附件1：中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核病歷

1、中央廣播電視大學護理學專業(yè)(本科)實踐環(huán)節(jié)實習手冊 姓 名： 所在電大： 填報日期： 附件1：中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核病歷科別 骨一科 病室 搶救室 住院號 52728 入院時間 2012 年 8 月 25 日 10：15 時一一般資料姓名 侯玉芳 性別 男女 年齡 86 歲 民族 漢族 籍貫 河北 婚姻 喪偶 職業(yè) 自由職業(yè) 文化程度 小學 醫(yī)療費用支付方式 公費 自費 大病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 資料來源 病人家屬 其他 入院方式 步行 扶行 輪椅平車入院診斷 左股骨粗隆間骨折 確定診斷 左股骨粗隆間骨折 入院原因（主訴現(xiàn)病史）： 主訴外傷至左髖部疼痛伴活動受限三十分鐘。 現(xiàn)病史：患

2、者于入院前30分鐘，步行時不慎摔傷左髖部，即感傷處疼痛、左下肢不能負重行走，活動受限，未經(jīng)處理，故急來我院就診，傷后無意識障礙，無二便失禁。隨行相關檢查及x線檢查，以“左股骨粗隆間骨折”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)好，飲食及二便正常。 既往史 無 有 糖尿病 年高血壓 9 年 冠心病 年腦血管病 9 年 其他 膽囊炎、膽囊結石9年 家族史 無 有 過敏史 無 有 藥物 食物 其他 嗜 好 無 有 吸煙史 年 支/天，飲酒史 年 兩/天，其他 生育月經(jīng)史 月經(jīng)史 14 ， 1992.8.30 ，孕產(chǎn)史 孕5，產(chǎn)5 二日常生活與心理社會資料（手術患者比較術前、術后）1飲食情況平時近2天食欲略差

3、無變化食量略少無變化體重無變化無變化嗜好正常無變化其他2飲水情況平時近2天量正常正常種類其他3大便情況平時近2天次數(shù)1次/天1次/天性狀正常正常顏色正常正常其他4小便情況平時近2天次數(shù)正常正常量正常正常顏色正常正常尿管正常正常其他5睡眠情況平時近2天時間68h68h質量略低好藥物無其他6自理情況平時近2天獨立協(xié)助依賴其他7目前自我感覺 很好，只是活動患肢的時候，還是有些顧慮 8精神情緒 穩(wěn)定 焦慮 緊張 恐懼 其他 9對疾病認識 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三與護理診斷相關的輔助檢查結果血常規(guī) wbc 5.62109/l rbc 3.871012/l hgb 115g/

4、l plt 309109/l 血生化 pt：11.4s tt：11.9 s aptt：26.8 s fg ：4.68g/l 總膽紅素24.3umol/l 肌酐：98 umol/l 余化驗結果均正常 ecg 竇律過速、電軸不偏、st-t 改變 xray 左股骨粗隆間骨折 、左股骨粗隆間骨折術后 其他 心臟彩超示：室間隔基底部增厚、室壁運動欠協(xié)調、二、三尖瓣反流、主動脈瓣鈣化 腹部彩超提示：膽囊結石 四身體評估生命體征 t 36.8 p 72 次/分 r 20 次/分 bp 150/100 mmhg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動 強迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏

5、迷 譫妄配合檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 護理診斷相關體征、傷口、引流等 左下肢短縮，呈屈髖屈膝外旋畸形，左髖部腫脹、觸痛，縱向叩擊痛陽性，髖關節(jié)活動受限。 五主要治療與護理1主要治療（原則與藥物/手術名稱） 術前：抗凝、活血、降壓、利膽排石、改善腦部供血等藥物治療；完善相關檢查，除外潛在級別、傳染病，除外手術禁忌癥；左下肢行皮牽引制動，持續(xù)6公斤。于2012年9月3日行左股骨粗隆間骨折切開復位內固定術。術后：級護理，給予消炎、抗凝、活血、監(jiān)測生命體征等綜合治療。 2主要護理（醫(yī)囑內容） 術前：級護理，半流

