醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范

醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范概述病歷書寫的基本原則和要求病歷書寫注意事項病歷書寫常見問題規(guī)范病歷書寫的對策與建議2020/11/32一、概述2020/11/33

門診病歷是患者在各級各類醫(yī)療機構(gòu)門診診治、檢查或進(jìn)行健康（醫(yī)療）咨詢過程的醫(yī)學(xué)記錄。為了保持患者診治疾病的連續(xù)性，降低患者就診費用，加強門急診病案的質(zhì)量管理，經(jīng)省衛(wèi)生廳同意，自2009年7月1日起，合肥地區(qū)各醫(yī)院將統(tǒng)一使用《合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷》2020/11/34

何為病歷？

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。2020/11/35病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；

4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。2020/11/36病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）2020/11/37二、門（急）診病歷書寫的基本原則和要求2020/11/38門（急）診病歷記錄分類：

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。2020/11/39急診病歷書寫時間急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。2020/11/310搶救記錄

是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2020/11/311格式與書寫要求2020/11/312㈠封面內(nèi)容及書寫要求封面內(nèi)容：左上角應(yīng)為醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)志，如北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊；患者一般自然項目（包括：姓名、性別、出生年月、單位或住址、藥物過敏）；在本市任何醫(yī)療機構(gòu)首診、復(fù)診或領(lǐng)取檢查結(jié)果時均請出示本手冊等。見圖：2020/11/3132020/11/314合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)封一門急診病歷手冊O(shè)utpatientandEmergencyMedicalRecordforHospitalsandClinicsinHefei姓名

性別

出生年月

（Name）(Gender)(DateofBirth)民族

職業(yè)

婚姻狀況

(Nationality)(Profession)(Thestateofmatrimony)單位或住址

（WorkUnit/HomeAddress）藥物過敏

（Allergies）在本市醫(yī)療機構(gòu)首診、復(fù)診或領(lǐng)取檢查結(jié)果時均請出示本手冊Pleasebringthismedicalrecordwithyouineveryhospitalorclinicvisit.2020/11/315㈡封頁內(nèi)容醫(yī)學(xué)知識或公益性宣傳見圖：2020/11/3162020/11/317㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求內(nèi)容：用橫虛線將頁面分為20行，包括：醫(yī)療機構(gòu)名稱，科室名稱，就診日期：年、月、日、時、分。

見圖：2020/11/3182020/11/319㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、特殊情況須記錄個人史及家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處置意見和醫(yī)師簽名。2020/11/320㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

1、主訴：患者本次就診的主要癥狀（體征）及其持續(xù)時間

需要單獨一行，簡明扼要2020/11/321㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

2、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、特殊情況須記錄個人史、月經(jīng)史及家族史;

需要單獨一段，內(nèi)容詳細(xì)具體2020/11/322㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

3、體格檢查：根據(jù)病人的病情需要測體溫（T）、脈搏（P）、血壓（Bp）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及?？魄闆r。重點書寫與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。

2020/11/323㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求4、初步診斷：明確診斷的要寫明疾病的全稱，診斷須用中文書寫，英文診斷要有中文對照，如診斷為“××XX待查”，須在“××待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。2020/11/324㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

5、處置：記錄檢查項目及治療措施。藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量。有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄。開據(jù)診斷證明及休假證明時應(yīng)記錄在案。

2020/11/325㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求6、醫(yī)師簽全名且清晰可辨。必須有上級醫(yī)師簽名時，應(yīng)在醫(yī)師簽名左上方“/”上簽有上級醫(yī)師簽名。2020/11/326㈣化驗檢查報告單內(nèi)容及粘貼要求見圖：化驗檢查報告單應(yīng)在化驗檢查粘貼頁內(nèi)粘貼；粘貼單表頭內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡；各種輔助檢查報告單應(yīng)疊瓦式粘貼，每張報告單頁眉間隔0.5㎝；在檢驗報告單的最上方標(biāo)出化驗檢查日期和項目。如為陽性結(jié)果須在項目前標(biāo)注紅色“Δ”；檢驗報告單的粘貼必須整齊，不能超出粘貼紙的邊緣。2020/11/3272020/11/328㈤復(fù)診病歷病史：主要記錄上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。與前次癥狀、體征相同者可用“病史同前”來表述。體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新出現(xiàn)的陽性體征。需補充的實驗室及其他輔助檢查項目。診斷與處理措施要求與初診要求相同。2020/11/329㈥封底內(nèi)容內(nèi)容：合肥市公共衛(wèi)生公益電話及如何張貼化驗單等資料，右下角為印制企業(yè)名稱，第×版第×次印刷，北京市衛(wèi)生局監(jiān)制字樣。見圖：2020/11/3302020/11/331三、病歷書寫注意事項2020/11/332病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整：

1.住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。2.首頁應(yīng)包括姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等等；3.兒科患者、意識障礙、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者關(guān)系。必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系號碼。

2020/11/333病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整：

4.急診患者就診時，應(yīng)及時記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、救治措施與搶救經(jīng)過，對急診搶救無效死亡者，要記錄參與搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，記錄死亡時間、死亡原因、死亡診斷。2020/11/334病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。診斷不明的急危重癥患者應(yīng)及時安排會診；一般患者3次診斷未明應(yīng)提出會診。

2020/11/335病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2020/11/336四、門急診病歷常見不規(guī)范問題