席玉玲 PCOS患者高雄規(guī)范化管理-省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科年會(huì)

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院席玉玲PCOS概述S女性繼發(fā)性閉經(jīng)和無(wú)排卵性不孕的主要原因。雄激素過(guò)高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊改變?yōu)槁?％。PCOS的特點(diǎn)異質(zhì)性助檢查差異很大不能治愈病進(jìn)行性發(fā)展。PCOS高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)黑棘皮癥肥胖痤瘡男性化表現(xiàn)男性化表現(xiàn)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵鹿特丹會(huì)議修定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)2003年P(guān)COmlmm的分泌雄激素的腫瘤等)強(qiáng)調(diào)‘排除其他病因’為PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)內(nèi)容血是診斷必須條件。高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCOPCOS還必須逐一排除其他可能引起高雄激的疾病才能確定診斷。腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺血癥。PCOS的診斷分型：有無(wú)肥胖及中心型肥胖；按有無(wú)高雄特點(diǎn)分為以下2類：無(wú)高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)可能較輕。高雄激素血癥和高雄癥狀是PCOS診治的核心推薦青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性無(wú)排卵：初潮后2年未建立規(guī)律月經(jīng)臨床特征優(yōu)先考慮(高雄表現(xiàn))經(jīng)腹超聲對(duì)卵巢監(jiān)測(cè)不精確，建議選擇盆腔超聲 (經(jīng)直腸)高雄的發(fā)生率*nnnn高雄的發(fā)生率*nnnn我國(guó)不同年齡PCOS患者高雄激素癥發(fā)生率均較高*高雄(H)包括臨床和生化的高雄激素血癥：前者為MF-G評(píng)分≥6有或者沒(méi)有痤瘡，和/或伴隨雄激素性脫發(fā)；后者為雄烯二酮＞10.8nmol/L或總睪酮水平＞2.81nmol/L各年齡組間P＜0.0502JieQiao，et.alHumanReproduction,2013,28(9):2562–2569高雄激素血癥發(fā)生率*nnnn高雄激素血癥發(fā)生率*nnnn我國(guó)PCOS患者無(wú)論肥胖與否高雄激素癥發(fā)生率均較高*高雄(H)包括臨床和生化的高雄激素血癥：前者為MF-G評(píng)分≥6有或者沒(méi)有痤瘡，和/或伴隨雄激素性脫發(fā)；后者為雄烯二酮＞10.8nmol/L或總睪酮水平＞2.81nmol/LJieQiao，et.alHumanReproduction,2013,28(9):2562–2569較年長(zhǎng)的年齡PCOS女性一生的健康均存在威脅較較年輕的年齡多學(xué)科管多學(xué)科管理2012consensusofESHRE/ASRM雄激素過(guò)多的臨床表現(xiàn)及健康危害代謝綜合征雄激素過(guò)多是PCOS代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)因素S患者代謝綜合征和胰島素抵抗的危險(xiǎn)因素，而SHBG是PCOS患者發(fā)生代謝綜合征和胰島素抵抗的保護(hù)因素(OR:1.132,1.105and0.995)征18.2%14.7%抗14.2%9.3%腹胰島素、SHBG、脂代謝紊亂)高低yAmericanSocietyforReproductiveMedicineLietal.BMCEndocrineDisorders2014,14:76經(jīng)年齡校正的代謝綜合征發(fā)生率(%)經(jīng)年齡校正的代謝綜合征發(fā)生率(%)高雄激素表現(xiàn)型的PCOS患者代謝綜合征比例較高SujataKar.JHumReprodSci.2013Jul-Sep;6(3):194–200.非高雄的PCOS患者伴高雄的PCOS患者代謝綜合征發(fā)生率更高P＜0.0515.115.1具有高雄的具有高雄的PCOS患者SungYA.FertilSteril.2014Jan11.pii:S0015-0282(13)03287-1.doi:10.1016/j.fertnstert.2013.11.027.[Epubaheadofprint]高雄激素是促進(jìn)PCOS發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素丁濤,艷華,謝軍.