6、食，臥氣墊床，定時翻身，預防并發(fā)癥，監(jiān)測生命體征；術后：級護理，普食，手術切口敷料包扎完好，臥氣墊床，定時翻身，預防并發(fā)癥，監(jiān)測生命體征。 護 理 計 劃 單姓名： 侯玉芳 科室：骨一科 床號： 搶救室 住院號：52728日期時間護理診斷預期目標護理措施簽名2012.8.2510：15疼痛疼痛緩解1、觀察記錄疼痛的性質、部位、程度、起始好持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，如有異常，及時通知醫(yī)生。2、了解疼痛的發(fā)作規(guī)律以及不舒適的程度，以改善舒適的狀態(tài)。教會患者放松的方法，如深呼吸、聽音樂等。3、使患者處于舒適體位，抬高患者患肢于心臟水平以上，指導患者正確功能鍛煉，以促進血液循環(huán)，防止患肢

7、腫脹加重疼痛。4、盡量分散患者的注意力，以減輕焦慮與不適，必要時遵醫(yī)囑使用陣痛止痛藥。5、集中治療、護理，操作輕柔，減少對患者的不良刺激。6、關心體貼患者，給予心里支持及生活照顧，增加舒適感，提高痛閾。趙軍紅2012.8.2510：15焦慮患者能積極配合治療，情緒穩(wěn)定1、主動熱情與患者及其家屬溝通、交流，解除焦慮恐懼心理，使其積極配合醫(yī)護人員的治療。2、告訴患者疾病康復過程，使患者了解并掌握疾病康復過程，增強自信心。3、做好心理護理：耐心傾聽患者的訴說，對患者提出的問題給予明確有效積極的信息，正確引導患者，耐心詳細介紹特殊檢查、治療及配合要點，爭取患者家屬的支持。4、給予積極暗示，介紹同病種、

8、已恢復的患者與其交流。趙軍紅2012.8.2510：15知識缺乏患者了解并掌握與牽引有關的知識。1、向患者及家屬講解牽引的目的、注意事項，維持有效的牽引體位，適當太高床尾或床的一側以保持牽引力與體重的平衡。2、經(jīng)常檢查牽引有無松脫，保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長軸平行，牽引繩上不能放置枕頭、被子等，以免影響牽引效果。3、認真交接班，嚴密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動情況。4、注意肢體保暖，防止受涼，按摩不能移動的肢體，以促進血液循環(huán)，防止血栓的形成。趙軍紅2012.8.2510：15軀體移動障礙患者感覺舒適1、協(xié)助患者進食、排便及個人衛(wèi)生。2、移動患者軀體時，動作應穩(wěn)、準、輕，以免加重肢

9、體損傷。3、指導并協(xié)助患者進行適當?shù)墓δ苠憻?，預防關節(jié)僵硬或強直。趙軍紅2012.8.2510：15自理缺陷患者未感覺不方便1、留陪護一名。2、護理人員定時巡視病人，及時詢問，解決生活上的需要。3、將常用物品放于床頭易取處，并將呼叫器放于病人的枕邊，便于呼叫。趙軍紅2012.8.2510：15有皮膚完整性受損的潛在危險患者皮膚完好1、向患者家屬講解壓瘡發(fā)生的危險因素，協(xié)助患者洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等，保持皮膚清潔。2、翻身時要在患肢制動的前提下，將髖關節(jié)及患肢整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，對骶尾部及受壓處進行按摩，每2h按摩1次。3、評估發(fā)生壓瘡的危險程度，避免局部長時間受

