疾病預(yù)后的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)及應(yīng)用研究生定稿

1疾病預(yù)后的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)及應(yīng)用鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科趙玉蘭1本文檔共76頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分循證醫(yī)學(xué)定義循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine,EBM）又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，是指在疾病診治過程中，將個(gè)人臨床專業(yè)知識(shí)與現(xiàn)有最好研究證據(jù)、病人選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個(gè)病員做出最佳醫(yī)療決策。2*本文檔共76頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分循證醫(yī)學(xué)“三要素”醫(yī)務(wù)人員豐富臨床知識(shí)（正確診斷）；現(xiàn)有最好研究證據(jù)（真實(shí)證據(jù)）；病人選擇（尊重患者權(quán)利）3*本文檔共76頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐確定需要回答的臨床問題尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性和有效性臨床上實(shí)施這一有效措施并回答臨床問題4*本文檔共76頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分學(xué)習(xí)目的掌握科學(xué)評(píng)價(jià)預(yù)后研究文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)掌握預(yù)后評(píng)定指標(biāo)、預(yù)后研究三要素實(shí)踐案例----臨床預(yù)后評(píng)價(jià)5*本文檔共76頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分實(shí)施研究結(jié)果的關(guān)鍵問題資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？結(jié)果是什么？這些結(jié)果對(duì)處理自己的病人是否有用？6*本文檔共76頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分一、預(yù)后循證估計(jì)的概念預(yù)后（prognosis)----指疾病發(fā)生后，對(duì)疾病未來病程和結(jié)局的預(yù)測(cè)。預(yù)后是醫(yī)生、病人及家屬都十分關(guān)切的問題醫(yī)生在預(yù)測(cè)疾病病程和結(jié)局時(shí)，除結(jié)合專業(yè)知識(shí)、患者疾病特征和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要選擇最佳科學(xué)證據(jù)，進(jìn)行綜合判斷與估計(jì)，使預(yù)測(cè)疾病預(yù)后結(jié)果更可能接近患者真實(shí)結(jié)局。7*本文檔共76頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分預(yù)后問題的三要素定性的：會(huì)有什么樣的結(jié)果發(fā)生定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大時(shí)序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時(shí)8*本文檔共76頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分預(yù)后研究的意義了解疾病發(fā)展趨勢(shì)和后果，為臨床治療決策提供依據(jù)；了解影響預(yù)后各種因素，通過改變預(yù)后因素改變預(yù)后；通過預(yù)后研究評(píng)價(jià)治療措施的效果9*本文檔共76頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分查找預(yù)后證據(jù)的方法1、探討疾病對(duì)患者的危害性：2、探討影響預(yù)后的因素：3、探討改善預(yù)后的措施：10*本文檔共76頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分1、疾病對(duì)患者的危害性患病后結(jié)局：痊愈、好轉(zhuǎn)、致殘、死亡不同結(jié)局概率多大？