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2012,39(2):119-124PCOS患者高雄可導(dǎo)致胰島素抵抗間接機(jī)制：雄激素影響脂代謝，體脂分間接機(jī)制：雄激素影響脂代謝，體脂分布(高雄導(dǎo)致女性中心性肥胖)PasqualiR.FertilSteril.2006May;85(5):1319-40.ArnerP.Biochimie.2005Jan;87(1):39-43.CorbouldA.DiabetesMetabResRev.2008Oct;24(7):520-32.雄激素過(guò)多影響糖代謝O'ReillyMW.JClinEndocrinolMetab.Mar2014;99(3):1027–1036PCOSPCOS患者高雄心心血管危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化心血管發(fā)病率和死亡率ChristakouCD.etal.Roleofandrogenexcessonmetabolicaberrationsandcardiovascularriskinwomenwithpolycysticovarysyndrome.WomensHealth(LondEngl).2008Nov;4(6):583-94PCOS患者體內(nèi)睪酮水平與睡眠呼吸暫停相關(guān)FogelRB,JClinEndocrinolMetab.2001Mar;86(3):1175-80.抑制凋亡激活抑制不孕ARWT1Bcl-2,p27高雄子宮內(nèi)膜增生黃美鳳.高雄激素血癥檢測(cè)項(xiàng)目與雄激素測(cè)定方法.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志.2012;39(2):115-抑制凋亡激活抑制不孕ARWT1Bcl-2,p27高雄子宮內(nèi)膜增生黃美鳳.高雄激素血癥檢測(cè)項(xiàng)目與雄激素測(cè)定方法.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志.2012;39(2):115-118.GonzalezD,etal,JClinEndocrinolMetab.2012Mar;97(3):957-66.高雄可引起PCOS患者及其子代生殖功能障礙ARWT期的表達(dá)，從而影響子宮內(nèi)膜分EGFR,BAX下降 影響子宮內(nèi)膜分化及受精卵著床β-catenin激活EGFRBclBBAXBclXcatenin:β-鏈蛋白抗高雄的規(guī)范管理內(nèi)容管理234ChingTan.ActaObstetGynecolChingTan.ActaObstetGynecolScand2001;80:689-96.RobertKrysiak,etal.PharmacologicalReports.2006(58):614-25.Wei生活方式干預(yù)可有效改善PCOS高雄狀態(tài)總睪酮-0.27SHBG+2.29-0.06多毛評(píng)分Moran2011;(2):CD007506.LJ,etal.CochraneDatabaseMoran2011;(2):CD007506.DavidDavidAEhrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36抗高雄的規(guī)范管理——抗雄激素藥物性增加性增加過(guò)多過(guò)多達(dá)英-35?達(dá)英-35?Ha米松-----LiSongxianetal.PracticalLiSongxianetal.Practical?控制月經(jīng)周期?阻止子宮內(nèi)膜增生卵巢縮小?控制月經(jīng)周期?阻止子宮內(nèi)膜增生卵巢縮小雌激素(炔雌醇)肝臟SHBG血LH協(xié)會(huì)(AES)共識(shí)激素復(fù)合制劑應(yīng)在至少6個(gè)月的連續(xù)治療之后進(jìn)國(guó)痤瘡治療指南早會(huì)增加復(fù)發(fā)的概率。推薦藥物療程指南雄激素水平升高的癥狀將恢復(fù)以復(fù)方環(huán)丙孕酮(其他選囊卵巢綜合征的療專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志.2008;43(7):553-555LegroRS,etal..JClinEndocrinolMetab.2013Dec;98(12):4565-92中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)《中國(guó)痤瘡治療指南》專家組.臨床皮膚科雜志,2015;44(1):52-57.H.F.Escobar-Morreale.HumanReproductionUpdate,Vol.18,No.2pp.146–170,2012COC可顯著改善PCOS患者的高雄激素血癥治療持續(xù)時(shí)間0個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月0個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月總睪酮 (nmol/L)2.6±0.42.2±0.39±0.22.4±0.41.5±0.2a1.3±0.1a,b性激素結(jié)合球蛋白 (nmol/L)32.0±6.826.2±5.4a26.6±5.9a27.6±2.5142.7±12.4c157.7±18.0c,d游離雄激素指數(shù)(FAI)11.2±2.49.8±2.30.20.9±0.1c,dJClinEndocrinolMetab.2000Sep;85(9):3161-8.COC治療36個(gè)周期持續(xù)有效改善高雄激素血癥72例PCOS伴痤瘡患者接受達(dá)英-35?