10、壓，定時翻身，必要時使用翻身墊、腳圈等輔助措施。4、移動患者軀體時，動作應穩(wěn)、準、輕，避免拖、拉、推，減少摩擦力和剪切力，以免加重肢體損失或擦傷皮膚。5、保持床單位平坦、干燥、清潔，隨時更換敷料及潮濕床單。6、在病情允許的情況下加強營養(yǎng)。趙軍紅2012.8.2510：15有肺部感染的潛在危險患者未發(fā)生肺部感染1、置空調房間，保持室溫1822，濕度5060%，病室每日通風換氣34次，避免對流風。2、指導病人做有效的咳痰，鼓勵其定時做深呼吸，或輕拍背部以助分泌物咳出，痰液粘稠時給予霧化吸入。做好患者的清潔衛(wèi)生，保證水分的補充，每日飲水約2000ml，保持口腔的清潔。3、嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。

11、4、謝絕有上呼吸道感染的家屬探視病人。趙軍紅2012.8.2510：15潛在便秘的可能患者無便秘情況的發(fā)生1、囑患者多食水果、蔬菜、進低鹽、低脂、易消化且富含維生素的食物。禁食有刺激的食物。2、進行腹部熱敷，按摩腹部，刺激腸蠕動。3、必要時給予緩瀉劑。趙軍紅2012.8.2510：15有廢用綜合征的潛在危險患者未發(fā)生廢用綜合征1、糾正不良的舒適臥位。2、經(jīng)常翻身并檢查受壓部位，預防長期臥床易發(fā)生的幾種畸形，如：足下垂、屈髖、屈膝畸形。3、與患者及其家屬共同制定康復計劃，指導并鼓勵患者堅持活動關節(jié)及肌肉，防止關節(jié)僵硬，肌肉萎縮，制定并實施功能鍛煉計劃。4、在病情允許的情況下鼓勵患者盡早下床活動。

12、趙軍紅2012.9.38：00排尿形態(tài)改變病人能夠自行小便1、向患者及家屬講解留置尿管的目的、注意事項。保持引流通暢，勿折疊、受壓。2、指導患者多飲水，每日約2000ml左右。3、每日清潔會陰兩次，以保持會陰整潔，防止尿路感染。4、給予間斷夾畢尿管，以保持膀胱的正常功能。趙軍紅2012.9.38：00潛在出血的危險患者無出血1、密切觀察生命體征的變化，特別是血壓的變化，如有異常及時通知醫(yī)生。2、觀察皮膚黏膜有無出血點、牙齦有無出血，有無便血、血尿。趙軍紅中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核評分標準學號: 姓名： 考核地點: 成績：項目abcd得分儀表素質8分儀表端莊，著裝整潔，符合規(guī)定21.5

13、10.5對病人和主考教師有禮貌21.510.5精神飽滿，穩(wěn)重大方，心理素質好21.510.5關心病人，體位舒適，隨時詢問21.510.5評估36分備齊物品，問診自然、流暢3210稱呼病人，介紹本次交流的目的、時間3210條理清晰，層次分明4321重點突出，有深度，全面評估病人全部病情6420評估一般狀況項目齊全10864評估自理能力2100評估近日自我感覺2100評估心理社會情況2100評估相關部位/引流管/傷口4321病歷29分資料按要求填寫，無漏項6420護理診斷全面、準確、有針對性5421護理診斷陳述正確，排列順序合理4321護理目標陳述規(guī)范、切實可行5321護理措施合理、有針對性，具體

14、、可實施6420字跡工整，卷面干凈，無錯別字3210技能操作27分操作前，備齊用物4321操作中，動作熟練、規(guī)范10864操作后，處理用物得當4321不違反無菌原則6420保護病人隱私，病人無明顯不適3210合計評價教師簽字：日期：中央電大護理專業(yè)本科臨床小講課教案姓名趙軍紅授課對象護理人員學時1學時日期2012年9月25日學號授課名稱急性心肌梗死病人的健康指導教學目的及重點：教學目的：通過授課，讓護理人員更多地了解、關注急性心肌梗死的病人，指導病人更多的了解本病發(fā)生的機理和誘因，培養(yǎng)遵醫(yī)行為，從飲食、康復、心理用藥等諸多方面予以指導，如有不適，及時就診，并盡早采取積極的救治與防治措施，從而提

