圍手術期的抗栓治療詳解演示文稿

圍手術期的抗栓治療詳解演示文稿本文檔共34頁；當前第1頁；編輯于星期日\11點57分優(yōu)選圍手術期的抗栓治療本文檔共34頁；當前第2頁；編輯于星期日\11點57分PCI后的血小板激活

早期和長期缺血事件的危險

24小時內(nèi)發(fā)病率:0.6%1急性血栓形成

亞急性血栓形成

4周內(nèi)發(fā)病率:0.5%-5.7%1死亡或心梗

1年發(fā)病率:15.8%21.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-5032.

SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.Abstract1993支架植入的并發(fā)癥動脈粥樣血栓形成性疾病的并發(fā)癥本文檔共34頁；當前第3頁；編輯于星期日\11點57分支架植入血栓形成機制支架植入術可引起血管內(nèi)膜損傷，促進血小板激活和聚集，導致圍術期支架內(nèi)血栓形成。HoffmannRetal.Circulation.1996;94:1247-1254本文檔共34頁；當前第4頁；編輯于星期日\11點57分致血栓原性材料設計表面覆蓋層輔助治療藥物（藥物，放射）相關因素形態(tài)測定異常（支架膨脹，不均勻？）形態(tài)學異常（支架分解，不完全性融合，血栓，組織推出）血管機械性損傷抗血栓治療生物適應性多支架冠脈血流患者/斑塊因素靶血管管徑大小，病變長度ACS，不穩(wěn)定心絞痛斑塊特征局部血小板聚集活性左室射血分數(shù)工藝改進患者/病變血管的選擇藥物治療優(yōu)化操作技術栓子保護支架血栓的多種危險因素Circulation.2003;108:2-5本文檔共34頁；當前第5頁；編輯于星期日\11點57分本文檔共34頁；當前第6頁；編輯于星期日\11點57分血小板聚集成血栓

血小板內(nèi)皮細胞血小板粘附到內(nèi)皮下組織血小板血栓形成血流中的正常血小板血小板粘附到損傷內(nèi)皮并被激活血小板粘附和聚集過程內(nèi)皮下組織FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ,

ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:Martinunitz;2000:pp.15–35.本文檔共34頁；當前第7頁；編輯于星期日\11點57分術中抗凝治療抗血小板藥物ASA－所有耐受的患者（術前即開始應用）氯吡格雷－所有支架植入的患者及許多其他患者GPIIb/IIIa拮抗劑60%-65%（來自研究機構的差異）阿昔單抗埃替巴肽替羅非班去年為55%PCI圍手術期的藥物治療本文檔共34頁；當前第8頁；編輯于星期日\11點57分一、口服抗血小板治療目前常用的口服抗血小板藥物有：阿司匹林噻氯匹定（抵克力得）氯吡格雷西洛他唑本文檔共34頁；當前第9頁；編輯于星期日\11點57分阿司匹林（ASA）是世界上應用最多的抗血小板藥物主要作用于血小板環(huán)氧化酶，抑制作用不可逆轉(zhuǎn)。阿司匹林可以減少PCI后缺血并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)長期口服阿司匹林的患者，在實施PCI之前應當口服100~300mg沒有長期口服阿司匹林的患者，應當在實施PCI之前至少2小時，最好24小時口服阿司匹林300mg本文檔共34頁；當前第10頁；編輯于星期日\11點57分阿司匹林（ASA）PCI術后沒有阿司匹林抵抗、過敏或增加出血危險性的患者，應當給予300mg/日置入金屬裸支架者，阿司匹林300mg/日1~3個月，隨后，100mg/日，長期維持置入藥物洗脫支架者，阿司匹林300mg/日3個月，之后，100mg/日，長期維持有阿司匹林禁忌癥的患者，可用氯吡格雷替代本文檔共34頁；當前第11頁；編輯于星期日\11點57分二、噻氯匹定（抵克力得）二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑術前48-72小時服用250mg，bid。術后2周改為250mg，qd，裸支架維持4周；藥物支架維持？噻氯匹定副作用明顯多于氯吡格雷，可誘發(fā)嚴重的白細胞減少，發(fā)生率約1%；血小板減少性紫癜極少見，發(fā)生率0.03%，但常可致命。故目前優(yōu)先應用氯吡格雷。如果應用噻氯匹定，需定期復查血常規(guī)。本文檔共34頁；當前第12頁；編輯于星期日\11點57分三、氯吡格雷二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，為抵克力得替代產(chǎn)品。實行PCI術前最好1天，至少6小時，應當給予氯吡格雷負荷量300mg。金屬裸支架術后氯吡格雷75mgqd，1~3個月。藥物洗脫支架置入后最少3-6個月，在沒有高危出血危險的患者，最好12個月。本文檔共34頁；當前第13頁；編輯于星期日\11點57分PCI前給予Clopidogrel300mg預先治療，可有效降低圍手術期終點事件的發(fā)生率。最近研究提示，對于PCI術后抗血栓治療，Clopidogrel600mg也是安全、有效的[1]。尤其是需行緊急PCI手術（應用Clopidogrel時間<PCI前6h）的高?；颊?，建議將Clopidogrel負荷劑量加倍至600mg[2]。1.CatheterCardiovascInterv2002;55(4):436-412.PopmaJJ.Chest2004;126(3s):576s-599s負荷劑量用600mg或300mg？本文檔共34頁；當前第14頁；編輯于星期日\11點57分通過選擇性抑制ADP與其受體結合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進程

