提高手衛(wèi)生依從性

提高手衛(wèi)生依從性贛州市第三人民醫(yī)院院感科

本文檔共55頁；當前第1頁；編輯于星期日\15點19分候選主題降低醫(yī)院感染

漏報率提高醫(yī)務人員洗手依從性加強無菌物品合理放置評價方法上級政策可行性迫切度上級政策可行性迫切度上級政策可行性迫切度鐘靜355555333李梅花353555131溫世萍333555333黃丹353555131許修平131555133肖秀梅331353131喻露楊133553131單項總分172719333531112113總分639945選定主題選定F主題選定本文檔共55頁；當前第2頁；編輯于星期日\15點19分評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切度

1沒聽說過不可行等等解決

3偶爾告知較可行下次解決

5常常提醒可行盡快解決F主題選定本文檔共55頁；當前第3頁；編輯于星期日\15點19分選題背景選題依據(jù)：依據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。目標考核追蹤指標：醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性≥70%。等級醫(yī)院評審條款要求≥95.00%：(條款3.3.1.1),但根據(jù)醫(yī)院手衛(wèi)生依從性現(xiàn)有問題，設定目標值為≥70%。本文檔共55頁；當前第4頁；編輯于星期日\15點19分定義

手衛(wèi)生為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎悄和部分致病菌或用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。對從事醫(yī)療工作的全體醫(yī)務人員（包括臨床、醫(yī)技、后勤總務、門急診）。本文檔共55頁；當前第5頁；編輯于星期日\15點19分手衛(wèi)生依從性性差醫(yī)院感染發(fā)生率高影響社會與經(jīng)濟效益本文檔共55頁；當前第6頁；編輯于星期日\15點19分手衛(wèi)生依從率=指標計算公式每月隨機跟隨臨床科室醫(yī)護人員工作過程，現(xiàn)場觀察工作人員在五個重要的手衛(wèi)生時機，記錄醫(yī)護人員手衛(wèi)生時機總次數(shù)，執(zhí)行手衛(wèi)生總次數(shù)。本文檔共55頁；當前第7頁；編輯于星期日\15點19分Ｏ成立小組職務姓名職稱/職務分工組長鐘靜院感科科長布置改進任務，主持小組會議，成果匯報，形成制定實施制度及流程,并與質管辦保持溝通副組長溫世萍王磊護理部主任醫(yī)務科科長組員李梅花干事協(xié)調(diào)員，協(xié)助組長工作，負責各類培訓許修平護士長收集匯總資料并進行初步分析反饋給組長，參與改進措施喻露楊護士長黃丹護士長肖秀梅護士長李燕萍護士長劉石寶藥械科科長汪興周檢驗科科長黃海紅總務科科長本文檔共55頁；當前第8頁；編輯于星期日\15點19分F發(fā)現(xiàn)問題—手衛(wèi)生調(diào)查資料數(shù)據(jù)收集低于目標值：70%本文檔共55頁；當前第9頁；編輯于星期日\15點19分手衛(wèi)生相關知識知曉人數(shù)抽查人數(shù)知曉率手衛(wèi)生的概念142070%洗手分幾個步驟2020100%穿脫隔離衣、手套后應洗手122060%無菌操作前、后要洗手102050%為患者喂食前后或清理污物前后應洗手152075%接觸不同患者應洗手142070%接觸同一患者的不同部位應洗手102050%正確洗手對控制醫(yī)院感染有何意義132065%正確洗手可同時保護患者和自己162080%總知曉率69%Ｃ現(xiàn)狀相關調(diào)查分析圖表3月抽查手衛(wèi)生相關知識知曉率本文檔共55頁；當前第10頁；編輯于星期日\15點19分質量監(jiān)控指標監(jiān)控指標：√臨床領域□管理領域指標類別（等級醫(yī)院評審標準）指標收集人監(jiān)控時間服務流程管理李梅花2015.3-2015.12指標名稱：手衛(wèi)生依從性指標選擇理由通過提高手衛(wèi)生依從性來降低醫(yī)院感染發(fā)生率指標類型□結構√過程□結果□過程和結果資料收集方法：每月隨機對全院臨床、醫(yī)技工作人員的工作過程，現(xiàn)場觀察工作人員在五個重要的手衛(wèi)生時機，記錄醫(yī)護人員手衛(wèi)生時機總次數(shù)，執(zhí)行手衛(wèi)生總次數(shù)。指標收集頻率：□每天□每周√每月□其他：目標值：依從率≥70%樣本量：醫(yī)護人員指標驗證人：李梅花監(jiān)測范圍：醫(yī)技、臨床科室本文檔共55頁；當前第11頁；編輯于星期日\15點19分數(shù)據(jù)收集檢查表調(diào)查時間統(tǒng)計人李梅花發(fā)放調(diào)查表回收調(diào)查表序號調(diào)查項目手衛(wèi)生次數(shù)手衛(wèi)生時機次數(shù)1接觸患者前11202接觸患者后23603進行無菌操作及接觸清潔無菌物品前694接觸體液后455接觸周圍環(huán)境及物品后2641手衛(wèi)生依從性46.9%原因分析五個指征不明確改進措施加強培訓學習，提高手衛(wèi)生意識。本文檔共55頁；當前第12頁；編輯于星期日\15點19分手衛(wèi)生依從性調(diào)查表本文檔共55頁；當前第13頁；編輯于星期日\15點19分收集表與追蹤表質量監(jiān)控指標收集表指標名稱監(jiān)測值指標值收集人依從率李梅花指標分類指標名稱目標值分析頻率負責人3月4月5月提高手衛(wèi)生依從性依從率月李梅花31.058.451.3質量監(jiān)測指標追蹤表本文檔共55頁；當前第14頁；編輯于星期日\15點19分現(xiàn)狀與目標46.9%≥70%現(xiàn)狀目標值本文檔共55頁；當前第15頁；編輯于星期日\15點19分醫(yī)務人員洗手依從性差分析！醫(yī)院洗手設施太少且老化管理者重視度不夠科室消耗過大虛于表面意識不到洗手的重要性工作因素兄弟科室計劃外過多使用洗手液及消毒凝膠價格高昂病房樓老舊設施跟不上領導應轉變觀念，大力支持洗手配套設施質量問題頻發(fā)領導在時一個樣，不在時另一個樣，自欺欺人保護自己的意識強于保護患者認為戴手套可代替洗手覺得自己的手干凈病人周轉快，人員配比不夠，超負荷、快節(jié)奏的工作，沒有時間徹底手衛(wèi)生消毒，從而導致手衛(wèi)生不規(guī)范合格紙巾放置不及時未配備干手物品自身懶散，衛(wèi)生意識差，怕洗手過多傷害手部皮膚洗手池離病人太遠洗手液、消毒凝膠節(jié)約使用消毒凝膠一次使用量過少科室團隊影響力高職位、高職稱的護士不規(guī)范洗手影響低年資的護士洗手依從性宣傳、學習不到位手衛(wèi)生宣傳僅限于口頭及七步洗手法圖片自身原因科室醫(yī)院個人宣傳本文檔共55頁；當前第16頁；編輯于星期日\15點19分根本問題探索問題問題所在表面現(xiàn)象Source:ArthurD.Little這不是一個人的問題，也不是一個科室的問題，而是一個共性問題！