15、高患者生存時間與生活質量，降低死亡率，減輕病人及家屬的焦慮和負擔。教學重點：1、急性心肌梗死的定義 2、急性心肌梗死的基本病因 3、臨床表現(xiàn)：（1）先兆（2）癥狀（3）并發(fā)癥 4、溶栓治療的適應癥、禁忌癥、再灌注的指標 5、健康指導 參考資料：第四版本科內科護理學；第七版內科學授課主要內容及時間分配：一、急性心肌梗死的定義：是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高劑心電圖進行性改變。常可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類

16、型。二、本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。促使粥樣斑塊破潰出血及血栓形成的誘因有：休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，使心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減；重體力活動、飽餐特別是進食多量高脂飲食后、情緒過分激動或血壓劇升，心肌

17、需氧量猛增，冠狀動脈供血明顯不足；晨起6時至12時交感神經(jīng)活動增加，機體應激反應增強，冠狀動脈張力增高。三、臨床表現(xiàn)：1、先兆：50%81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖示st段一時性明顯抬高或壓低，t波倒置或增高。及時處理先兆癥狀，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。2、癥狀(1)疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的性質和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多半有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用

18、硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而誤診為其他疾病。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或畸形心力衰竭。（2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死物質吸收所引起。體溫可升高至38左右，很少超過39，持續(xù)約1周。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病12天，24h內最多見。心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)（每分

19、鐘5次以上）、多源、成對出現(xiàn)、短陣室速或呈ront現(xiàn)象的室性期前收縮常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。（5）低血壓和休克：疼痛發(fā)作期間血液下降常見，但未必是休克，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmhg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至暈厥者則為休克表現(xiàn)，一般多發(fā)生于起病后數(shù)小時至一周內，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致。表現(xiàn)為呼吸困難

20、、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。3、并發(fā)癥：（1）乳頭肌功能失調或斷裂：二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂及關閉不全。輕者可以恢復，重者可嚴重損害左心功能致使發(fā)生急性肺水腫，在數(shù)天內死亡。（2）心臟破裂：少見，常在起病1周內出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂。（3）栓塞：發(fā)生率1%6%，見于起病后12周，如為左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。由下肢靜脈血栓脫落所致，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。（4）心室壁瘤：主要見于左心室，發(fā)生率5%

21、20%。較大的室壁瘤體檢時可見左側心界擴大，超聲心動圖可見心室局部有反常運動，心電圖示st段持續(xù)抬高。（5）心肌梗死后綜合征：發(fā)生率為10%。于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死組織的過敏反應。四、溶栓治療1、適應癥：（1）兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)st段抬高（胸導聯(lián)0.2mv，肢導聯(lián)0.1mv），或病史提示ami伴左束支傳導阻滯，起病時間12小時，患者年齡75歲。（2）st段顯著抬高的mi患者年齡75歲，經(jīng)慎重權衡利弊仍可考慮。（3）st段抬高性mi，發(fā)病時間已達1224小時，但如仍有進行性缺血性胸痛，廣泛st段抬高者也可考慮

22、。2、禁忌癥：（1）既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；（2）顱內腫瘤；（3）近期（24周）有活動性內臟出血；（4）未排除主動脈夾層；（5）入院時嚴重且未控制的高血壓（180/110mmhg）或慢性嚴重高血壓病史；（6）目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向（7）近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（10分鐘）的心肺復蘇；（8）近期（3周）外科大手術；（9）近期（2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。3、急性st段抬高的心肌梗死：在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上繼發(fā)血栓形成，如果血栓完全、持續(xù)的閉塞冠狀動脈，臨床上常表現(xiàn)為st段抬高

