急性化膿性膽管炎

急性化膿性膽管炎概述窄或者癌癥梗阻，多表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛、發(fā)熱，呈現(xiàn)敗血癥的癥狀，常伴有不同程度的阻塞性黃疸，可并發(fā)感染中毒性休克。病因本病的特點(diǎn)是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上伴發(fā)膽管急性化膿性感染和積膿大量細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血液，導(dǎo)致多菌種、強(qiáng)毒力、厭氧與需氧菌混合性敗血癥、內(nèi)毒素血癥、氮質(zhì)血癥、高膽紅素血癥、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。主要病因膽管結(jié)石是急性化膿性膽管炎最常見的原因，占80以上膽道寄生蟲最常見的是膽道蛔蟲癥在中國尤其是農(nóng)村地區(qū)達(dá)50%~饑餓驅(qū)蟲治療不當(dāng)或胃酸缺乏者有鉆孔習(xí)性起APC。腫瘤主要是膽管及壺腹周圍的腫瘤，以惡性腫瘤居多。膽管狹窄包括膽總管下端狹窄肝門部膽管及肝內(nèi)膽管狹窄狹窄可以是一處也可以是多處輕重程度不等，狹窄上段膽管擴(kuò)張多伴結(jié)石存在。流行病學(xué)急性化膿性膽管炎好發(fā)于40~60歲病死率20%~在非手術(shù)病例可高達(dá)70%。好發(fā)人群好發(fā)于40~60歲人群。癥狀過40℃。常伴惡心和嘔吐。多數(shù)患者有黃疸，近半數(shù)患者出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙、昏睡乃至昏重的一種表現(xiàn)，膽囊未切除者?？蓲屑澳[大和有壓痛的膽囊和肝臟。典型癥狀系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速。肝外和肝內(nèi)性梗阻黃疸較輕，常伴有惡心、嘔吐的癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷，合并休克可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄。體格檢查高394℃及叩擊痛，膽總管梗阻患者可出現(xiàn)膽囊增大。伴隨癥狀急性癥狀之別，腹痛與黃疸的程度差別很大，而急性膽道感染的癥狀則為各類膽管炎所共有。肝功能受損型，黃疸日漸加重，表示肝功能受到損壞，出現(xiàn)神志改變、脈快而弱，有中毒癥狀。感染性休克下降、少尿，并且內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)逐漸失去代償，各主要臟器發(fā)生功能障礙。多器官系統(tǒng)衰竭肝、腎、心、肺、胃腸、凝血等相繼或交替出現(xiàn)功能受損，構(gòu)成嚴(yán)重的組合。如果病情進(jìn)一步發(fā)展，膽道梗阻與膽道高壓不解除，則危及患者生命。消化道癥狀外還有腹脹、納差、便秘等癥狀。中樞神經(jīng)癥狀中毒性腦損傷并伴有高熱，出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、神情淡漠、昏迷不醒等中樞神經(jīng)癥狀。中毒性休克由于感染嚴(yán)重導(dǎo)致微循環(huán)障礙，多數(shù)可有血壓偏低，嚴(yán)重者常在發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)煩躁不安、呼例，可有瘀斑以及紫癜的皮下出血現(xiàn)象。其他癥狀皮膚及鞏膜黃染、上腹或右上腹壓痛、肌緊張、M征陽性，部分病人可在右上腹觸及腫大的膽囊，如并有肝膿腫時(shí)可觸及腫大的肝臟并有壓痛。身表現(xiàn)與腹部表現(xiàn)的程度，以準(zhǔn)確判定病情輕重急緩。并發(fā)癥肝膿腫細(xì)菌停留在肝臟，引起肝膿腫。肝膿腫附近可出現(xiàn)化膿性感染、膈下膿腫、局限性腹膜炎。多器官功能衰竭以腎功能衰竭為主，其次依次為呼吸功能衰竭、肝功能衰竭、循環(huán)衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC見。多器官功能衰竭的病死率高于單器官衰竭的病死率。