病例分析-放療科4例深靜脈置管后血栓分析

放療(fànɡliáo)科4例深靜脈置管術后血栓形成

病例分析桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

桓興病區(qū)放療(fànɡliáo)科程國威第一頁，共二十四頁。精選ppt4例病歷簡單匯報病歷特點(tèdiǎn)分析處理及應對措施疾病認識經(jīng)驗教訓總結國內(nèi)外動態(tài)預案討論報告(bàogào)過程桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第二頁，共二十四頁。精選ppt病歷(bìnglì)資料4例病歷簡單(jiǎndān)匯報桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第三頁，共二十四頁。精選ppt附分析(fēnxī)統(tǒng)計表4例病歷(bìnglì)簡單匯報桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第四頁，共二十四頁。精選ppt我科置管患者特點及適應癥：我病區(qū)收治胸部腫瘤患者，以食管癌肺癌居多，放射靶區(qū)為縱隔或肺部、鎖骨上下區(qū)，且固定體位需要扣體膜，故絕大多數(shù)采用PICC置管而非CVC。我病區(qū)設定置管適應癥為：治療計劃中需長時間輸液、同步放化療、中心靜脈營養(yǎng)(yíngyǎng)、需每日多次輸液患者（增敏劑、甘露醇）、以及經(jīng)護理人員實踐和評估認定外周靜脈條件差，無法淺靜脈輸液者。禁忌癥：肘部靜脈閉塞或條件差；穿刺部位感染或損傷、水腫；乳腺癌術后患側(cè)上肢；既往有血栓病史；嚴重的血小板計數(shù)增加或減少者；明顯的凝血功能異常（PT、D-D）；上腔靜脈綜合征（行CVC及PICC者）鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移（行CVC者）；全身感染未控；醫(yī)從性順應性差者。高?；颊呋蛳鄬砂Y：高齡、肥胖、心腦血管病史、高血脂、糖尿病史、大手術后1-2周、臥床時間長，患肢需制動或因疼痛等原因活動受限者。病例特點(tèdiǎn)分析桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第五頁，共二十四頁。精選ppt目前我科對于置管患者的一些常規(guī)共識和做法：置管前如患者血小板計數(shù)超過300x109/L，如無明確禁忌癥將推薦其口服阿司匹林直至拔管，高血脂患者將矚其口服降脂藥物。置管期間如患者出現(xiàn)靜脈炎癥狀（腫痛熱等），一律先行血管彩超排查，排除血栓后方能按靜脈炎對癥處理。如無異常癥狀，常規(guī)4周時、拔管前復查血管彩超。出現(xiàn)導管相關事件（感染、血栓）后，一律請置管室先行評估，是否拔管。明確血栓、疑為高凝狀態(tài)患者一律需要進行院內(nèi)/院外會診。（由于院外請會診程序復雜，我科目前習慣建議(jiànyì)患者綜合醫(yī)院血管外科就診）病例(bìnglì)特點分析桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第六頁，共二十四頁。精選ppt4例并發(fā)深靜脈血栓(xuèshuān)患者性別男2例，女2例;肺癌2例，食管癌2例。均為同步放化療患者，放療靶區(qū)均為縱隔和肺部，均都使用順鉑。均為腫瘤Ⅲ、Ⅳ期患者。置管前均按規(guī)范進行了嚴格篩查和評估，復查血常規(guī)及凝血功能均無明顯異常，符合適應癥，無絕對禁忌癥。均按規(guī)范嚴格進行血管彩超復查并經(jīng)血管彩超確診。病例特點(tèdiǎn)分析桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第七頁，共二十四頁。