23、的心肌梗死，閉塞性血栓的主要成分是以纖維蛋白作為網(wǎng)架結構的“紅色血栓”，是纖溶藥物作用的底物。其治療的首要目標是盡快給予再灌注治療，開通梗死的相關血管。非st段抬高急性冠狀動脈綜合征包括非st段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，其病理生理機制也是在斑塊破裂基礎上形成血栓，但多數(shù)未使冠狀動脈完全閉塞，血栓成分主要是以血小板為主的“白色血栓”。治療的主要措施是積極抗血栓形成、抗缺血治療，高?；颊呤褂脧娦Э寡ㄋ幬铮⑦M行早期介入干預。非st段抬高急性冠狀動脈綜合征溶栓治療無益，甚至有害。4、溶栓再通的指標：（1）心電圖抬高的st段于2小時內回降50%；（2）胸痛2小時內基本消失；（3）2小時內出現(xiàn)再灌

24、注性心律失常；（4）血清ck-mb酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內）等間接判斷血栓是否溶解。五、健康指導：1、飲食調節(jié) 急性心肌梗死恢復后的所以病人均應采用飲食調節(jié)，可減少再發(fā)，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食，要求飽和脂肪占總熱量的7%以下，膽固醇200mg/d。多食蔬菜、水果和粗纖維食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少食多餐。2、戒煙：戒煙是心肌梗死后的二級預防的重要措施，研究表明急性心肌梗死后繼續(xù)吸煙再梗死和死亡危險增高22%47%，每次隨診都必須了解并登記吸煙情況，積極勸導病人戒煙，并實施戒煙計劃。3、心理指導 心肌梗死后病人焦慮情緒多來自于對今后工作能力和生活質量的擔心，應予以充分理解并指導

25、病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。告訴家屬對病人要積極配合和支持，并創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境，生活中避免對其施加壓力，當病人出現(xiàn)緊張、 或煩躁等不良情緒時，應予以李杰并設法進行疏導，必要時爭取病人工作單位領導和同事的支持。4、康復指導 建議病人出院后進行康復訓練，適當運動額可以提高病人的心理健康水平和生活質量、延長存活時間。進行康復訓練時必須考慮病人的心理、社會、經(jīng)濟因素，體力活動量則必須考慮病人的年齡、心肌梗死前活動水平及體力狀態(tài)等。運動中以達到病人最大心率的60%65%的低強度長期鍛煉是安全有效的。運動方式包括步行（在運動開始階段安全可行）、慢跑、太極拳、騎自行車、游泳、健美

26、操等，每周運動34天，開始時每次1015分鐘，逐步延長到每天30分鐘以上，避免劇烈活動、競技性活動、活動時間過長。在正式的有氧運動前后應分別進行510min的熱身運動和整理運動。個人衛(wèi)生活動、家務勞動、娛樂活動等也對病人有益。無并發(fā)癥的病人，心肌梗死后68周可恢復性生活。性生活應適度，若性生活后出現(xiàn)心率、呼吸增快持續(xù)2030min，感到胸痛、心悸持續(xù)15min或疲憊等情況，應節(jié)制性生活。經(jīng)24個月的體力活動鍛煉后，酌情恢復部分或輕工作量過大的工種應予以更換。5、用藥指導 指導病人遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，告知藥物的作用和不良反應，并教會病人定時測量脈搏，定期門診隨診。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較

27、重、時間較長，服用硝酸酯制劑療效較差時，提示急性心血管事件，應及時就醫(yī)。外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶內存放于干燥處，以免潮濕失效。藥瓶開封后每6個月更換一次，以確保療效。 6、照顧者指導 心肌梗死是心臟性猝死的高危因素，應教會家屬心肺復蘇的基本技術以備急用。指導教師意見：指導教師簽字：中央電大護理本科小講課成績考核評分表學號： 姓名： 授課題目： 成績：評價要點等級得分abcde教學目的明確、重點突出108642內容充實，觀點正確，科學性強20161284教學過程設計恰當，時間分配合理20161284教學手段多樣、恰當108642口齒清楚，語調適中，語言表達

