腦出血護(hù)理查房個案分享腦出血?dú)夤芮虚_合并耐藥菌感染演示模板兩篇

腦出血病人的護(hù)理部門：XXXX科室講解人：XXXCAREFORPATIENTSWITHCEREBRALHEMORRHAGE病因及發(fā)病機(jī)制01Thecauseandpathogenesis臨床表現(xiàn)02Clinicalfeature治療要點(diǎn)03Treatmentofgist病人的監(jiān)測04Monitor護(hù)理診斷05Nursingdiagnosis護(hù)理措施06Nursingmanagement目錄CONTENTS病因及發(fā)病機(jī)制01Thecauseandpathogenesis概述腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。急性期腦出血病死率為30%～40%。腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。一.病因高血壓和腦動脈硬化是腦出血最常見、最主要的病因;其他如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。病因與發(fā)病機(jī)制二.發(fā)病機(jī)制腦動脈管壁的外膜和中層比較薄弱。長期高血壓導(dǎo)致動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，形成微小動脈瘤。出血部位：豆紋動脈最易出血。腦出血——顱內(nèi)壓增高——腦疝。臨床表現(xiàn)02Clinicalfeature多見于50歲以上有高血壓病史者常在情緒激動、用力時發(fā)病,多無前驅(qū)癥狀,50％頭痛并劇烈發(fā)展快，幾分鐘——幾小時達(dá)高峰部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀臨床表現(xiàn)一.基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅?lt;30ml或丘腦數(shù)毫升出血?dú)ず顺鲅_(dá)30-160ml或丘腦較大量出血輕型：雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視，失語系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致重型：高熱、昏迷、瞳孔改變；嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）；丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致。

臨床表現(xiàn)二.腦橋出血腦干出血最常見部位出血量大（血腫>5ml）,病人立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)三.小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）；重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）。四.腦室出血（最為嚴(yán)重）輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)五.腦葉出血頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）

頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。血常規(guī)：WBC增高。腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征像。輔助檢查治療要點(diǎn)03Treatmentofgist50歲以上高血壓患者

體力活動或情緒激動時突然發(fā)病

迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀

頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像診斷要點(diǎn)控制血壓隨著顱內(nèi)壓下降血壓也降低，血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿、卡托普利、倍他樂克等（其作用較緩和）。應(yīng)將血壓控制于較平時略高水平，急性期血壓驟然下降提示病情危重。根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。治療要點(diǎn)國內(nèi)研究表明，腦出血的相對危險度隨血壓增高而升高。如果將收縮壓<140毫米汞柱定為1，則收縮壓≥160毫米汞柱時，其相對危險度為16.9;收縮壓≥200毫米汞柱時上升至74.2。也就是說，隨著血壓升高的幅度，腦出血發(fā)生的可能性會明顯增大。二.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥。速尿：常與甘露醇合用增強(qiáng)脫顱壓效果。其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂注意：甘露醇的致腎衰作用治療要點(diǎn)三.止血藥物目前意見不一，但多數(shù)常規(guī)應(yīng)用6-氨基己酸、對羥基芐胺及止血環(huán)酸等止血藥。四.外科治療手術(shù)指證：①基底節(jié)區(qū)出血：出血量≥30ml，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

治療要點(diǎn)病人的監(jiān)測04Monitor意識監(jiān)測瞳孔監(jiān)測生命體征監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測病情監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測一.意識評估（GCS評分）腦出血病人的監(jiān)測睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無語言1刺痛強(qiáng)直2無反應(yīng)1二.瞳孔監(jiān)測通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴(kuò)大，對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對光射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對光反射消失。腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖。腦出血病人的監(jiān)測當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時，須確定何側(cè)為異常。小腦幕切跡壓迫動眼神經(jīng)時，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時縮小后才擴(kuò)大；頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Hornersyndrome）時，該側(cè)瞳孔縮小，但對光反應(yīng)正常。三.生命體征監(jiān)測（一）體溫體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂所致高熱又稱為中樞性高熱腦出血高熱的特點(diǎn)體溫39-40℃以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)，是病情危重的標(biāo)志之一。體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。腦出血病人的監(jiān)測（二）脈搏脈搏減慢結(jié)合瞳孔呼吸的變化提示腦疝脈搏細(xì)弱血壓下降提示中樞衰竭，是臨危的表現(xiàn)（三）呼吸功能的監(jiān)護(hù)呼吸率、呼吸幅度呼吸節(jié)律肺部聽診呼吸音肺部Ｘ線檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肺部異常情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SPO2）動脈血?dú)夥治瞿X出血病人的監(jiān)測（四）血壓監(jiān)測急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調(diào)控機(jī)制。降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個體對降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。腦出血病人的監(jiān)測四.神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測監(jiān)測病人是否有視力、視野障礙。監(jiān)測病人是否有咳嗽、吞咽功能障礙。監(jiān)測病人是否有失語、失讀、失寫癥。顱內(nèi)壓監(jiān)測，監(jiān)護(hù)儀傳感器接頭與病人顱腔相連，直接測量顱內(nèi)壓力，也可通過對病人骨窗張力的觀察間接了解顱內(nèi)壓力。顱內(nèi)壓正常時按壓骨窗如壓嘴唇，骨窗膨隆且按壓時如同壓鼻尖則提示顱內(nèi)壓增高。腦出血病人的監(jiān)測肌力監(jiān)測0級完全癱瘓1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級肢體能對抗阻力但力量較弱。5級正常肌力。五.病情監(jiān)測頭痛

腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。嘔吐

高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。出入水量與尿量

腦水腫、顱內(nèi)壓增高時常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。腹部情況

觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。腦出血病人的監(jiān)測護(hù)理診斷05Nursingdiagnosis

意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。

生活自理能力缺陷與意識障礙、偏癱有關(guān)。

有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。

潛在并發(fā)癥：腦疝、壓瘡、肺部感染等。護(hù)理診斷與問題護(hù)理措施06Nursingmanagement一.休息與體位

急性期臥床休息，頭抬高15°～30°，保持功能位。以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。二.用甘露醇護(hù)理

備無結(jié)晶甘露醇。選擇粗大靜脈注射，局部加溫。15－30min滴完，防藥外滲，觀察尿量，電解質(zhì)情況。三.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常及并發(fā)癥。護(hù)理措施四.防止再出血嚴(yán)密監(jiān)控血壓，避免血壓過高。避免搬動

病情危重者發(fā)病初24～48h內(nèi)避免搬動，12h內(nèi)不大幅度翻身。減少刺激

環(huán)境安靜。集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等。頭置冰袋或冰帽。護(hù)理措施五.康復(fù)護(hù)理肢體康復(fù)語言康復(fù)六.飲食發(fā)病后禁食24－48小時，此后酌情進(jìn)食或鼻飼。護(hù)理措施七.并發(fā)癥護(hù)理預(yù)防腦疝避免用力、屏氣及腰穿。對顱高壓者要立即脫顱壓，密切觀察病情。應(yīng)激性潰瘍護(hù)理同上消化道出血護(hù)理中樞性高熱護(hù)理

冬眠靈等藥物降溫；冰敷大血管、頭置冰袋或冰帽等物理降溫；吸氧。護(hù)理措施八.健康指導(dǎo)要注意保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動。堅(jiān)持規(guī)律服用降壓藥，維持血壓平穩(wěn)。護(hù)理措施謝謝講解人：XXXTHANKYOU!護(hù)理查房PPT腦出血匯報(bào)人/XXX時間/

