基層醫(yī)生骨關節(jié)

（優(yōu)選）基層醫(yī)生骨關節(jié)本文檔共60頁；當前第1頁；編輯于星期六\2點35分概述腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。它是腰椎間盤發(fā)生退行性變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫神經根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛，并且伴有坐骨神經放射性疼痛等癥狀為特征的一種病變。其內在根本原因是椎間生物力的不平衡（動態(tài)平衡失調）腰椎間盤突出癥是臨床上最常見的腰腿痛疾患之一，好發(fā)于20～30歲的青壯年，男多于女，其發(fā)病部位以腰4～5之間為最多，腰5骶1之間次之，腰3～4較少見概念發(fā)病特點本文檔共60頁；當前第2頁；編輯于星期六\2點35分12診斷標準中醫(yī)診斷標準《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY／T001.1-94）有腰部外傷史、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史常發(fā)于青壯年腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重3脊柱側彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限4本文檔共60頁；當前第3頁；編輯于星期六\2點35分56下肢受累神經支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力減弱X線攝片檢查：脊柱側彎、腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相應邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度診斷標準中醫(yī)診斷標準《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY／T001.1-94）本文檔共60頁；當前第4頁；編輯于星期六\2點35分血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀寒濕證：腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)診斷標準中醫(yī)證候分類標準《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY／T001.1-94）本文檔共60頁；當前第5頁；編輯于星期六\2點35分12診斷標準西醫(yī)診斷標準胡有谷主編，《腰椎間盤突出癥》，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第3版腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)為下肢痛重于腰痛按神經分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變四種神經障礙體征中的兩種征象神經根張力試驗：無論直腿抬高試驗或股神經牽拉試驗均為陽性3影像學檢查發(fā)現(xiàn)：包括X線、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致4本文檔共60頁；當前第6頁；編輯于星期六\2點35分肌肉癱瘓患肢麻木下腹部或大腿前側痛患肢發(fā)涼尾部痛小腿水腫間歇性跛行西醫(yī)癥狀描述十二大癥狀腰背痛坐骨神經痛馬尾綜合征脊椎圓錐綜合征周圍圓錐綜合征胡有谷主編，《腰椎間盤突出癥》，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第3版本文檔共60頁；當前第7頁；編輯于星期六\2點35分應常規(guī)拍攝X線正、側位片。有時正位片可顯示腰椎側凸，側位片可見腰椎生理前凸減弱消失，病變的椎間隙可能變窄，相鄰椎體邊緣有骨贅增生。x線檢查對腰椎間盤突出癥的診斷只作參考，其重要性在于排除腰椎其它病變，如結核、腫瘤、骨折、腰骶先天畸形等通過測定不同節(jié)段神經根所支配肌肉的肌電圖，根據異常肌電位分布的范圍，判定受損的神經根。再由神經根和椎間孔的關系推斷神經受壓的部位。