28、準確、生動、簡潔、流暢108642教案書寫規(guī)范、課程設計合理20161284對授課過程的整體評價108642合計評價教師簽字：日期：急重癥病人的護理病歷科別 一內科 病室 120-13 住院號 52090 入院時間 2012 年 7 月 13 日 11：00 時一一般資料姓名 張明政 性別 男女 年齡 71 歲 民族 漢族 籍貫 山東 婚姻 已婚 職業(yè) 退休 文化程度 初中 醫(yī)療費用支付方式 公費 自費 大病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 資料來源 病人家屬 其他 入院方式 步行 扶行 輪椅 平車入院診斷 慢性阻塞性肺病急性加重期、型呼吸衰竭、肺性腦病、慢性肺源性心臟病、冠心病 確定診斷 慢性阻塞性肺病急性

29、加重期、型呼吸衰竭、肺性腦病、呼吸性酸中毒、肺大泡、冠心病、慢性胃炎、低鉀血癥 入院原因（主訴現(xiàn)病史）： 主訴：間斷咳嗽3年，胸悶、氣喘半年，再發(fā)3天?，F(xiàn)病史：患者緣于入院前3年無誘因出現(xiàn)咳嗽，偶爾咳少許白痰，無發(fā)熱、胸悶、氣短，未予以注意。半年前出現(xiàn)胸悶、氣喘，在私人診所輸液，服用中藥（具體均不詳）治療1月余，癥狀無好轉，與2012-5-22012-6-11在遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院住院治療，診斷型呼吸衰竭、慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性肺源性心臟病、冠心病予以積極治療（頭孢吡肟、多索茶堿、甲強龍、溴己新等藥物劑量不詳），癥狀好轉后出院。3天前上述癥狀再次出現(xiàn)，咳嗽，咳痰費力，偶爾咳少許白痰，胸悶

30、、氣喘，心悸、腹脹，惡心，反酸，咳嗽后氣喘加重，無發(fā)熱，胸痛，無夜間憋醒，應用“舒利迭”、“肺力咳膠囊”（劑量不詳）治療，癥狀無好轉，為進一步診治收入院。 既往史 無 有 糖尿病 年 高血壓 年 冠心病 年 腦血管病 年 其他 家族史 無 有 過敏史 無 有 藥物 磺胺類 食物 其他 嗜 好 無 有 吸煙史 40 年 10 支/天，飲酒史 20 年 1 斤/天，其他 已戒煙酒2年 二日常生活與心理社會資料（手術患者比較術前、術后）1飲食情況平時近2天食欲正常差食量可少體重60公斤60公斤嗜好無其他2飲水情況平時近2天量正常正常種類其他3大便情況平時近2天次數(shù)正常正常性狀正常正常顏色正常正常其他

31、4小便情況平時近2天次數(shù)正常正常量正常正常顏色正常正常尿管無無其他5睡眠情況平時近2天時間56h34h質量尚可欠佳藥物無無其他6自理情況平時近2天獨立獨立協(xié)助協(xié)助依賴其他7目前自我感覺 自覺胸悶、氣喘較前明顯好轉，輕微活動后病情無加重。 8精神情緒 穩(wěn)定 焦慮 緊張 恐懼 其他 9對疾病認識 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三與護理診斷相關的輔助檢查結果血常規(guī) wbc：7.0109/l ，中性粒細胞百分比：60.3%，淋巴細胞百分比：31.3%， hgb：159g/l, rbc：5.671012/l plt：230109/l 血生化 二氧化碳結合力：43.8mmol/l，血