20XX.XX.XXLOGO/CONTENT目錄病例簡介01疾病介紹與治療02護(hù)理診斷與措施03健康指導(dǎo)04病例簡介01Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,病人病史李大英，女，87歲，于2017-05-1309:55分因“右側(cè)肢體無力半天，呼之不應(yīng)3小時”收住我科?；拘畔⒒颊呷朐呵鞍胩煸谕庑菹r突然出現(xiàn)站立不穩(wěn)，行走困難，摔倒在地。病程中無肢體抽搐、口吐白沫，無意識障礙，無暈厥，惡心、嘔吐，無大小便失禁，未給予特殊治療。后患者出現(xiàn)煩躁不安，未見發(fā)熱，入院前3小時患者家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)?；颊咔闆r初步診斷：1.腦出血。2.高血壓入院查體T：36.0℃P：79次/分R：20次/分Bp：132/83mmHg既往史：患者有高血壓病史，一-直未正規(guī)治療。呈淺昏迷狀。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍。右側(cè)肢體肌力0級、肌張力降低，左上肢肌力及肌張力正常，痛溫覺正常。輔助檢查頭顱CT左側(cè)外囊及基底節(jié)區(qū)腦出血，周圍少許水腫。血液檢查鉀離子3.1mmol/L(13/5)，其他無明顯異常。5月13日護(hù)理方面：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)、保留導(dǎo)尿。低鹽低脂飲食，囑臥床休息。用藥方面：1.甘露醇。2.泮托拉唑。3.乙酰谷酰胺。4.氨甲環(huán)酸5.氯化鉀顆粒。5月16日奧美拉唑腸溶膠囊緩解胃酸過多引起的燒心和反酸癥狀5月20日停心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)，甘露醇125ml由Q8h改為Q12h。5月22日患者10天未解大便，遵醫(yī)囑予酚酞片口服。病情進(jìn)展與診療疾病介紹與治療02Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,什么是腦出血腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%~30%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動、費(fèi)勁用力時突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。01年發(fā)病率為(60~80)/10萬人。02急性期病死率為30%~40%。03是病死率最高的腦卒中類型。0480%為大腦半球出血。腦干和小腦出血約占20%。病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病病因高血壓合并細(xì)、小動脈硬化腦動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形腦動脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)病發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變:1.高血壓。2.腦血管病變。外加因素:用力和情緒改變在我國，腦出血呈現(xiàn)上升趨勢。腦出血的發(fā)病機(jī)制和病因往往和腦血管和高血壓有關(guān)。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有高血壓病史者。男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高。體力活動或情緒激動時發(fā)病。發(fā)病前多無癥狀。起病較急。癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰。有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。發(fā)病時血壓明顯升高。不同部位的出血表現(xiàn)出血量較少時，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。出血量大時，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。腦室出血(3%--5%)常由腦動靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉腦葉出血(5%--10%)腦出血是常見病。臨床上可通過頭顱CT、頭顱MRI、腦脊液、DSA及一些其他檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等來確診。出血的方位一般有以下六種：不同部位的出血表現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲(“三偏征”)殼核出血(50%--60%)“三偏征”,，通常感覺障礙重于運(yùn)動障礙。丘腦出血(20%)突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。腦干出血(10%)發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小腦出血(10%)腦出血與腦梗死的鑒別腦梗死腦出血發(fā)病年齡60歲以上多見50—65歲多見常見病因動脈粥樣硬化高血壓及動脈硬化TIA史多見少見發(fā)病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中或情緒激動時發(fā)病速度緩慢，數(shù)小時或1—2日癥狀達(dá)高峰快，數(shù)分鐘至數(shù)小時癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀無或輕多見（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）意識障礙無或較輕多見（較重、持續(xù)）腦膜刺激癥無可有（高顱壓）頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性治療要點(diǎn)01密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。臥床休息02目的:控制腦水腫。使用藥物:20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白。脫水降顱壓治療要點(diǎn)03腦出血后血壓升高，是機(jī)體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)。當(dāng)顱內(nèi)壓下降時，血壓也隨之下降。當(dāng)血壓>200/110mmHg時，可給予硫酸鎂等。調(diào)控血壓04僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對高血壓性腦出血無效(6-氨基己酸、對羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等)。止血和凝血治療治療要點(diǎn)05可以采用外科治療。比如說，開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。也能取得不錯的效果。外科治療06康復(fù)治療在腦出血中占比很重。如果患者進(jìn)行正確的康復(fù)治療，那么也會取得不錯的治愈后效果。所以患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療?？祻?fù)治療護(hù)理診斷與措施03Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,護(hù)理評估患者病因病因和危險因素起病情況和臨床表現(xiàn)心理-社會狀況身體評估BP、R、P、T、意識、瞳孔、言語、吞咽、運(yùn)動、排便、排尿、有無腦膜刺激征及頸部抵抗、營養(yǎng)狀況。實(shí)驗(yàn)室檢查頭顱CT頭顱MRI和DSA腦脊液血液檢查:有無白細(xì)胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。常見護(hù)理診斷問題01.有受傷的危險02.潛在并發(fā)癥:腦疝。03.潛在并發(fā)癥:上消化道出血。常用護(hù)理診斷腦出血在護(hù)理過程中，要密切觀察患者的狀況。同時，一般在護(hù)理過程中會出現(xiàn)以下問題，比如說有受傷的危險、有一些潛在并發(fā)癥等等。讓我們一起來看一下：護(hù)理措施之有受傷的危險01.休息與安全絕對臥床休息2~4周，抬高床頭150~300，減輕腦水腫。。環(huán)境安靜，減少刺激.躁動病人加保護(hù)性窗欄，必要時約束。將病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物,防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。護(hù)理措施之有受傷的危險營養(yǎng)支持。加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理和大小便的護(hù)理。將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體