故對腰椎間盤突出的診斷具有一定的意義X線攝片檢查肌電圖檢查特殊檢查本文檔共60頁；當前第8頁；編輯于星期六\2點35分X線攝片檢查本文檔共60頁；當前第9頁；編輯于星期六\2點35分X線攝片檢查本文檔共60頁；當前第10頁；編輯于星期六\2點35分X線攝片檢查本文檔共60頁；當前第11頁；編輯于星期六\2點35分X線攝片檢查本文檔共60頁；當前第12頁；編輯于星期六\2點35分X線攝片檢查本文檔共60頁；當前第13頁；編輯于星期六\2點35分X線攝片檢查本文檔共60頁；當前第14頁；編輯于星期六\2點35分X線攝片檢查本文檔共60頁；當前第15頁；編輯于星期六\2點35分X線攝片檢查本文檔共60頁；當前第16頁；編輯于星期六\2點35分可顯示腰椎間盤突出的部位、大小、方向等，以及神經根、硬膜囊受壓移位的形象。同時還可以顯示椎板及黃韌帶增厚、小關節(jié)增生退變、椎管及側隱窩狹窄等情況。對本病的診斷有較大的價值是一種無損傷性可以取得三維影像的檢查方法。它能較CT更清晰，全面地觀察到突出的髓核與脊髓、馬尾神經、脊神經根之間的關系CT檢查MRI檢查特殊檢查本文檔共60頁；當前第17頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第18頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第19頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第20頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第21頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第22頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第23頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第24頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第25頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第26頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第27頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第28頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第29頁；編輯于星期六\2點35分CT、MRI檢查本文檔共60頁；當前第30頁；編輯于星期六\2點35分腰椎結核少數(shù)病人亦有腰痛和坐骨神經痛，易與腰椎間盤突出癥相混淆。但腰椎結核有結核病史，低熱、盜汗、消瘦、乏力、紅細胞沉降率增快，往往患部附近有寒性膿腫或瘺管。X線片可見椎間隙變窄，椎體有破壞鑒別診斷急性腰扭傷有明顯的外傷史，病史短。局部壓痛明顯，痛點普魯卡因封閉后，常使疼痛減輕或消失。一般無放射性坐骨神經痛癥狀亦有腰腿痛，并有典型的間歇性跛行，但臥床休息后一般癥狀可明顯減輕或完全消失，后伸時加重。如為原發(fā)型者X線檢查可以幫助鑒別。屬繼發(fā)型者，病因復雜。腰椎間盤突出也是造成椎管狹窄的一種常見因素，鑒別時除根據癥狀體征外，必要時還應做椎管X線造影、CT或MRI檢查腰椎管狹窄癥本文檔共60頁；當前第31頁；編輯于星期六\2點35分本病腰部無癥狀和體征，主要是由于梨狀肌損傷致該肌的痙攣、充血、水腫，壓迫坐骨神經，或由坐骨神經在解剖學上的變異而引起的，疼痛一般由臀部開始，梨狀肌表面投影范圍有壓痛，做梨狀肌緊張試驗時常有明顯陽性體征梨狀肌損傷綜合征腰椎骨質增生又叫做腰椎骨關節(jié)病、肥大性脊椎炎，是椎體邊緣及關節(jié)軟骨的退行性變?；颊吣挲g多在50歲以后，慢性逐漸加劇，腰腿痠痛、勞累或陰雨天加重，晨起腰板硬，活動后稍減輕，腰部活動受限，有時伴有坐骨神經痛，腰部壓痛點不集中，直腿抬高試驗陰性、腱反射無變化。X線片顯示椎間隙變窄，且椎體前、后緣有增生鑒別診斷本文檔共60頁；當前第32頁；編輯于星期六\2點35分康復評定疼痛視覺模擬量表（VAS卡）生存狀態(tài)量表（JOA下腰痛評價表）主要方法本文檔共60頁；當前第33頁；編輯于星期六\2點35分疼痛視覺模擬量表（VAS卡）視覺模擬評分法(VisualAnalogueScale/Score，簡稱VAS)：該法比較靈敏，有可比性。具體做法是：在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為2.57±1.04；中度疼痛平均值為5.18±1.41；重度疼痛平均值為8.41±1.35VAS視覺類比疼痛評分法0.無痛

5.中度痛

10.極痛難忍本文檔共60頁；當前第34頁；編輯于星期六\2點35分JOA下腰痛評價表本文檔共60頁；當前第35頁；編輯于星期六\2點35分評價標準治療改善率＝[（治療后評分－治療前評分）÷（滿分29－治療前評分)]×100％