四現(xiàn)狀把握

冰山圖意識不到洗手的重要性！宣傳不到位，洗手意識差，沒有養(yǎng)成習慣?。?！接觸病人及其周圍環(huán)境后未洗手！本文檔共55頁；當前第17頁；編輯于星期日\15點19分手衛(wèi)生執(zhí)行率計劃實施前柏拉圖

本文檔共55頁；當前第18頁；編輯于星期日\15點19分本文檔共55頁；當前第19頁；編輯于星期日\15點19分雙擊添加標題文字維護科室溫馨氣氛，做好工作人員心理護理，避免消極怠工。內(nèi)在因素單擊此處添加段落文字內(nèi)容。制定一定獎罰、自查制度，相互監(jiān)督。定期培訓新近人員，以師之名，以身作則，養(yǎng)成良好行為習慣。依附管理，把手衛(wèi)生規(guī)范、放在安全管理中重點實施。勤與病人、家屬溝通,以己度人,從內(nèi)心為病人考慮.自覺為病人及自己的健康負責.不定期抽查,及時糾正，適時給與表揚及獎勵。完善管理制度重在長期堅持個人思想問題對策擬定與分析內(nèi)在因素本文檔共55頁；當前第20頁；編輯于星期日\15點19分雙擊添加標題文字與感染科相結合加大手衛(wèi)生宣傳力度，定期開展全員培訓。外在因素美化洗手池周邊環(huán)境減少不相關人員進出病房次數(shù)。增添快速消毒凝膠，及時補充。每班交接物品時檢查洗手設施是否處于使用狀態(tài)。制作并及時更換手衛(wèi)生相關知識宣傳欄內(nèi)容，設置洗手警示標志，核算每月洗手液使用情況。提倡合理節(jié)約，從他處開源節(jié)流。洗手設施老舊、問題頻發(fā)、距離病人太遠科室消耗大、洗手用品節(jié)約使用醫(yī)院、科室宣傳力度不夠

對策擬定與分析外在因素本文檔共55頁；當前第21頁；編輯于星期日\15點19分P甘特圖—擬定計劃計劃擬定表

2015年5月2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月負責人1234123451234123451234512345123451234選定主題

