急腹癥的問診要點(diǎn)及技巧

急性腹痛的問診程序及技巧很多臨床科室，如內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科等均可見到。尤多見于外科。因?yàn)榇嬖谄鸩〖?、病情重、變化快、病因?fù)雜等多種因素，給早期診斷帶來困難。在病情尚不明朗許多化驗(yàn)檢查還沒做不能主訴病情或配合檢查的病人時(shí)，如何在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，對(duì)接診的急性腹痛患者理出個(gè)頭緒，或初步診斷，或?yàn)檫M(jìn)一步檢查提供個(gè)思路，是我們面臨的首要問題。腹痛是個(gè)主訴癥狀其很多內(nèi)容病人自己或其家屬敘述可以說問診是接診急性腹痛患者過程中主要的診查方式。要想在最短的時(shí)間內(nèi)問出我們想要的、真實(shí)的東西，必須要有一個(gè)合理的問診方法。什么樣的問診方法才算合理呢？1.首先問診要程序化。人問煩了，我們什么也得不到這里所說的提前是指平時(shí)我們就應(yīng)該有一套設(shè)計(jì)好的腹痛問診程序。其實(shí)這種程序化問診的理念適用于所有臨床學(xué)科。簡(jiǎn)意賅。也就是說問話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。腹痛的問診內(nèi)容主要有：出現(xiàn)的時(shí)間、疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀、既往病史等。首先我們談?wù)勅绾螁枙r(shí)間。下面有一種問法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長(zhǎng)時(shí)間了？這種問法合適嗎？回答這個(gè)問題之前，先讓我們來看一個(gè)例子：一個(gè)病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來看病，有小時(shí)！因?yàn)楹芏嗲闆r下病人說的是虛歲，而我們要的是周歲。很顯然，多長(zhǎng)時(shí)間了？的問法不合適。正確地問法應(yīng)該是：肚子疼從什么時(shí)候開始的？如果這樣問我們可能得到三種答案：．能說出準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間。這類病人對(duì)腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新甚至有的病人能說出幾點(diǎn)幾分這種情況見于突然發(fā)病而且開始即為劇烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。．說出大概時(shí)間。只能回憶起發(fā)病的大概時(shí)間。對(duì)發(fā)病的那一刻記憶不深。這種情況多見于開始疼痛較輕的病人。以后疼痛可以逐漸加重。多見于炎癥性疾病。．說不出發(fā)病的時(shí)間。這類病人一時(shí)記不起大概的發(fā)病時(shí)間了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說我們會(huì)繼續(xù)問他發(fā)病時(shí)吃沒吃晚飯睡沒睡覺等幫助他盡可能的回憶起發(fā)病的大概時(shí)間。炎癥疾病居多。至此，我們已經(jīng)問出了一個(gè)發(fā)病的時(shí)間，那我們是不是就可以確認(rèn)這個(gè)時(shí)間了呢？不見得！譬如說，一個(gè)病人說他腹痛時(shí)間大概在昨天下午4點(diǎn)左右。如果我們繼續(xù)問，昨天下午四點(diǎn)以前痛不痛？時(shí)間就成了早晨。一下子向前推了8、9個(gè)小時(shí)這是我們臨床上經(jīng)常遇到的一種情況病時(shí)間其實(shí)是他感覺疼痛比較明顯的時(shí)候！可我們需要知道的是其初始的時(shí)間。這一點(diǎn)必須弄清楚！小結(jié)：時(shí)間問診主要是三句話（子疼從什么時(shí)候開始的？（不疼？（實(shí)不疼嗎？示例：病人：大夫，我肚子痛問：從什么時(shí)候開始的？答：今天上午。問：幾點(diǎn)？答9點(diǎn)左右。問點(diǎn)以前疼不疼？答：昨天晚上就有點(diǎn)疼，不過不明顯。問：昨天晚上幾點(diǎn)？答10點(diǎn)左問：昨天晚上10點(diǎn)以前疼不疼？答：不疼。問：確實(shí)一點(diǎn)也不疼？答：一點(diǎn)也不疼！好?，F(xiàn)在我們才可以確定他的發(fā)病時(shí)間是昨天晚上1.腹痛的部位很重要，因?yàn)樗碇∽兊牟课?，而病變的部位是我們最想知道的。腹痛的部最痛的地方固定在方。