優(yōu)，>=75%良，50－74％中，25－49％差，0－24％JOA下腰痛評價表滿分29分差，<10分中度，10－15分良好，16－24分優(yōu)，25－29分本文檔共60頁；當前第36頁；編輯于星期六\2點35分中醫(yī)治療方案急性期

緩解期恢復期根據腰椎間盤突出癥的發(fā)病特點、進展過程及病情輕重分型本文檔共60頁；當前第37頁；編輯于星期六\2點35分急性期為急性炎癥期，以身體功能與結構水平的障礙為主，臨床以疼痛及活動困難構成的被動體位為主要表現(xiàn)此期患者多表現(xiàn)為疼痛劇烈，刻無安寧，腰背肌肉高度痙攣，脊柱顯著側凸、后凸畸形；棘旁顯著壓痛并向下肢放射，局部扣擊痛；被迫臥床，坐起或站立、行走則痛劇。此期一般3天中醫(yī)認為此期以外邪侵襲和損傷筋絡的實證為主，證型大致為風寒濕熱邪痹阻、筋脈損傷氣滯血瘀型治療以被動性治療為主。康復教育要先期介入并貫徹始終，被動或主動的康復訓練要盡早適時介入急性期中醫(yī)治療方案本文檔共60頁；當前第38頁；編輯于星期六\2點35分康復教育主要是向患者解釋該病的病因病機，預后轉歸，解除患者的恐懼、煩躁心理。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，并鼓勵和幫助患者在癥狀緩解后盡早離開床面盡可能完全臥床，以臥硬板床為主，臥床6小時后原則上可以下床解手、洗漱、吃飯等。只是時間不可過長，一般不超過半小時等急性期中醫(yī)治療方案臥床休息本文檔共60頁；當前第39頁；編輯于星期六\2點35分點穴止痛取相應病變椎旁的華佗夾脊穴、腰背下肢部膀胱經穴，點穴解痙止痛取腰椎間盤突出節(jié)段及上、下一節(jié)段兩側華佗夾脊穴為主，配合腰部及患肢部循經取穴。針刺得氣后接電針儀，頻率4Hz，選用連續(xù)波(以患者耐受為宜)急性期中醫(yī)治療方案針灸用紅外線、半導體激光等理療儀理療理療本文檔共60頁；當前第40頁；編輯于星期六\2點35分神經阻滯2%的利多卡因5-10ml加適量得寶松進行局部神經阻滯可靜滴復方丹參注射液或脈絡寧注射液、甘露醇、糖皮質激素等；建議量0.9%生理鹽水250ml復方丹參注射液20ml靜脈點滴1次/日或0.9%生理鹽水250ml脈絡寧注射液20ml靜脈點滴，1次/日，三至五天為一療程急性期中醫(yī)治療方案靜脈點滴口服藥物可口服腰痛寧膠囊等；痛重者可配合口服樂松片等本文檔共60頁；當前第41頁；編輯于星期六\2點35分舒筋洗藥或者祛風散寒洗藥等中藥熱敷，然后進行穴位貼敷急性期中醫(yī)治療方案中藥熱敷及穴位貼敷操作過程嚴格無菌操作，進行腰背下肢部中醫(yī)針法松解套管針松解本文檔共60頁；當前第42頁；編輯于星期六\2點35分操作過程嚴格無菌操作。嚴格按照漢章針刀四步進針法：定位、定向、加壓、刺入。分天、人、地三層次，每層充分觸激，直達病所。淺層（天）觸激淺筋膜，疏通絡脈；中層（人）觸激肌肉，疏通腠理、解痙；深層（地）觸激神經根，病灶減壓，通經祛瘀，松解粘連針刀夾脊穴松解急性期中醫(yī)治療方案72小時后，評價療效，降低3分以上為顯效有效者進入緩解期治療，無效者調整計劃，再次治療療效評價本文檔共60頁；當前第43頁；編輯于星期六\2點35分以活動水平障礙為主，本期患者隨疼痛的消減，在治療及日常生活勞動中，椎間盤周圍的炎癥、粘連逐漸消除而使疼痛緩解、活動增強臨床上雖然疼痛及活動困難依然存在，但主要的功能障礙以日常生活活動能力障礙為更突出的表現(xiàn)。此期患者下肢放射痛逐步減輕，脊柱保護性畸形明顯改善，直腿抬高幅度明顯提高，棘旁壓痛存在，但不向下肢放射，扣擊痛陰性；可短暫坐起和進行短距離行走。此期約為發(fā)病后3-15天中醫(yī)認為此期證型以風寒濕熱邪致經脈瘀阻、筋脈攣縮為主。治療以推拿手法為主，以中藥內服外用為輔緩解期中醫(yī)治療方案本文檔共60頁；當前第44頁；編輯于星期六\2點35分手法治療手法治療的目的是使突出的椎間盤組織得以還納，松解神經根的粘連，消瘀退腫，緩解腰臀腿肌肉痙攣常用手法：揉摩法、按壓法、滾法、牽引按壓法、俯臥扳腿法、推腰拉腿法、斜扳法、滾搖伸腿法等中醫(yī)手法治療腰椎間盤突出癥療效滿意，方法安全，簡便易行舒筋洗藥或者祛風散寒洗藥等中藥熏蒸，然后進行穴位貼敷緩解期中醫(yī)治療方案中藥熏蒸及穴位貼敷本文檔共60頁；當前第45頁；編輯于星期六\2點35分針灸取腰椎間盤突出節(jié)段及上、下一節(jié)段兩側華佗夾脊穴為主，配合腰部及患肢部循經取穴辯證取穴：血行瘀阻加血海、膈俞、合谷；風寒夾濕加命門、足三里、三陰交、腰陽關并加灸；濕熱配豐隆；肝腎虧虛型加肝俞、命門、太溪針刺得氣后接電針儀治療緩解期中醫(yī)治療方案牽引治療可床頭慢牽，慢牽重量為體重的1/5左右，時間15-30分鐘，1次/日，5-7天一療程，或按醫(yī)囑，因人制宜本文檔共60頁；當前第46頁；編輯于星期六\2點35分用紅外線、半導體激光等理療儀理療理療內服中藥風寒證濕熱證血瘀證緩解期中醫(yī)治療方案本文檔共60頁；當前第47頁；編輯于星期六\2點35分濕熱證腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或陰雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治宜清熱化濕，方用加味二妙散為主方內服中藥風寒證腰腿冷痛、漸漸加重，轉側不利，靜臥痛不減，畏風惡寒、肢體發(fā)涼，陰雨天疼痛加重。