治療36周期，于治療12和36周期時(shí)評(píng)估高雄血癥指標(biāo)，60%患者雄烯二酮和50%患者總睪酮在治療12周期時(shí)顯著降低，并持續(xù)至治療結(jié)束。L.Falsetti,E.Pasinetti.ActaObstetGynecolScand.1995;74:56-60.月經(jīng)周期正常比率(%)月經(jīng)周期正常比率(%)研究對(duì)144例輕度到中度臨床高雄表現(xiàn)得女性進(jìn)行12個(gè)周期的觀察，達(dá)英-35?作為抗高雄藥物使用，觀察月經(jīng)周期改善情況。從第3周期開(kāi)始，月經(jīng)周期得到改善，第12周期時(shí)，受試者月經(jīng)周期全部恢復(fù)正常。EKaiserClinicalExperiencewithJDiane5?,theAntiandrogenicHormonalContraceptiveCurrentlywiththeLowestDose.inwomenManifestingSlighttoModerateAndrogenization.Geburtsh.u.Frauenheilk.1986;46:738-742.島素(pmol/l)oestrogen島素(pmol/l)oestrogen–progestagenCOC長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胰島素抵抗的影響年，觀察各項(xiàng)體質(zhì)測(cè)量參數(shù)及生化指標(biāo)。結(jié)果顯示：OP治療組顯著改善胰島素抵抗。youngwomenPasquali,etyoungwomenPasquali,etal.Thenaturalhistoryofthemetabolicsyndromeinthepolycysticovarysyndromeandtheeffectoflong-termEndocrinology.1999;50:517–527.withtreatment.ClinicalFalsettiL.FalsettiL.etal.Efficacyofprofileinpolycysticovariancombinationethinylestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalsyndrome.HumanReproduction2001;16(1):36-42.COC長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)血糖代謝的影響達(dá)英-35?治療PCOS高雄表現(xiàn)12個(gè)周期后血糖代謝優(yōu)化(n=140)trasonographic(mg/dl)P<0.05N=7272名PCOS女性患者應(yīng)用達(dá)英-35治療12個(gè)周期后，載脂蛋白A1增加34%，高密度脂蛋白增加19%，療效持續(xù)至治療結(jié)束，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義L.Falsetti,E.Pasinetti.ActaObstetGynecolScand.1995;74:56-60.抗高雄的規(guī)范管理——胰島素異常管理.ACOGpracticebulletin/InternationalJournalofGynecology&Obstetrics2003(80):355-48.促性腺激素促排卵前的預(yù)治療。禁忌證:心肝腎功能不全,酗酒。副作用：胃腸道癥狀(10~25%),輕微短暫；可適當(dāng)補(bǔ)充維生素和葉胰島素增敏劑對(duì)改善PCOS高雄血癥有益JClinEndocrinolMetab.2000Jan;85(1):139-46.一線促排卵一線促排卵調(diào)整周期預(yù)防內(nèi)膜病變助育抗高雄的規(guī)范管理——個(gè)體化管理生生活方式調(diào)整減肥二線二線促排卵治療糖治療糖代謝異常/預(yù)防心血管并發(fā)癥Goodarzi,M.O.etal.Nat.Rev.Endocrinol.7,219–231(2011)抗高雄的規(guī)范管理——個(gè)體化管理治療目的近期目標(biāo)：調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病治療方法生活方式調(diào)整孕激素胰島素抵抗的治療抗高雄的規(guī)范管理——個(gè)體化管理治療目的：促使無(wú)排卵者排卵及獲得正常妊娠治療方法：基礎(chǔ)治療促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植(IVF-ET)體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟。生活方式調(diào)整,強(qiáng)調(diào)降低體重5％或更多。高雄激素血癥的治療胰島素抵抗的治療多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)