高度重視致殘率越高，或病死率越高，對(duì)人類危害就越大，作為首選疾病去研究，如冠心病、高血壓等，要注意疾病的轉(zhuǎn)歸，對(duì)預(yù)后要有明確的重點(diǎn)指標(biāo)，還要注意導(dǎo)致不同結(jié)局的影響因素11*本文檔共76頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分2、影響預(yù)后的因素?zé)o特殊治療的疾病，預(yù)后主要是研究自然轉(zhuǎn)歸有治療方法的疾病（如AMI)，要研究不同干預(yù)措施實(shí)施后的轉(zhuǎn)歸，觀察哪些因素與結(jié)局有密切關(guān)系有些疾病，某個(gè)因素可以是致病因素，又是重要的預(yù)后因素，如年齡、吸煙既是導(dǎo)致急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素，又是患者的不良預(yù)后因素某些疾病，不同的病情、病期、年齡、并發(fā)癥均成為預(yù)后因素干預(yù)措施對(duì)疾病預(yù)后有很大的關(guān)系，結(jié)合預(yù)后證據(jù)，評(píng)價(jià)影響預(yù)后的因素12*本文檔共76頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分影響預(yù)后的因素預(yù)后因素（prognosticfactor)：凡是影響疾病結(jié)果的因素預(yù)后因素能用來正確預(yù)計(jì)疾病結(jié)果事件的發(fā)生13*本文檔共76頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分影響預(yù)后的因素人口學(xué)特征：年齡、性別疾病本身特點(diǎn)：病情、病程、合并癥社會(huì)-經(jīng)濟(jì)地位和家庭因素：醫(yī)療條件：個(gè)性特征：心理因素和身體素質(zhì)依從性：早期診斷、早期治療不同疾病的特殊預(yù)后因素14*本文檔共76頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分人口學(xué)特征：年齡、性別不同的疾病有年齡和性別的差異同一疾病不同年齡和性別又有不同結(jié)局15*本文檔共76頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分疾病本身的特點(diǎn)疾病的性質(zhì)、臨床類型、病變程度和病情等，均可影響疾病的預(yù)后引用文獻(xiàn)作為臨床判斷預(yù)后的佐證時(shí)，一定要認(rèn)真分析納入病例的臨床類型和病情，與實(shí)際病例有無差別，是否做過分層處理，這樣才能恰當(dāng)?shù)乩梦墨I(xiàn)做出預(yù)后的判斷16*本文檔共76頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分社會(huì)、家庭因素社會(huì)、家庭因素對(duì)患者預(yù)后都有一定關(guān)系。醫(yī)療制度、社會(huì)保障制度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、患者在家中地位及重要性、社會(huì)及家庭成員對(duì)患者的關(guān)懷、照顧程度以及患者文化程度和心理承受能力等都會(huì)影響疾病預(yù)后。17*本文檔共76頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分醫(yī)療條件醫(yī)療條件的好壞，直接影響疾病的預(yù)后臨床文獻(xiàn)的應(yīng)用，要了解研究單位的醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療水平，尤其是重病，預(yù)后的結(jié)果與醫(yī)療條件明顯相關(guān)。18*本文檔共76頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分個(gè)性特征（心理因素和身體素質(zhì)）患者的身體素質(zhì)依據(jù)其年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能、家族遺傳、心理素質(zhì)等因素，均可影響預(yù)后，應(yīng)綜合評(píng)價(jià)體質(zhì)的好壞，患病后的癥狀輕重不同，疾病預(yù)后也不同19*本文檔共76頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分早期診斷、早期治療早期正確診斷和早期合理治療是改善預(yù)后的最佳方案，對(duì)疾病的結(jié)局至關(guān)重要，否則很可能導(dǎo)致不好的結(jié)局發(fā)生。分析時(shí)要對(duì)疾病不同期的病例進(jìn)行分層分析，否則結(jié)論可信度就差。20*本文檔共76頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分其他：影響預(yù)后的因素依從性：干預(yù)措施對(duì)疾病的預(yù)后有很大的關(guān)系，結(jié)合預(yù)后的證據(jù)，在評(píng)價(jià)影響預(yù)后的結(jié)局中有重要作用，有些疾病干預(yù)后有好的結(jié)果，有些則相反。同一種干預(yù)措施結(jié)果和預(yù)后也不盡相同21*本文檔共76頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分3、改善預(yù)后的措施改善預(yù)后必須是有效的防治措施，防止并發(fā)癥發(fā)生，積極治療并處理不良的預(yù)后因素。早期有效的治療、措施得當(dāng)（藥物選擇合理、手術(shù)時(shí)機(jī)恰當(dāng)）都可改善患者預(yù)后。同一組疾病，并發(fā)癥不同，預(yù)后也不同。如急性心肌梗死，并發(fā)心臟破裂、心衰、心律失常等都是影響預(yù)后的重要因素，如對(duì)疾病治療及時(shí)，處理得當(dāng)，就可避免并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后就大大改觀。所以我們?cè)撟龅氖侨绾问姑糠N疾病得到滿意合理的干預(yù)而改善預(yù)后。22*本文檔共76頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分如何為AMI患者制定合適有效的治療方案？目前對(duì)AMI患者可選擇的治療方案：藥物治療