舌質淡、苔白或膩，脈沉緊或濡緩。治宜祛風活絡，方用獨活寄生湯加減。若寒濕阻滯，腰腿冷痛重著者，治宜祛寒除濕，溫經通絡，方用甘姜苓術湯加牛膝、杜仲、桑寄生之類腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。治宜活血化瘀，方用身痛逐瘀湯加減血瘀證本文檔共60頁；當前第48頁；編輯于星期六\2點35分癥狀基本消失后，可戴腰圍保護下起床活動腰圍固定緩解期中醫(yī)治療方案本文檔共60頁；當前第49頁；編輯于星期六\2點35分以參與水平障礙為主，臨床上雖然隨著治療深入，癥狀逐漸減輕消失，日常生活活動能力顯著改善，但難以參加正常的工作學習及社會活動此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范圍痠脹、麻木、不適，勞累后上述癥狀加重中醫(yī)認為此期為氣血不足、筋脈失養(yǎng)為主。此期約為發(fā)病兩周以后。治療逐漸過度到以主動功能訓練為主，輔以被動性治療形成相對穩(wěn)定的康復方案和康復計劃。若某些康復鍛煉計劃適合該病人的社會角色，囑病人可把該行為帶入生活，形成習慣恢復期中醫(yī)治療方案本文檔共60頁；當前第50頁；編輯于星期六\2點35分危機教育居安思危，告誡病人腰椎間盤突出癥易復發(fā)，但復發(fā)是有其常規(guī)的規(guī)律和條件，避風寒、適勞逸、暢情志，科學、持久、靜心鍛煉。切忌盲目追求鍛煉結果，盲目增加運動量形成新的良好的生活規(guī)律改變既往影響病情康復的生活和工作習慣。杜絕自作主張，盲目增加鍛煉項目，防止復發(fā)恢復期教育恢復期中醫(yī)治療方案本文檔共60頁；當前第51頁；編輯于星期六\2點35分腰背臀腿部肌肉鍛煉保證質量，起、放均要求主動，避免起時主動，放時“自由落體”。數(shù)量要循序漸進、因人而宜常用方法：空蹬自行車、橋式”五點或三點靜力支撐法、飛燕點水法等。生活中可適當進行太極拳、太極劍、五禽戲中緩慢有序的動作，持之以恒，形成生活習慣每周一次或每兩周一次恢復期中醫(yī)治療方案推拿治療本文檔共60頁；當前第52頁；編輯于星期六\2點35分中藥腿浴或中藥熏蒸腎虛證：腰痠痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕，偏陽虛者面色蒼白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細；治宜溫補腎陽，方用腎氣湯，或右歸丸合青娥丸偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)；治宜滋補腎陰，方用六味地黃丸，或左歸飲為主，有火則用大補陰丸恢復期中醫(yī)治療方案內服中藥本文檔共60頁；當前第53頁；編輯于星期六\2點35分腰痛寧膠囊藥物組成：馬錢子粉、土鱉蟲、麻黃、乳香、沒藥、川牛膝、全蝎、僵蠶、蒼術、甘草功能主治：消腫止痛，疏散寒邪，溫經通絡。用于腰椎間盤突出癥、腰椎增生癥、坐骨神經痛、腰肌勞損、腰肌纖維炎、慢性風濕性關節(jié)炎用法用量：腰痛寧膠囊常用劑量為每日一次，每次4—6粒，晚間配以黃酒送服。一般4盒為一個療程，服用3個療程，輕者可治愈，重癥患者也會有明顯好轉，每個療程之間停藥3—5天內服中成藥恢復期中醫(yī)治療方案本文檔共60頁；當前第54頁；編輯于星期六\2點35分已確診為腰椎間盤突出癥的患者，癥狀嚴重影響工作和生活，經嚴格的非手術治療無效，或有馬尾神經受壓者，可考慮行髓核摘除術手術治療的對象是破裂型或游離型突出的病例，以及伴有椎管或側隱窩狹窄的病例。手術治療有可能發(fā)生椎間隙感染、血管、脊髓或神經根損傷、以及術后粘連癥狀復發(fā)等并發(fā)癥，故應嚴格掌握手術指征及提高手術操作技術手術治療本文檔共60頁；當前第55頁；編輯于星期六\2點35分調護起居調攝避風寒，適勞逸，加強功能鍛煉并使主要的功能鍛煉轉變?yōu)樯盍晳T飲食調攝飲食均衡，保持大便通暢，適當增加鈣質食品情志調攝暢情志，科學、持久、靜心鍛煉，忌急功近利本文檔共60頁；當前第56頁；編輯于星期六\2點35分預防注意保持脊柱生理彎度，在日常生活工作中要養(yǎng)成良好的姿勢習慣，避免和糾正不良姿勢，減少腰部勞損避免久坐和久站：久坐和久站后要注意