32、氣分析：ph：7.303，pco2：77.4mmhg，po2：35mmhg，beecf：12mmol/l，hco3：38.3mmol/l ，tco2：41mmol/l，so2：58% ，k：3.33mmol/l ecg 竇性心律、電軸中度左偏、大致正常心電圖 xray 其他 ct：雙肺間質病變、肺氣腫、肺大泡、雙肺支氣管炎 ；心臟彩超：主動脈瓣鈣化，左室舒張功能減低；肺功能提示：混合型通氣功能障礙 四身體評估生命體征 t 36.4 p 88 次/分 r 28 次/分 bp 150/100 mmhg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動 強迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡

33、昏迷 譫妄配合檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 護理診斷相關體征、傷口、引流等 入院時神志清，喘息貌，口唇及指（趾）甲紫紺，雙下肢無浮腫。14：50患者嗜睡，雙眼球結膜輕度水腫，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射遲鈍，經(jīng)治療后于2012-7-14 2：00神志轉清。 五主要治療與護理1主要治療（原則與藥物/手術名稱） 急檢血常規(guī)、血氣分析、血凝四項、電解質、肝腎功能、心肌酶指導治療；予以重癥護理，面罩給氧，半流食，三拗片、鹽酸氨溴索、異丙托溴銨止咳平喘祛痰治療，對布他林、多索茶堿改善支氣管痙攣，甲潑尼龍

34、琥珀酸鈉平喘，蘭索拉唑抑酸，預防應激性潰瘍，丹參凍干粉擴冠治療；監(jiān)測血壓、血氧飽和度；晚上血沉、c-反應蛋白，肺ct 、了解肺感染程度，行心臟及腹部彩超了解心臟、腹部器官病變，完善痰培養(yǎng)指導治療，行肝功全項、尿便常規(guī)了解全身功能狀況。2012.7.18，予以氯化鉀緩釋片口服補鉀。 2主要護理（醫(yī)囑內容） 予以重癥護理，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，面罩給氧。加強皮膚護理防止壓瘡，觀察口腔黏膜情況，發(fā)現(xiàn)二重感染及時通知醫(yī)生。 護 理 計 劃 單姓名 ：張明政 科室 ：一內科 床號 ：120-13 住院號：52090日期時間護理診斷預期目標護理措施簽名2012.7.1311：00氣體交換受損患者氣體交

35、換得以改善1、活動與休息：病房內環(huán)境保持安靜舒適，溫濕度適宜，給予病人采取半坐臥位，以改善呼吸。急性期臥床休息，待病情平穩(wěn)后逐漸增加活動量，以病人不感到不適為宜。2、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入（13l/min），一般采用鼻導管持續(xù)低流量氧氣吸入。必要時給予面罩給氧。3、密切觀察病情變化，監(jiān)測血氧飽和度、口唇紫紺是否得以緩解，觀察咳嗽、咳痰等情況，如有異常，及時通知醫(yī)生采取相應措施。4、遵醫(yī)囑應用抗生素、止咳化痰，支氣管舒張藥，并觀察用藥后的反應。5、在病情允許的情況下，指導病人進行腹式呼吸和縮唇呼吸。趙軍紅2012.7.1311：00清理呼吸道無效患者清理呼吸道有效1、保持呼吸道通暢，鼓勵病人適量飲水

36、，以達到濕化氣道、稀釋痰液的目的。2、指導病人有效咳嗽，協(xié)助病人翻身、 ，指導病人深呼吸后有意識的咳嗽，有利于排痰。如晨起時咳嗽，排除夜間聚積在肺內的痰液，就寢前咳嗽排痰，有利于睡眠。3、遵醫(yī)囑英語化痰藥物每天進行霧化吸入。趙軍紅2012.7.1311：00焦慮患者能積極配合治療情緒穩(wěn)定1、及時巡視患者，傾聽患者的訴說，了解其焦慮程度。2、幫助患者了解自己的病情、程度及與疾病相關的知識，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3、教會病人緩解焦慮的方法，如聽輕音樂、看書等以分散注意力，減輕焦慮。趙軍紅2012.7.1311：00活動無耐力患者隨著逐漸增加活動量，耐力增加1、急性發(fā)作期應臥床休息，減輕心臟負擔。