冠脈支架術(shù)急診冠脈搭橋術(shù)23*本文檔共76頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分合理的治療方案以人為本如何給病人選擇合適治療方案?每一位患者會(huì)有多種治療方案的選擇

同一種疾病患者會(huì)選擇不同治療方案兩個(gè)中心人病以病為中心良好的結(jié)局24本文檔共76頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分（一）、自然病史自然病史（naturalhistoryofdisease）：是指沒有任何干預(yù)措施情況下，疾病本身發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)自然過程。分四個(gè)時(shí)期：1、生物學(xué)發(fā)病期（biologicalonset)2、亞臨床期（sub-clinicalstage)3、臨床期（clinicalstage）4、結(jié)局（outcome)25*本文檔共76頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分臨床流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)致病因素設(shè)計(jì)、衡量、評(píng)價(jià)DME疾病生物學(xué)發(fā)病期臨床期人體功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生改變暴露因素吸收劑量早期生物效應(yīng)亞臨床期臨床期干預(yù)措施預(yù)后結(jié)局暴露因素-疾病發(fā)生-預(yù)后結(jié)局之間的關(guān)系26*本文檔共76頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分（二）臨床病程臨床病程（courseofillness)：

指疾病首發(fā)癥狀或體征出現(xiàn)后，經(jīng)不同醫(yī)療措施處理后，到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程。如果開始治療時(shí)已到疾病晚期，對(duì)預(yù)后影響很大。27*本文檔共76頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分自然病史※＋D×痊愈好轉(zhuǎn)死亡生物發(fā)病期亞臨床期臨床期結(jié)局時(shí)間臨床病程首發(fā)癥狀或體征處理措施結(jié)局預(yù)后治療診斷28*本文檔共76頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分（三）疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的描述任何疾病都要經(jīng)過長短不等的臨床病程，逐步發(fā)展為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效、惡化、并發(fā)癥、后遺癥、致殘或死亡等結(jié)果在研究疾病的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局中，不管小樣本還是大樣本的研究，其目的都是為臨床提供判斷預(yù)后方面的可靠證據(jù)29*本文檔共76頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分描述預(yù)后常用的指標(biāo)

----用簡(jiǎn)單的率表示有效率（responserate)治愈率(recoveryrate)緩解率(rimissionrate)復(fù)發(fā)率(recurrencerate)致殘率：(disabilityrate)病死率(case-fatality)5年生存率(5-yearsurvivalrate)

應(yīng)用這些指標(biāo)，明確預(yù)后的終點(diǎn)，這樣才能在研究預(yù)后的文獻(xiàn)中，使用相同的指標(biāo)相互比較，取得最佳證據(jù)，以期用于臨床對(duì)預(yù)后的判斷30*本文檔共76頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分