精選ppt患者治療期間輸注和口服藥物均為常見腫瘤科普通用藥，無特殊藥品使用。全部病例未使用高滲溶液和腸外營養(yǎng)液。均進行了院內(nèi)/外會診，提供了專業(yè)的抗凝指導意見并付諸實施。發(fā)生血栓時間:2例分別為置管后第13天、15天；1例第28天，1例為51天。僅1例自感頸部不適，其余3例全程均無典型血栓癥狀。2例發(fā)現(xiàn)后即拔除導管(dǎoguǎn)進行抗凝，效果好。1例股靜脈置管先保留管抗凝，效果不佳，拔管后繼續(xù)抗凝血栓好轉(zhuǎn)。1例未拔管抗凝中，血栓無變化。病例(bìnglì)特點分析桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第八頁，共二十四頁。精選ppt特殊病例分析：楊鳳春，女性SCLC(ED期)+SVC患者。入院時行常規(guī)雙上肢、雙頸、雙鎖骨上血管超聲檢查時發(fā)現(xiàn)呈高凝狀態(tài)(zhuàngtài)，經(jīng)會診后給予低分子肝素+阿司匹林抗凝、祛聚治療2周。此后持續(xù)口服阿司匹林維持。因其避免上肢輸液，下肢外周血管條件差，不適合反復淺靜脈穿刺，而其治療需同步化療（EP，5d/周期)，請示上級醫(yī)師后指示行股靜脈穿刺置管。期間多次復查上肢血管彩超示高凝狀態(tài)消失，4周時下肢血管彩超亦無異常。全程無明顯典型血栓癥狀。置管室及會診意見先暫不拔管，抗凝后血栓加重，后拔除導管后抗凝效果好，血栓消失。已出院?？赡芤蛩兀汗伸o脈置管本身血栓幾率明顯高于PICC和CVC，國內(nèi)有報道為21.5%，PICC為近10%，而鎖骨下為1.9%。患者臥床時間較其他患者多。因合并SVC，口服利尿劑，加重了血液濃縮，促進高凝狀態(tài)形成?；熕幬锎碳ぁ？v隔腫物占位，壓迫可至血管管腔狹窄、靜脈流速減慢、回流受阻。病例(bìnglì)特點分析桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第九頁，共二十四頁。精選ppt病例分析（其余3例）3例中1例為常規(guī)復查時間點發(fā)現(xiàn)，1例為出現(xiàn)輕微癥狀后急查，1例無癥狀為科室進行全病區(qū)置管患者篩查時查出。3例患者經(jīng)當時拔出導管及抗凝治療5-7天后，B超檢查提示血栓不同程度縮小、好轉(zhuǎn)。全程無明顯型血栓癥狀。可能因素：化療藥物刺激?；颊弑旧硌軛l件差。置管時是否存在(cúnzài)動作粗糙、反復操作引起的血管內(nèi)皮損傷。3例存在攝入量不足，2例食管癌患者體重下降，體液損失可能導致血液粘稠進入高凝。3例中也有2例縱隔腫物（淋巴結）占位，壓迫可至血管管腔狹窄、靜脈流速減慢、回流受阻。病例特點(tèdiǎn)分析桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第十頁，共二十四頁。精選ppt處理及應對措施：科室主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血栓報告后，均能第一時間通知置管室，立即開始初期的低分子肝素抗凝治療，而后根據(jù)患者情況制定是否拔除導管，并做到院內(nèi)/外心血管科會診率100%。在專業(yè)的指導意見下繼續(xù)進行抗凝治療和復查，并做好患者安撫工作。目前無一例患者有投訴或不滿情緒。科室由科主任和護士長牽頭，對幾個病例逐個分析，期待找出原因，制定預防措施。護理方面加強置管宣教、每日評估，已對病區(qū)其他置管患者全面進行了血管彩超檢查，發(fā)現(xiàn)其他患者暫無血栓形成。制定了科室內(nèi)《深靜脈置管后血栓發(fā)生(fāshēng)處理流程》，規(guī)范科室行為，提高醫(yī)療安全。接受院領導指示，嚴格把握置管適應癥，并指出如有置管需要須請示輪值主任后決定。收集文獻，專人整理，對學術界關于深靜脈血栓治療和預防的前沿信息進行學習。