就醫(yī)指征一旦出現(xiàn)突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼痛、寒戰(zhàn)及高熱、黃疸，即Charcot三聯(lián)征，應(yīng)積極就醫(yī)。實(shí)驗(yàn)室檢查多有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增多，常達(dá)2010^9/γ數(shù)10倍正常值小于50pg/ml及AG對判定病情程度和預(yù)后評價(jià)具有重要意義。B超可顯示膽管擴(kuò)大范圍和程度以估計(jì)梗阻部位，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石、蛔蟲或者大于1cm直徑的肝膿腫、膈下膿腫等。胸、腹X線片部X線片可見膽道積氣，上消化道鋇餐示腸膽反流。腹X線片還可同時(shí)提供鑒別診斷，如排除腸梗阻和消化道穿孔等。T描的腫。若懷疑急性重癥胰腺炎，可做CT經(jīng)皮肝穿刺引流既可確定膽道阻塞的原因和部位又可做應(yīng)急的減壓引流漏進(jìn)腹腔的危險(xiǎn)。磁共振膽胰管成像診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)反復(fù)發(fā)作的膽道病史有高黃疸合B超檢查可診斷。根據(jù)患者癥狀和體征。血常規(guī)是白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例偏高，血膽紅素增高或伴肝功能異常。腹部XB超示膽囊增大或膽管擴(kuò)張，有時(shí)可探及膽石。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可提示梗阻部位和病變性質(zhì)。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)可提示膽系病變。治療引起感染性休克，應(yīng)當(dāng)在抗感染的同時(shí)糾正休克，同時(shí)注意水、電解質(zhì)的平衡。還需進(jìn)行保肝治療，合多種抗生素一起使用，以免引起病情進(jìn)展和惡化。藥物治療患者應(yīng)盡可能進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，應(yīng)禁食，加強(qiáng)支持治療，注意水、電解質(zhì)平衡?？剐菘酥委熡?0mmHg?？垢腥局委熌I上腺糖皮質(zhì)激素的松、地塞米松靜脈滴注。解痙止痛治療可給予33全，積極防治多臟器衰竭。手術(shù)治療膽總管切開引流術(shù)置T急減流患者生命體征允許的情況下，也可用經(jīng)鼻膽管引流?；撔阅懝苎椎淖o(hù)理應(yīng)力求簡單有效，主要是ERCP鼻膽管引流術(shù)或膽管切開探查和引流術(shù)在梗阻險(xiǎn)期后，再徹底解決膽管內(nèi)的病變。預(yù)后膽管炎的病死率仍然較高，出現(xiàn)多器官功能衰竭者的預(yù)后極差，病死率高達(dá)60%~70%能否治愈手術(shù)治療后可以治愈。飲食急性化膿性膽管炎手術(shù)治療后需注意飲食物和暴飲暴食?？梢栽黾舆M(jìn)食次數(shù)，注意進(jìn)食以后是否有腹脹、腹痛或者腹瀉的發(fā)生。飲食調(diào)理宜吃抗菌、消炎、清淡、促進(jìn)消化、增強(qiáng)免疫力的食物。吃容易產(chǎn)氣的食物，如紅薯、洋蔥、芋頭。少吃高膽固醇的食品，禁食煎炸食品，烹調(diào)盡量少用動物油，可適量增加植物油，不飲酒。護(hù)理早期應(yīng)用大劑量敏感抗生素抗感染注意水控制膽道感染。日常護(hù)理進(jìn)行必要的抗感染治療，控制好病情。避免食用過于辛辣、刺激的食物，以免導(dǎo)致炎癥進(jìn)一步加重。病情監(jiān)測膽道蛔蟲癥是肝膽管結(jié)石形成的重要因素，因此，防治膽道蛔蟲癥是預(yù)防AOST的極其重要的方面。主要是注意飲水、飲食衛(wèi)生，防治腸道蛔蟲病，如已確診為膽道蛔蟲癥，則應(yīng)盡快治療行驅(qū)蛔治療，給予鎮(zhèn)痛、解痙、控制感染，促使蛔蟲自行從膽道退出。進(jìn)行十二指腸內(nèi)鏡檢查治療。菌血癥部分病人可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)的菌血癥征象。腹膜炎有炎性滲出的患者，可出現(xiàn)右下腹膜炎征