描述預(yù)后常用的指標(biāo)指標(biāo)名稱定義有效率患某病經(jīng)過治療后，證實(shí)有效病例占同期該病總病例數(shù)的百分率緩解率患某病經(jīng)過治療后，達(dá)到臨床疾病消失期的例數(shù)占同期該病總病例數(shù)的百分率復(fù)發(fā)率患某病已經(jīng)緩解或痊愈后，重新復(fù)發(fā)患者占同期該病總病例數(shù)的百分率病死率某時(shí)期內(nèi)因某病死亡的病例數(shù)占該病總病例數(shù)的百分率5年生存率從疾病某點(diǎn)開始到5年時(shí)存活病例占該病總觀察病例數(shù)百分率31*本文檔共76頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分描述預(yù)后較為復(fù)雜的表達(dá)指標(biāo)生存率曲線（survivalratecurve）:了解不同年份患者的生存率潛在減壽年數(shù)(potentialyearsoflifelost,PYLL)：綜合估計(jì)某種死因，對(duì)一定年齡組人群危害程度傷殘調(diào)整壽命年(disabilityadjustedlifeyear，DALY)：定量計(jì)算疾病造成的早死與殘疾，對(duì)健康壽命年損失的綜合指標(biāo)。生存質(zhì)量(qualityoflife)：32*本文檔共76頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分預(yù)后因素研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法單因素分析多元LogisticLogistic回歸分析：篩選與疾病相關(guān)的主要預(yù)后因素以及這些因素在決定預(yù)后中的相對(duì)比重Cox模型：建立疾病預(yù)后函數(shù)或預(yù)后指數(shù)。同時(shí)能有效處理隨訪時(shí)間長短不一、資料失訪等終檢值問題。33*本文檔共76頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分二、預(yù)后研究的設(shè)計(jì)方案預(yù)后研究方案：前瞻性和回顧性兩大類型：隨機(jī)對(duì)照研究1、前瞻性研究方案隊(duì)列研究臨床對(duì)照研究描述性研究回顧性隊(duì)列研究2、回顧性研究方案病例-對(duì)照研究描述性研究34*本文檔共76頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分預(yù)后研究中的關(guān)鍵問題隊(duì)列研究的起始點(diǎn)：必須有明確的標(biāo)準(zhǔn)；研究對(duì)象的來源和分組：研究人群與目標(biāo)人群一致分組具有可比性隨訪和失訪35*本文檔共76頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分1、隊(duì)列研究(cohortstudy)隊(duì)列研究是預(yù)后研究中最佳設(shè)計(jì)方案，可以對(duì)疾病結(jié)局及預(yù)后因素進(jìn)行研究，具有很高的論證強(qiáng)度，實(shí)施較隨機(jī)臨床對(duì)照研究容易，病例數(shù)大，隨訪時(shí)間長。隨訪結(jié)束后可以按照人口學(xué)特征、病理學(xué)特征、病情特點(diǎn)，分為不同的亞組進(jìn)行比較，獲得可信度較高的各種不同結(jié)局的可能性在實(shí)際工作中，如果過去的資料比較完整，為增大樣本數(shù)量，縮短研究時(shí)間，這時(shí)也可采用回顧性隊(duì)列研究36*本文檔共76頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分隊(duì)列研究設(shè)計(jì)特點(diǎn)：1、可以追蹤一個(gè)或多個(gè)隊(duì)列2、研究要求納入的病人要有一定的代表性，能代表所研究的疾病人群3、研究對(duì)象入組時(shí)均不應(yīng)該已經(jīng)具有或曾經(jīng)發(fā)生過該疾病的結(jié)局4、應(yīng)該采取客觀的疾病終點(diǎn)指標(biāo)統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)采用盲法判斷5、研究的隨訪時(shí)間要足夠長，盡可能進(jìn)行全程隨訪防止失訪人數(shù)增多，影響研究結(jié)果的真實(shí)性6、隊(duì)列研究可以是前瞻性或回顧性研究37*本文檔共76頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分中國住院患者心力衰竭注冊(cè)研究

ChinaNationalHFregistry(CN-HF)中華人民共和國科技部十二五國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目課題（2011BAI11B10）。全國性、多中心、登記人群隊(duì)列、前瞻性、觀察性研究。在中國50至100家二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行

38*本文檔共76頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分入選/排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）心血管內(nèi)科出院的患者

（2）出院診斷或住院期間死亡診斷為心衰患者（3）同意簽署知情同意書

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不同意簽署知情同意書

（2）此前住院期間已參加本研究的患者

39*本文檔共76頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分2、隨機(jī)臨床對(duì)照研究

(randomizedclinicalcontrolledtyial，RCT)RCT是防治性研究中的金方案，研究預(yù)后時(shí)依然在應(yīng)用，結(jié)論的真實(shí)性較好，該設(shè)計(jì)方案從可行性和倫理道德考慮采納者很少，在設(shè)計(jì)分組過程中及預(yù)后隨訪時(shí)間較長等方面，有一定困難。40*本文檔共76頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分

RuryHolman

教授牛津大學(xué)，英國

潘長玉教授 胡大一教授

中國人民解放軍總醫(yī)院 北京大學(xué)人民醫(yī)院阿卡波糖心血管評(píng)估試驗(yàn)(ACE)隨機(jī)，雙盲，多中心，對(duì)照試驗(yàn)，比較阿卡波糖與安慰劑對(duì)冠心病合并IGT患者臨床效果41*本文檔共76頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分主要入選標(biāo)準(zhǔn)男或女性，年齡≥50歲確診的心血管疾病1既往心肌梗死史2既往不穩(wěn)定型心絞痛史3穩(wěn)定型心絞痛優(yōu)化的心血管治療口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩選，空腹血漿葡萄糖濃度＜7.0mmol/l，餐后血糖≥7.8mmol/l＜11.1mmol/l

簽署知情同意書冠脈造影狹窄≥50%42*本文檔共76頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分JUPITER研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心研究，評(píng)估瑞舒伐他汀20mg/d與安慰劑相比，是否可以降低首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率中位隨訪1.9年，最長隨訪5年RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207血脂CRP耐受性安慰劑導(dǎo)入1