37、2、緩解后在醫(yī)務人員的指導下進行相關鍛煉，如散步、太極拳、腹式呼吸運動等，以增強體質，改善心肺功能。鼓勵病人進行耐寒鍛煉，增加機體抵抗力和免疫力，防止受涼。趙軍紅2012.7.1311：00知識缺乏患者了解相關知識，知曉如何防御，減少發(fā)病次數(shù)1、向病人講解疾病的相關知識，識別使病情惡化的誘因。指導病人根據(jù)氣候變化，及時增減衣物，避免受涼感冒。在呼吸道傳染病流行期間，盡量避免去人群密集的公共場所。2、在疾病的恢復期，進行適度的體育鍛煉，增強機體抵抗力。趙軍紅2012.7.1311：00睡眠形態(tài)紊亂患者睡眠質量得以提高1、評估病人睡眠形態(tài)，觀察睡眠的時間、質量等。2、鼓勵病人說出失眠的原因。3、提

38、高促進睡眠的措施：保持病室環(huán)境安靜，適時開窗通風，協(xié)助患者取舒適的體位等。4、盡量集中進行護理操作，且動作輕柔。5、必要時遵醫(yī)囑給藥。趙軍紅2012.7.1311：00營養(yǎng)失調患者膳食營養(yǎng)均衡1、囑患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，急性期進食少的情況下，可安排少量多餐，避免在餐前進食過多的水。2、餐后避免平臥，有利于消化。3、囑患者進食時細嚼慢咽，避免進食產(chǎn)氣過多以及易引起便秘的食物。趙軍紅2012.7.1311：00潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷患者的重要器官無缺氧性損傷1、給予低流量持續(xù)氧氣吸入，可根據(jù)血氣分析及血氧飽和度情況調整，必要時予以面罩給氧。2、幫助病人取舒適且有利于

39、改善呼吸狀態(tài)的體位，急性期臥床休息。3、指導病人進行縮唇呼吸，通過腹式呼吸時膈肌的運動和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，以減少肺內殘氣量，增加有效通氣量，改善通氣。4、密切觀察病情變化，如有異常及時通知醫(yī)生。5、予以心理疏導，以緩解病人的緊張和焦慮。6、遵醫(yī)囑給藥，并觀察用藥后的反應。趙軍紅2012.7.1311：00潛在便秘的危險患者無便秘發(fā)生1、由于急性期患者臥床，進食少，胃腸蠕動差，應囑患者進食易消化、粗纖維的食物。2、多食水果、蔬菜。少食油煎、干果、堅果等。3、按摩腹部，刺激腸蠕動。趙軍紅2012.7.1810：00電解質紊亂電解質紊亂得以糾正1、囑病人進食含鉀高的食物，如橙汁、香蕉

40、、紫菜等。2、遵醫(yī)囑口服補鉀藥物。3、觀察患者有無腹脹、心電圖有無改變等。4、定期復查血鉀，觀察低鉀是否改善；并觀察補鉀藥物有無不良反應，以便及時通知醫(yī)生。趙軍紅中央電大護理專業(yè)本科專科定向實習評定表學號： 姓名： 實習地點： 成績：評價要點等級得分abcde?？谱o理能力20161284學習態(tài)度及工作表現(xiàn)108642出勤情況108642臨床實習報告內容全面302418126護理教學能力（按小講課成績30%計算）30合計評價教師簽字：日期：河北廣播電視大學畢業(yè)設計（論文、作業(yè)）評審表題目 糖尿病健康教育 姓 名 趙軍紅 教育層次 開放本科 學 號 1013001256779 分 校 秦皇島廣播電視大學 專 業(yè) 2010秋護理本科 教學點 電大直屬 指導教師 楊百勝 日 期 2012.12.12 學生畢業(yè)論文評審表隨著人們生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變導致糖尿病的發(fā)病率迅速增加。而長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進