病例(bìnglì)特點分析桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第十一頁，共二十四頁。精選ppt1946年，Virchow提出造成深靜脈血栓(xuèshuān)形成的三大要素。靜脈壁損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)疾病(jíbìng)認識桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第十二頁，共二十四頁。精選ppt幾個學術界達成共識的學說：

PICC管雖然是醫(yī)用高等級硅膠管與人體組織相容性較好，但畢竟對于靜脈是異物。導管管壁不可避免的對深靜脈產(chǎn)生機械性刺激，引起(yǐnqǐ)局部血管內(nèi)膜反應性炎癥，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)血栓形成。由于留置PICC管,體表創(chuàng)面被血漿、組織蛋白包裹,纖維蛋白在導管外壁沉積。在其周圍形成纖維蛋白隧道,成為血栓形成的原因。導管置入后,細菌也可以附著其上,并迅速被生物膜包裹,免受機體吞噬,由此形成血栓。疾病(jíbìng)認識桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第十三頁，共二十四頁。精選ppt幾個學術界達成共識的學說：與血液高凝狀態(tài)有關。腫瘤患者由于腫瘤組織釋放大量促凝物質(zhì)及促血小板凝集物，導致(dǎozhì)血液的高凝狀態(tài)，腫瘤的惡性程度越高,轉(zhuǎn)移傾向越明顯,腫瘤細胞誘導的血小板聚集能力越強,血栓形成的機率愈高。故惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險性比普通人高7倍。腫瘤患者治療期間因胃腸道反應重和疲乏無力等原因，大部分時間臥床，自主活動較少，同時擔心導管會滑出，置管側(cè)手臂隨意性的自主活動受限制，使血液流動緩慢，致血液淤滯，也增加了血栓形成的機會。疾病(jíbìng)認識桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第十四頁，共二十四頁。精選ppt幾個學術界達成共識的學說：血栓形成與血管內(nèi)皮損傷有關。腫瘤患者的腫瘤細胞膜上可產(chǎn)生少量的凝血酶,引起血小板粘附與聚集或沉積于血管內(nèi)膜,使其功能受損而發(fā)生靜脈血栓?？拱┧幬锒酁榛瘜W制劑或生物堿制劑,作用于細胞代謝周期的各個階段，影響DNA和蛋白的合成,使血管內(nèi)上皮細胞壞死(huàisǐ)，尤其是細胞毒性藥物對血管內(nèi)皮的損傷等均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮細胞損傷導致血栓形成。疾病(jíbìng)認識桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第十五頁，共二十四頁。精選ppt其他幾個可能發(fā)生的原因：導管直徑與血栓形成有密切關系,

3Fr以下的導管不易形成血栓,

置4Fr導管者發(fā)生率為1%,置5Fr導管者為6.6%,置6Fr導管者為9.8%。因此,在臨床上應當盡可能選用適當型號的導管，與血管匹配，減少摩擦。注：(Fr是PICC型號單位,

是French的簡寫,

1

Fr=1/3

mm)體液流失（利尿劑、脫水藥物、攝入不足、補液不當致電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等）可致高凝狀態(tài)，血栓形成。放射治療的射線導致組織黏膜及血管內(nèi)皮受損，使血流速度緩慢(huǎnmàn)，血小板易在局部停留并黏附導致血栓形成。與腫瘤疾病分期有關：有研究證實Ⅰ、Ⅱ期腫瘤患者血栓發(fā)生率0，Ⅲ期血栓發(fā)生率8%，Ⅳ期血栓發(fā)生率16%，腫瘤不同分期血栓發(fā)生率比較有顯著性差異。疾病(jíbìng)認識桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第十六頁，共二十四頁。精選ppt嚴格把握置管適應癥。（病例(bìnglì)楊鳳春為SVC高凝患者，屬于高危人群，理應避免置管，但考慮到已經(jīng)給予抗凝治療和進行化療時置管的必要性，實屬無奈之舉。）應適當提高血管彩超復查的頻率；高?；颊吒鼞黾訌筒榇螖?shù)；而對于有前期癥狀病人，應立即進行檢查。應考慮對高危人群在置管期間進行預防性抗凝治療。置管室應根據(jù)患者血管條件的評估選擇合適匹配導管，同時爭取一次成功，避免反復穿刺。注意補充液體量。加強置管宣教、護理和觀察。（我科黃護士長已制定相當完整之流程和規(guī)范）。經(jīng)驗總結和教訓(jiàoxun)桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第十七頁，共二十四頁。精選ppt

使用微插管鞘技術(改良塞丁格技術,MST)并且在血管B超（VBUS）的引導下,PICC操作(cāozuò)有了很大進步。

VBUS和MST應用于PICC穿刺,具有選擇合適血管通道、合適留置部位、合適穿刺方法等優(yōu)勢,提高了護士評估上臂血管的能力,能讓護士在可視情況下穿刺。穿刺后由B超定位導管在血管內(nèi)的走向,可減少導管異位的發(fā)生,極大提高靜脈穿刺置管一次成功率,有效降低靜脈血栓、靜脈炎等并發(fā)癥。在美國,使用VBUS和MST進行上臂PICC置管成為各個醫(yī)院專業(yè)護士置入導管的金標準。國內(nèi)外動態(tài)(dòngtài)桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

第十八頁，共二十四頁。精選ppt國內(nèi)外動態(tài)(dòngtài)桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

癌癥患者靜脈血栓栓塞癥的預防和治療《美國臨床腫瘤學會》臨床實踐指南(zhǐnán)2013-5-13在線版本更新第十九頁，共二十四頁。精選ppt國內(nèi)外動態(tài)(dòngtài)桓興放療(fànɡliáo)科學術交流專用

腫瘤患者中心靜脈置管的維護

美國臨床腫瘤學會(xuéhuì)臨床實踐指南CentralVenousCatheterCareforthePatientWithCancer:Ame