–62

–43

04

13Final

3–5y6-monthlyVisit:

Week:隨機(jī)化瑞舒伐他汀20mg(8901)安慰劑(8901)導(dǎo)入/

符合要求既往無心血管疾病史男性≥50yrs女性≥60yrsLDL-C<130mg/dl(3.4mmol/L)hsCRP≥2.0mg/lTG<500mg/dl(5.6mmol/l)血脂CRP耐受性血脂CRP耐受性糖化血紅蛋白主要終點(diǎn)：首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率非致死性心肌梗塞、非致死性卒中、因不穩(wěn)定型心絞痛住院、動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、心血管死亡43*本文檔共76頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分治療12個(gè)月后，

對(duì)LDL-C、HDL-C、TG和hsCRP的影響-60-50-40-30-20-10010LDL-CHDL-CTGhsCRP自基線變化的百分比

(%)50%4%17%37%p<0.001p<0.001*p<0.001p<0.001瑞舒伐他汀和安慰劑之間變化的百分比RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-220744*本文檔共76頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分0123456789012345年安慰劑瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀顯著降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)主要終點(diǎn)患者的百分比%44%危險(xiǎn)度0.56(95%可信限0.46-0.69)P<0.000012年的NNT=955年的NNT*=25*以Altman和Anderson的方法為基礎(chǔ)外推的數(shù)據(jù)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者人數(shù)瑞舒伐他汀 8901 8412 38931353538157安慰劑 8901 8353 38721333531 174RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-220745*本文檔共76頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分其他研究方案3、臨床對(duì)照研究(clinicalcontrolledtrial，CCT)4、病例-對(duì)照研究(case-controlstudy)5、描述性研究(discriptivestudy)6、真實(shí)世界的研究(realworldstudy,RWS)46*本文檔共76頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分真實(shí)世界研究(realworldstudy,RWS)起源于實(shí)用性臨床試驗(yàn)，屬于藥物流行病學(xué)范疇，是指在較大樣本量基礎(chǔ)上根據(jù)患者的實(shí)際病情和意愿非隨機(jī)選擇治療措施，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)干預(yù)措施的外部有效性和安全性。可用于防治性研究、診斷和預(yù)后病因等方面的研究。目的旨在獲得更符合臨床實(shí)際的證據(jù)是研究結(jié)果更易轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中。47*本文檔共76頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分

RWS涵蓋范圍廣樣本量大效果研究研究時(shí)間長臨床觀察和隨訪為主非隨機(jī)、開放、非盲較寬納入和較小排除標(biāo)準(zhǔn)

RCT涵蓋范圍小樣本量較小效力研究研究時(shí)間短試驗(yàn)性方法為主隨機(jī)、盲法、標(biāo)準(zhǔn)化嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)RWS與RCT的區(qū)別48*本文檔共76頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分通心絡(luò)膠囊治療心絞痛真實(shí)世界研究

（TRWS)科研題目：通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛安全性和有效性的多中心、開放性臨床研究參加單位：全國1000家醫(yī)院全國啟動(dòng)時(shí)間：2013年7月負(fù)責(zé)單位：第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院首席科學(xué)家：吳宗貴教授統(tǒng)計(jì)學(xué)單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床評(píng)價(jià)中心49*本文檔共76頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分三、影響預(yù)后研究證據(jù)質(zhì)量的常見偏倚