氯吡格雷阻斷血小板ADP受體

ADPADP纖維蛋白原結合位點氯吡格雷氯吡格雷10纖維蛋白原結合減少纖維蛋白原血小板本文檔共34頁；當前第15頁；編輯于星期日\11點57分本文檔共34頁；當前第16頁；編輯于星期日\11點57分本文檔共34頁；當前第17頁；編輯于星期日\11點57分本文檔共34頁；當前第18頁；編輯于星期日\11點57分*ASA=150–325mg(ifnoASAwithinprior24hours)asloadingdose.Patientsreceivedhepariniftheyreceivedafibrinspecificthrombolytic?AllpatientsreceivedASA75–162mg/dayplusotherstandardcare給予研究藥物直至行動脈造影(28天)或出院(至多8天)n=1752n=1739溶栓,肝素和ASA*氯吡格雷300mg負荷劑量/75mg每日一片?安慰劑?隨機雙盲、隨機、安慰劑對照、國際多中心研究18-75歲計劃行溶栓治療的疑似急性心?；颊吲R床隨訪直至第30天主要終點:血管造影發(fā)現(xiàn)動脈閉塞(TIMI血流分級[TFG]0/1級),或動脈造影前發(fā)生死亡/心梗次要終點：動脈造影(TFG0/1)；30天時的臨床事件(心血管死亡、再發(fā)心?；?qū)е滦栊醒\重建的缺血復發(fā))主要安全性終點：TIMI嚴重出血，次要安全性終點:TIMI輕微出血，顱內(nèi)出血SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;3523,491例發(fā)病≤12小時的STEMI患者STEMIClinicalTrial－CLARITY本文檔共34頁；當前第19頁；編輯于星期日\11點57分CLAERITY－氯吡格雷降低30天臨床事件達20%*OddsRatioReduction(ORR)：在心血管死亡，再?；?qū)е戮o急血運重建的缺血復發(fā)方面的比數(shù)比

時間（天）臨床終點發(fā)生率(%)051015051015202530安慰劑氯吡格雷20%*p=0.03SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352本文檔共34頁；當前第20頁；編輯于星期日\11點57分CLARITY主要終點:氯吡格雷改善冠脈再灌注15.021.70510152025安慰劑氯吡格雷P=0.00000036OR0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更佳安慰劑更佳n=1,752n=1,73936%OR降低動脈閉塞或死亡或心梗%SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352本文檔共34頁；當前第21頁；編輯于星期日\11點57分NS7.99.1 TIMI嚴重出血CLARITY－令人振奮的安全性結果

即使在手術(CABG)患者中氯吡格雷75mg并不增加出血的風險NS7.27.5 行CABG者 行CABG5天內(nèi)給予研究藥物0.91.70.70.51.1安慰劑(%)NSNSNSNSNSP值1.91.60.51.01.3氯吡格雷(%) TIMI輕微出血(Hgb3-5g/dL) 顱內(nèi)出血30期間出血 TIMI輕微出血 TIMI嚴重出血(Hgb>5g/dLorICH)動脈造影期間結果SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352本文檔共34頁；當前第22頁；編輯于星期日\11點57分PCI-CURE–研究設計*Open-labeltherapycouldincludeADP-receptorantagonistincombinationwithASA? StandardtherapyalwaysincludedASA,andcouldalsoincludeheparin,LMWH,GPIIb/IIIainhibitorspost-randomization,beta-blockers,ACEinhibitors,lipid-loweringagents,and/orothertherapiesorinterventions(e.g.PTCA,CABG)atphysician’sdiscretion

LMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;

PTCA,percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraft

TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001PCI12月12月波立維75mgod

+標準治療?(n=1313)安慰劑1粒od

+標準治療?(n=1345)PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入手術30天

30天開放治療*2–4周本文檔共34頁；當前第23頁；編輯于星期日\11點57分在隨機化CURE試驗接受PCI術的患者亞組（n＝2658）中，30天累積終點事件發(fā)生率氯吡格雷組明顯降低(4.5%vs.6.4%,P=0.03)，RRR＝30%約25%患者被允許應用GPIIb/IIIa阻滯劑PCI-CURE：30天結果死亡/心梗/緊急靶血管重建聯(lián)合終點Mentaetal.Lancet2001;358:527-33本文檔共34頁；當前第24頁；編輯于星期日\11點57分PCI-CURE–結論在CURE研究中接受PCI治療的2658例患者中，對心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點而言:從隨機分組至隨訪結束，波立維治療能夠使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點相對危險度降低31％(p=0.002)從PCI至隨訪結束，長期使用?波立維能夠使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點相對危險度降低25％(p=0.047)?至12個月TheCUREInvestigators.LancetAugust2001對需要行PCI的急性冠脈綜合征患者，在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上應用波立維，能夠獲得早期的有益作用以及持續(xù)的長期益處本文檔共34頁；當前第25頁；編輯于星期日\11點57分PCI-CURE–臨床意義PCI-CURE試驗證實了以下處理的益處:在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上早期（PCI之前）開始應用波立維對已行PCI的不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波性心肌梗死患者，在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上長期?

給予波立維證實在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上加用波立維的總體安全性和耐受性CURE和PCI-CURE的結果均提示，不論處理策略和治療計劃的差異，對所有適合的不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波性心肌梗死患者，均應盡早開始波立維治療TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001TheCUREInvestigators.LancetAugust2001?至12個月本文檔共34頁；當前第26頁；編輯于星期日\11點57分CREDO目的在接受標準治療（包括阿斯匹林）的患者中，評價波立維?75mg與安慰劑長期（1年）治療的長期療效在接受PCI的患者中，評價預先給予300mg負荷劑量治療對28天時死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或緊急靶血管血運重建聯(lián)合終點的影響評價波立維?的安全性，尤其是大出血事件的發(fā)生及被迫停用研究藥物的頻率UTVR=UrgentTargetVesselRevascularization

SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420本文檔共34頁；當前第27頁；編輯于星期日\11點57分1年CREDO

波立維?在PCI患者中的療效和安全性A組B組n=2116患者PCI28天安慰劑負荷劑量

+ASA325mg安慰劑+ASA81–325mg波立維?75mg+ASA81–325mgPCI前3–24小時波立維?負荷劑量

300mg

+ASA325mg波立維?75mg

+ASA325mg波立維?75mg

+ASA325mg本文檔共34頁；當前第28頁；編輯于星期日\11點57分CREDO-1年結果1年的長期結果顯示心梗，中風和死亡的聯(lián)合終點相對危險減少了27％(p=0.02)這種益處在所有的病人亞組均一致CREDO研究的患者接受了全美最好的標準治療：幾乎半數(shù)患者接受了GPIIb/IIIa抑制劑治療，波立維?在GPIIb/IIIa的基礎上顯示出進一步的益處從用藥到行PCI的時間很短:3~24小時(遵循方案);平均=9.8小時SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420本文檔共34頁；當前第29頁；編輯于星期日\11點57分CREDO主要結果CREDO支持在PCI人群中長期（1年）使用波立維?CREDO顯示:波立維?的長期治療（1年）可以顯著地減少PCI病人的死亡，心梗和中風(RRR27%,p=0.02)在PCI前（>6小時）波立維?的負荷劑量可以顯著地減少28天時的死亡，心梗和靶血管血運重建發(fā)生率(RRR39%,p=0.051)。CREDO的益處:對所有的亞組病人是一致的與患者原來接受的治療無關(接受GPIIb/IIIa拮抗劑治療的患者在28天時顯示出更多的益處)在1年時大出血事件無統(tǒng)計學意義的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似本文檔共34頁；當前第30頁；編輯于星期日\1