唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告集團(tuán)公司文件內(nèi)部編碼：(TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-事故發(fā)生后，唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠未向當(dāng)?shù)卣拓?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告，后經(jīng)群眾舉報(bào)查證屬實(shí)。豐潤(rùn)區(qū)委區(qū)政府高度重視，區(qū)長(zhǎng)李貴富、主管副區(qū)長(zhǎng)賈穎做出重要指示，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對(duì)性的整改措施，切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))局、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)和區(qū)檢察院等有關(guān)部門人員參加的唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠“3.8”機(jī)械傷害事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，對(duì)事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查舉證，詢問相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生單位概況二、事故發(fā)生及救援過程(一)事故發(fā)生經(jīng)過。和職工顧躍海到廠工作，王文宇沒有組織召開班前會(huì)，也沒有強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，之后王文宇回辦公室，顧躍海直接啟動(dòng)拔絲設(shè)備進(jìn)行拔絲作快，于是為了加快拔絲作業(yè)速度，顧躍海違反操作規(guī)程，在沒有關(guān)閉設(shè)備開關(guān)，設(shè)備仍在高速運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，不顧危險(xiǎn)便去調(diào)整拔絲機(jī)絞盤離合器調(diào)整桿，致使顧躍海的衣物被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的調(diào)整桿纏住，連同身體隨設(shè)備一起轉(zhuǎn)動(dòng)，頭部撞擊到拔絲設(shè)備電動(dòng)機(jī)上受傷。(二)事故救援過程。事故發(fā)生后，在一旁工作的當(dāng)班人員梁志英立即跑到設(shè)(二)間接原因。備電源處，關(guān)閉設(shè)備開關(guān)，使設(shè)備停止運(yùn)行，并對(duì)顧躍海進(jìn)行搶救，同時(shí)大聲呼救。在辦公室休息的主要負(fù)責(zé)人王文宇聞?dòng)嵑?，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)參加救援，同時(shí)撥打了120急救電話，半小時(shí)后急救車趕到現(xiàn)死亡。三、事故瞞報(bào)及核查情況事故發(fā)生后，主要負(fù)責(zé)人王文宇忙于善后處理，且心臟病和頸椎病復(fù)發(fā)臥床休息4日，未向當(dāng)?shù)卣拓?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。后經(jīng)群眾舉報(bào)，豐潤(rùn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局查證屬實(shí)。四、事故原因及性質(zhì)(一)直接原因。顧躍海違反操作規(guī)程，在沒有關(guān)閉設(shè)備開關(guān)，設(shè)備仍在高速運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下去調(diào)整拔絲機(jī)絞盤離合器調(diào)整桿，致使顧躍海的衣物被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的調(diào)整桿纏住，連同身體隨設(shè)備一起轉(zhuǎn)動(dòng)，頭部撞擊到拔絲設(shè)備電動(dòng)機(jī)上受傷。1.安全管理不到位。唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，也未配備安全管理人員，致使安全管理不到位，沒有組織召開班前會(huì)，也沒有強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，安全檢查走過場(chǎng)，隱患排查不力，對(duì)拔絲機(jī)未設(shè)置安全防護(hù)的隱患未及時(shí)采取有效措施。2．安全教育培訓(xùn)不到位。唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員未經(jīng)崗前培訓(xùn)進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)因素以及違反操作規(guī)程作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。(三)事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查，并依據(jù)《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位瞞報(bào)謊報(bào)事故行為查處辦法的通知》(安監(jiān)總政法〔2011〕91號(hào))第三條第 (一)項(xiàng)的規(guī)定，認(rèn)定唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠“3·8”機(jī)械傷害事故是一起因違章操作、安全管理和教育培訓(xùn)不到位而引發(fā)的瞞報(bào)的生產(chǎn)安故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議(一)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議。1．顧躍海，男，唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠拔絲工，負(fù)責(zé)拔絲工作。未經(jīng)三級(jí)安全教育上崗作業(yè)，對(duì)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，違反操作規(guī)程，在沒有關(guān)閉設(shè)備開關(guān)，設(shè)備仍在高速運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下去調(diào)整正在運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。2．王文宇，男，唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)該公司生產(chǎn)和安全管理工作。安全管理不到位，沒有組織召開班前會(huì)，也沒有強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未按規(guī)定對(duì)上崗職工進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，報(bào)豐潤(rùn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。依據(jù)《罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議豐潤(rùn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予王文宇30%即4500元整罰款的行政處罰；依據(jù)《罰款處罰暫行規(guī)定》第十三條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議豐潤(rùn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予王文宇上年度收入100%即1.5萬元整罰款的行政處罰，兩項(xiàng)合并處罰款(二)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議。唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠安全管理不到位，未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，也未配備安全管理人員，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未按規(guī)定對(duì)上崗職工進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《罰款處罰暫行規(guī)定》第十四條第二款的規(guī)定，建議豐潤(rùn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠20萬元罰款的行政處罰,依據(jù)《罰款處罰暫行規(guī)定》第十二條第一款的規(guī)定，建議豐潤(rùn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠六、事故防范及整改措施(一)唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠要深刻汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類事故隱患并將其消除在萌芽狀態(tài)中，隱患未完成整改的，絕對(duì)不允許生產(chǎn)。(二)唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，要立即設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，配備安全管理人員。(三)唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠要加強(qiáng)安全管理，尤其要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，為職工提供一個(gè)安全的作業(yè)環(huán)境。同時(shí)要合理組織勞動(dòng)分工，完善重點(diǎn)崗位作業(yè)人員互保制度。(四)唐山市豐潤(rùn)區(qū)鑫宇線材廠要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的“三級(jí)安全教育”培訓(xùn)，嚴(yán)格