集合偏倚：又稱分組偏倚，就診偏倚；存在于現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。存活隊(duì)列偏倚：分組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進(jìn)入研究。遷移偏倚：退出、失訪、轉(zhuǎn)移測(cè)量偏倚：觀察與判定結(jié)局過程發(fā)生偏倚。50*本文檔共76頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分1、集中偏倚（assemblybias）（就診偏倚）由于不正確的組成病例組和對(duì)照組進(jìn)行觀察，沒有達(dá)到兩組病人的可比性，即從研究開始兩組病人就存在除研究因素以外的差異，如各醫(yī)院收治患者的病情、病程、醫(yī)院條件不同、臨床類型、地區(qū)不同、是否合并其他疾病、病人經(jīng)濟(jì)狀況及有無治療影響等，使研究結(jié)果發(fā)生偏倚，均會(huì)影響預(yù)后分析的結(jié)論。影響預(yù)后研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚51*本文檔共76頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分影響預(yù)后研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚2、遷移性偏倚（migrationbias）：也叫撤退性偏倚（withdrawalbias），研究中病人可能移動(dòng)到別的隊(duì)列或退出研究，如果離開某個(gè)隊(duì)列的病人特征與離開另一隊(duì)列的病人的特征相似，則不會(huì)發(fā)生偏倚。然而這種情況很少，通常病人退出研究或移動(dòng)到別的隊(duì)列都與預(yù)后有關(guān)。如失訪病人等3、測(cè)量性偏倚（measurementbias)52*本文檔共76頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分預(yù)后研究中偏倚的處理方法隨機(jī)化方法：增加組間的可比性限制：排除其他因素的干擾，但獲得結(jié)論有很大局限性，應(yīng)用范圍小配對(duì)：消除潛在的混雜因素分層：標(biāo)準(zhǔn)化：多因素分析方法53*本文檔共76頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分集中偏倚的控制措施：①隨機(jī)化（randomization):唯一能將已知和未知因素在組間達(dá)到平衡的一種方法，預(yù)后研究中通常不可能使用僅在某種特殊情況下，如在研究治療對(duì)預(yù)后的影響時(shí)采用②限制（restriction):即增加排除標(biāo)準(zhǔn)將已知存在混雜因素的對(duì)象不納入研究，規(guī)定各比較組在人口學(xué)特征上近似或疾病特征上相同，把納入研究對(duì)象限制在一狹窄特征范圍內(nèi)，以保證其一致性。如年齡、性別、有無并發(fā)癥等限制，從而控制混雜作用；54*本文檔共76頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分集中偏倚的控制措施：③配對(duì)(matching)：將某些影響預(yù)后的重要因素作為配對(duì)因素，使兩組除研究因素外，其他對(duì)預(yù)后有影響的因素盡量相同，以消除混雜作用，如年齡、性別、病程、病期、進(jìn)展速度、前期治療等作為配對(duì)因素，以減少選擇性偏倚。55*本文檔共76頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分集中偏倚的控制措施：④分層（stratification):主要是分層分析，是一種最常用檢查有無偏倚尤其是混雜性偏倚的方法⑤多因素分析（multivariableanalysis)：是唯一同時(shí)調(diào)整多個(gè)變量的方法。采取這種方法減少偏倚，研究結(jié)果可信度就大56*本文檔共76頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分四、預(yù)后證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)要求每一位臨床醫(yī)師在回答患者的醫(yī)學(xué)問題時(shí)，應(yīng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)證據(jù)醫(yī)生在面臨疾病預(yù)后問題時(shí)，要尋找已發(fā)表的有關(guān)疾病預(yù)后研究文獻(xiàn)所提供的最佳科學(xué)依據(jù)來回答病人的臨床問題57*本文檔共76頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分評(píng)價(jià)防治措施真實(shí)程度，對(duì)患者是否安全有效評(píng)估治療措施的風(fēng)險(xiǎn)或不良反應(yīng):效益風(fēng)險(xiǎn)比患者依從性如何:社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素:效益經(jīng)濟(jì)比其它用科學(xué)的方法評(píng)價(jià)分析達(dá)到最佳循證醫(yī)學(xué)防治實(shí)踐效果最佳的防治干預(yù)措施？58*本文檔共76頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分預(yù)后證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)預(yù)后研究文獻(xiàn)是否可作為可靠證據(jù)應(yīng)用于臨床，首先要對(duì)該文獻(xiàn)按照預(yù)后文獻(xiàn)評(píng)價(jià)原則進(jìn)行評(píng)價(jià)，判斷設(shè)計(jì)是否嚴(yán)謹(jǐn)，有無偏倚，結(jié)論是否可信根據(jù)預(yù)后研究的質(zhì)量水平，循證預(yù)后證據(jù)分五級(jí)：表13-159*本文檔共76頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分預(yù)后證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)對(duì)預(yù)后證據(jù)的評(píng)價(jià)，應(yīng)按照國際標(biāo)準(zhǔn)從三個(gè)方面進(jìn)行分析：1、預(yù)后研究的證據(jù)是否具有真實(shí)性(validity)2、預(yù)后研究證據(jù)是否具有臨床重要性