鐘靜、李梅花計劃擬定

鐘靜、李梅花現(xiàn)況分析

鐘靜、李梅花討論對策

鐘靜、李梅花實施改進方案

鐘靜、李梅花數(shù)據(jù)收集

鐘靜、李梅花確認效果

鐘靜、李梅花制定標準

鐘靜、李梅花周次步驟本文檔共55頁；當前第22頁；編輯于星期日\15點19分提高手衛(wèi)生依從性實施方案小組會議本文檔共55頁；當前第23頁；編輯于星期日\15點19分小組會議記錄本文檔共55頁；當前第24頁；編輯于星期日\15點19分Ｄ實施階段一、首先從管理層著手，轉變中層領導干部思想觀念，提高對手衛(wèi)生規(guī)范及要求的管理意識。本文檔共55頁；當前第25頁；編輯于星期日\15點19分召開院感會議，強調(diào)手衛(wèi)生重要性5月22日召開了院感管理委員會會議。會議由鐘靜委員主持。臨床科主任與護士長及醫(yī)院相關院感管理部門成員共計43人參加了會議。鐘委員從控制感染意義出發(fā)：從手衛(wèi)生做起、以及手衛(wèi)生在醫(yī)療活動中的重要性，要求大家提高對手衛(wèi)生的認識，認真落實各項手衛(wèi)生措施。本文檔共55頁；當前第26頁；編輯于星期日\15點19分二、發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組成員的積極性，組織開展科主任、護士長、科室質控小組成員培訓。本文檔共55頁；當前第27頁；編輯于星期日\15點19分本文檔共55頁；當前第28頁；編輯于星期日\15點19分對科室院感管理小組成員進行培訓本文檔共55頁；當前第29頁；編輯于星期日\15點19分開展手衛(wèi)生知識的培訓教育，并考核培訓效果。

本文檔共55頁；當前第30頁；編輯于星期日\15點19分培訓后當即考試，檢驗培訓效果本文檔共55頁；當前第31頁；編輯于星期日\15點19分Ｄ實施階段三、營造人人參與手衛(wèi)生質量管理項目的氛圍，提高手衛(wèi)生意識。采用不同形式的教育培訓方式，促使廣大醫(yī)務人員熟練掌握手衛(wèi)生知識和方法，提高依從性。本文檔共55頁；當前第32頁；編輯于星期日\15點19分

對新上崗人員培訓

本文檔共55頁；當前第33頁；編輯于星期日\15點19分對護理人員及保潔人員開展手衛(wèi)生相關知識培訓本文檔共55頁；當前第34頁；編輯于星期日\15點19分對護理員與衛(wèi)生保潔人員開展手衛(wèi)生督查考核本文檔共55頁；當前第35頁；編輯于星期日\15點19分對檢驗科等重點部門手衛(wèi)生培訓與考核本文檔共55頁；當前第36頁；編輯于星期日\15點19分Ｄ實施階段四、改進手衛(wèi)生設施。規(guī)范洗手六步方法。張貼正確規(guī)范的六步洗手宣傳畫，并配備干手設施，為醫(yī)務人員洗手提供便捷。在各治療室、換藥室、護士站、醫(yī)生辦公室等處放置速干手消劑。本文檔共55頁；當前第37頁；編輯于星期日\15點19分之前的手衛(wèi)生設施本文檔共55頁；當前第38頁；編輯于星期日\15點19分改進后的手衛(wèi)生設施本文檔共55頁；當前第39頁；編輯于星期日\15點19分本文檔共55頁；當前第40頁；編輯于星期日\15點19分Ｄ實施階段五、院感科每月將手衛(wèi)生作為重點項目進行檢查，手衛(wèi)生落實考核結果與科室績效掛鉤，并對存在問題進行原因分析和幫助整改，以進一步提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。本文檔共55頁；當前第41頁；編輯于星期日\15點19分院感科督查計劃安排表本文檔共55頁；當前第42頁；編輯于星期日\15點19分院感督查考核表本文檔共55頁；當前第43頁；編輯于星期日\15點19分院感科督查原始記錄本文檔共55頁；當前第44頁；編輯于星期日\15點19分手衛(wèi)生督查考核資料本文檔共55頁；當前第45頁；編輯于星期日\15點19分督查考核統(tǒng)計資料本文檔共55頁；當前第46頁；編輯于星期日\15點19分Ｄ實施階段六、在科室開展手衛(wèi)生自查管理。護士長每月檢查科室人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對不按規(guī)范進行手衛(wèi)生的工作人員給予考核及批評教育。充分發(fā)揮院感監(jiān)控人員的作用，協(xié)助做好監(jiān)督檢查。本文檔共55頁；當前第47頁；編輯于星期日\15點19分科室手衛(wèi)生自查表本文檔共55頁；當前第48頁；編輯于星期日\15點19分C手衛(wèi)生依從性平穩(wěn)上升>目標值70%本文檔共55頁；當前第49頁；編輯于星期日\15點19分通過院領導的大力支持，各科室的通力合作，院感科通過加強制度建設，改進手衛(wèi)生設施，加強手衛(wèi)生自查等形式，手衛(wèi)生知識已全面灌輸于每一位醫(yī)務人員臨床工作中，依從性大大提高，由最初的31.00%平穩(wěn)上升至72.00%。減少了交叉感染的發(fā)生及院內(nèi)感染的發(fā)生，有效保護了醫(yī)務人員的自身安全。本文檔共55頁；當前第50頁；編輯于星期日\15點19分計劃完成表

2015年5月2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月負責人1234123451234123451234512345123451234選定主題