最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。最痛的地方有時(shí)是病位所在。譬如上消化道穿孔的彌漫性腹痛，其最痛之處仍在上腹部。固定痛就是說腹痛從始至終在一個(gè)地方。往往也說明病變的部位就在這！譬如固定的右上腹痛，是腹外的疾病我們也只會(huì)考慮右下肺炎、右胸膜炎、右側(cè)帶狀皰疹等，而不會(huì)去考慮左腎疾病，更不會(huì)考慮左側(cè)帶狀皰疹、乙狀結(jié)腸病變、宮外孕等。這就是固定腹痛給我們的提示。有的病人腹痛開始時(shí)是一個(gè)部位后來變成了另外一個(gè)部位痛某些器官的疾病有特定的轉(zhuǎn)移痛通過了解腹痛轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)我們也可以確定病位所在如果是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，我們可以考慮急性闌尾炎，轉(zhuǎn)移性右上腹痛我們可以認(rèn)為是急性膽囊炎。雖然轉(zhuǎn)移性腹痛有很強(qiáng)的病位指示性但也有被其蒙騙的時(shí)候譬如同是轉(zhuǎn)移性右下腹痛有的是急性闌尾炎過本來是做闌尾手術(shù)打開后卻發(fā)現(xiàn)是上消化道穿孔這就要求我們對(duì)不同疾病所產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)有所了解就拿急性闌尾炎來說吧為什么會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛？急性闌尾炎的炎癥是由內(nèi)向外逐漸發(fā)展的起右下腹壁層腹膜的炎癥從內(nèi)臟性疼痛變成了軀體性疼痛出現(xiàn)定位準(zhǔn)確的右下腹痛可以看出它有一個(gè)從粘膜－粘膜下層－肌層－漿膜層－壁層腹膜的發(fā)展過程闌尾炎的這種腹痛轉(zhuǎn)移不會(huì)很快完成，最少也得23小時(shí)，長(zhǎng)的可以十幾個(gè)小時(shí)，一般需要6－8小時(shí)．胃十二指腸潰瘍穿孔也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛開始時(shí)突然上腹或右上腹劇烈疼痛然后出現(xiàn)右下腹痛，這種轉(zhuǎn)移性痛是消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝向下流動(dòng)造成的，速度可以很快，有的在20鐘之內(nèi)就可以完成可以這樣說如果轉(zhuǎn)移性右下腹痛是在很短時(shí)間內(nèi)完成的急性闌尾炎。某些內(nèi)臟器官病變時(shí)表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛感覺的現(xiàn)象稱為牽涉痛變臟器的附近，有的在遠(yuǎn)離病變臟器的區(qū)域。臨床上我們把腹痛與牽涉痛結(jié)合起來分析有時(shí)會(huì)準(zhǔn)確找到發(fā)病部位譬如一個(gè)右上腹痛的病人，如果他伴有右側(cè)的肩背疼痛我們可以認(rèn)為他是肝膽疾病一個(gè)側(cè)腹部疼痛的病人如果其疼痛向外陰部放射，我們可以肯定的說，他的病位在輸尿管。一般來說，臨床上我們就是根據(jù)這些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、轉(zhuǎn)移到的部位、牽涉的部位來分析病變部位的。問診時(shí)要緊緊圍繞這幾各方面問。小結(jié)：腹痛部位具體的問法是：（）開始哪痛？（后來呢？（）現(xiàn)在哪痛?（4（哪最痛？（肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？注意：我們?cè)趩栐\腹痛部位時(shí)，盡量讓病人自己用其一指指出腹痛的具體部位。這點(diǎn)很重要。．問腹痛的性質(zhì)：腹痛按性質(zhì)分主要有三種：炎性痛、化學(xué)性痛和絞痛。疼痛的性質(zhì)往往代表病變的性質(zhì)。炎性痛的特點(diǎn)是發(fā)病緩，初起輕，呈持續(xù)性，多逐漸加重。典型的如急性闌尾炎?；瘜W(xué)性痛的特點(diǎn)是發(fā)病急，初起重，呈持續(xù)性。典型的如胃十二指腸潰瘍穿孔。是腔道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果，它可以反映出梗阻的性質(zhì)和程度.既有持續(xù)性腹痛，又有陣發(fā)加劇者多表示炎癥與梗阻并存且互為因果如果開始為絞痛后來轉(zhuǎn)成持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，多為在梗阻的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了血運(yùn)的障礙。