(importance)3、預(yù)后研究的證據(jù)是否具有臨床實(shí)用性

(applicability)60*本文檔共76頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分有關(guān)預(yù)后文獻(xiàn)分析步驟文獻(xiàn)結(jié)果是否真實(shí)，樣本的代表性隨訪的完整性結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性對(duì)重要因素是否進(jìn)行校正研究結(jié)果是什么及發(fā)生的可能性研究結(jié)果發(fā)生可能性估計(jì)的精確性研究結(jié)果是否有助于自己的病人文獻(xiàn)中的病人與自己的病人比較有助于向病人解釋61*本文檔共76頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分（一)、原始疾病防治研究證據(jù)真實(shí)性評(píng)價(jià)

----RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)關(guān)鍵因素1.分組是否真正科學(xué)隨機(jī)：分層、偏倚等問題2.診斷依據(jù)是否可靠，有否具體納入及排除標(biāo)準(zhǔn)3.組間臨床基線是否一致：可比性？（舉例）4.干預(yù)措施是否明確或采用盲法（單、雙盲等）5.研究對(duì)象是否接受試驗(yàn)措施外的其它治療6.試驗(yàn)觀測(cè)中中間指標(biāo)和終末指標(biāo)是什么？7.是否有足夠隨訪時(shí)間和是否隨訪了全部病例8.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否正確合理。95%的可信度62*本文檔共76頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性(1)樣本的代表性：樣本人群是否具有代表性，人群范圍定義是否明確，患者是否在病程的相同起點(diǎn)開始隨訪檢查文獻(xiàn)的材料和方法部分：病人來源入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入選病人的疾病分期63*本文檔共76頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性(2)隨訪的完整性失訪率以及失訪的處理失訪率高低影響研究結(jié)果的真實(shí)性從納入研究到研究規(guī)定終點(diǎn)：病人完全恢復(fù)、發(fā)生其他疾病、死亡、研究截止日期檢查文獻(xiàn)的方法部分與結(jié)果部分作者對(duì)隨訪方法的交代64*本文檔共76頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性(3)結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性結(jié)果的表示形式：存活或死亡，復(fù)發(fā)等定義結(jié)果的測(cè)量或評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要有足夠的客觀性檢查文獻(xiàn)的方法學(xué)部分結(jié)果及結(jié)果的測(cè)量方法結(jié)果評(píng)定的盲法原則65*本文檔共76頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性(4)對(duì)影響預(yù)后的重要因素是否進(jìn)行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群檢查文獻(xiàn)的結(jié)果部分：是否考慮到重要的影響預(yù)后的因素是否進(jìn)行校正校正的方法是否正確：分層分析，多因素回歸分析66*本文檔共76頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分任何不客觀地將傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)對(duì)立都是不科學(xué)的！非RCT研究證據(jù)：1.CCT研究結(jié)果所提供的證據(jù)陰性------可信陽性------？？偏倚大2.疑難雜癥、罕見病研究證據(jù)：國外研究較多檢索的文獻(xiàn)可接受，也可進(jìn)一步驗(yàn)證。某一特效藥對(duì)某一確診疾病有效也可接受3.無先例疾?。篠ARS、禽流感等67*本文檔共76頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分(二)、原始治療性證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)真實(shí)性評(píng)價(jià)不真實(shí)、較差證據(jù)---------放棄重要性評(píng)價(jià)真實(shí)的證據(jù)真正陰性結(jié)果—無應(yīng)用價(jià)值真實(shí)有爭(zhēng)議結(jié)果----進(jìn)一步研究真實(shí)有效陽性結(jié)果---聯(lián)系實(shí)際用68*本文檔共76頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期六\8點(diǎn)1分預(yù)后研究證據(jù)的臨床重要性評(píng)價(jià)1、對(duì)疾病結(jié)局患者生存概率觀察包括三個(gè)指標(biāo)：①某時(shí)間點(diǎn)生存百分率（1年、5年生存率）②中間生存時(shí)間（mediansurvival)：即觀察到50%的研究對(duì)象死亡時(shí)的隨訪時(shí)間，中間指標(biāo)作為療效證據(jù)