從上面的論述我們可以看出臨床上根據(jù)疼痛初起時(shí)的輕重后來是輕了還是重了發(fā)病過程中是否具有陣發(fā)性就可以區(qū)別這幾種疼痛。腹痛性質(zhì)的問診應(yīng)該是這樣的：（的厲害嗎？這種問法比剛開始時(shí)疼的輕還是疼的重？更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的（）后來是輕了還是重了？主要是用其問清楚是持續(xù)性加重，還是沒變化。（）是一直疼，還是一陣一陣的？看看是不是絞痛。（）有不疼的時(shí)候嗎？主要是想了解疼痛是不是持續(xù)性的。（5）如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時(shí)間間隔。譬如兩陣疼痛之間有多長(zhǎng)時(shí)間？”.問他情況：伴隨癥狀、誘因、既往史等，對(duì)急性腹痛的診斷和鑒別診斷也有很強(qiáng)的指示性。伴隨的癥狀有發(fā)燒、惡心嘔吐、二便情況、腹脹、女性的月經(jīng)等。發(fā)燒：主要了解有無、高低、先后。在臨床上我們經(jīng)常遇到病人不知道自己已經(jīng)發(fā)燒尤其是不知道什么時(shí)候開始發(fā)燒的每當(dāng)這個(gè)時(shí)候，我們可以問他發(fā)過冷沒有？如果有，說明從那時(shí)起就已經(jīng)發(fā)燒了。一般來說，先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科病。先腹痛后發(fā)燒，則為外科病。有時(shí)根據(jù)這些特點(diǎn)我們可以作出鑒別譬如急性胃十二指腸穿孔的病人開始時(shí)體溫輕度升高但突然吸收大量毒素后體溫可下降到正?；虻陀谡＃约毙愿雇撮_始時(shí)即有高熱也不可能見于異位妊娠。急性腹痛開始時(shí)即有高熱的多考慮膽道感染、腹腔內(nèi)膿腫、大葉性肺炎等。吐與腹痛出等腸梗阻低位性腸梗阻及胃擴(kuò)張等嘔吐的頻率對(duì)病情的分析有提示作用如果是闌尾炎出現(xiàn)頻吐物的性質(zhì)也很能說明問題如嘔吐咖啡樣物的說明是上消化道出血嘔吐宿食者說明是幽門梗阻。至于二便、腹脹、月經(jīng)等內(nèi)容也很多。大家自己總結(jié)吧。誘因也很重要，如果能找到誘因，對(duì)確立診斷很有幫助，譬如我們遇到過一個(gè)急性腹痛的病人，經(jīng)詢問是用鐵锨往車上裝土導(dǎo)致的，最后診斷為腸扭轉(zhuǎn)。既往史也很重要。其他情況問診小結(jié)：（）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎們樣，育齡期婦女要問月經(jīng)。（）開始肚子疼的時(shí)候，你在干什么？肚子痛怎么引起來的，自己知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎（來鬧過這個(gè)病嗎？（）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。如果有，要問清楚。至此，急性腹痛的一般情況就了解的差不多了。可以根據(jù)這些資料，作出初步的考慮?？偨Y(jié)：（子疼從什么時(shí)候開始的？（）在那以前疼不疼？（實(shí)不疼嗎？（）開始哪痛？（后來呢？（）現(xiàn)在哪痛?（7（）你覺得哪最痛？（肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？()剛開始時(shí)疼的厲害嗎？（1）后來是輕了還是重了？（2）是一直疼，還是一陣一陣的？（3）有不疼的時(shí)候嗎？（14（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時(shí)間間隔如兩陣疼痛之間間隔多長(zhǎng)時(shí)間？”（15）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。（6）開始肚子疼的時(shí)候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（7）原來鬧過這個(gè)病嗎？（8）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。這個(gè)程序看似平淡無奇，土的掉渣，其實(shí)很實(shí)用，運(yùn)用好了，能在2－3分鐘內(nèi)問清病史。我們?cè)O(shè)計(jì)這個(gè)程序的目的是為了防止在遇到急性腹痛的病人時(shí)該問的沒問不該問的卻問了一大堆。費(fèi)時(shí)費(fèi)力效果又不好。