重癥支氣管哮喘

重癥支氣管哮喘的診斷與救治一．概述近年來哮喘發(fā)病率有上升趨勢，住院病死率在5%左右，死亡原因主要為重癥哮喘。哮喘定義：哮喘是由多種細胞(如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致易感者氣道高反應性airwayhyperreactivityAHR)的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加重，多可自然緩解或經(jīng)治療緩解。少數(shù)嚴重者可在數(shù)小時，甚至數(shù)分鐘內因缺氧或窒息出現(xiàn)呼吸心跳停止而死亡。該定義要抓?、傧举|是慢性氣道炎癥，不是氣道痙攣，這種炎癥是非特異的。②氣道高反應性是其重要特征。重癥哮喘：哮喘重度或危重度發(fā)作，經(jīng)一般支氣管擴張劑治療無效。致命性哮喘(fatalasthmaFA)：指有高度死亡危險的病人:(1)發(fā)作時需要氣管插管;(2)伴有呼吸性酸中毒發(fā)作;(3)在長期口服激素的情況下仍有2次以上因哮喘發(fā)作而住院;(4)有過2次哮喘伴發(fā)氣胸或縱隔氣腫。哮喘機制①炎性細胞與炎性介質；可引起氣道痙攣、氣道上皮細胞損傷、分泌物增多、微血管滲漏、氣道高反應性。②其他：神經(jīng)機制(腎上腺素能和膽堿能神經(jīng)失調及非腎上腺素能神經(jīng)功能低下和非膽堿能神經(jīng)功能亢進)、遺傳環(huán)境因素等。重癥哮喘持續(xù)不緩解的原因或誘因抗原或刺激物持續(xù)存在；呼吸道感染。感染本身可引起支氣管粘膜充血、分泌物增多加重氣道阻塞，病原體或其代謝產(chǎn)物還可作為抗原。失水、痰液粘稠不易咳出形成痰栓。長期應用糖皮質激素突然減量或停用。長期過量使用B2受體激動劑?？裳谏w氣道炎癥的進展，致氣道高反應性增加。還可致室性心律失常。嚴重酸中毒，藥物不能發(fā)揮作用。出現(xiàn)并發(fā)癥：痰栓阻塞引起肺不張，肺過度膨脹致氣胸及縱隔氣腫。其他醫(yī)患因素：如患者精神過度緊張，醫(yī)生對病情進展估計不足或誤用B受體阻滯劑等，或有其他合并癥如肺栓塞等。重癥哮喘的診斷^3哮喘急性發(fā)作時病情嚴直程度的芬議臨床特點輕庫中度重度危重步行上樓時稍車活動怵息時可平臥喜坐位端坐呼呪講話方式連繽感句單詢單字不能講話蒂神狀態(tài)可有焦慮倘安靜時有焦慮或煩躁常有隹慮煩躡喑囲或意識模制出汗無有尢汗滯滴率増加常n30ram輔助呼眼朋活動可有常有胸腹矛宵運動及三凹征社在，呼吸禾期響更前嗖幀.彌漫逼扇乃至無脈率欲山叫■=：IDD1DD-12D>12D駄率孌慢或不規(guī)肛奇球無，■=：1DunHg可W.1D_25nrH口常有.>2SnmHe無穩(wěn)示呼吸肌疲勞使曲氐澈動剖PEF預■=■SD%BD%-SD%■=：GD忸或c1DDUnin計值或4■人最隹值介或作時間＜Zb卩碼〔股空氣.UT1畑正常撫［|■=：EDPrCOJuti也）=：45SrDJIR空吒,54}>9591-9S<90pH降低鑒別診斷1.心源性哮喘。易混淆點：發(fā)作時出現(xiàn)呼吸困難和哮鳴音。鑒別點：有心臟病史或循環(huán)負荷加重誘因，咳大量粉紅色泡沫痰，兩下肺濕啰音或滿布濕啰音，強心利尿可緩解等。2?慢支急性發(fā)作。易混淆點：喘息癥狀和哮鳴音。鑒別點：長期咳嗽咳痰為主，起病緩慢，治療不能迅速終止，氣道阻塞為不可逆性，治療后肺功能無明顯改善。肺栓塞。易混淆點：段以上大支肺動脈栓塞時，出現(xiàn)明顯呼吸困難和哮鳴音。鑒別點：有栓子存在的誘因，劇烈胸痛，咳血，心電圖異常，胸部X線浸潤影或楔形影或肺紋理減少或肺動脈高壓征象等。大氣道梗阻。易混淆點：有呼吸困難和哮鳴音。鑒別點：哮鳴音局限，應用支氣管擴張劑無效，喉鏡或支氣管鏡檢查結果。嗜酸性粒細胞肺浸潤癥（PIE）。過敏性支氣管肺曲霉菌病。易混淆點：以反復發(fā)作性喘息為特征，激素治療有效。鑒別點：伴咳嗽，痰具有特征性，呈粘稠團塊或條索狀或咳出樹枝狀支氣管管型；外周血嗜酸性粒細胞增多，占25?30%或更多，血IgE升高；胸部X線呈阻塞性肺不張或有手指狀粘液嵌塞癥。過敏性肉芽腫性血管炎。易混淆點：反復發(fā)作性喘息，激素治療有效。鑒別點：發(fā)熱，外周血嗜酸性粒細胞增多，血沉增快；有全身多系統(tǒng)表現(xiàn)，如消化、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)等；胸部X線浸潤影或實變影。支氣管肺炎。易混淆點：有喘息，呼吸困難和哮鳴音。鑒別點：常繼發(fā)于其他呼吸道感染或發(fā)生于免疫低下的危重病人；聽診有濕啰音，胸部X線有沿肺紋理的斑片浸潤影。重癥哮喘治療（一）常見平喘藥物介紹：平喘藥物依機制主要可分為具有抗炎作用和緩解癥狀作用兩大類，有些藥同時具有兩方面作用。1.糖皮質激素主要作用機制a干擾化生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素的合成；b抑制炎癥細胞遷移和活化；c抑制細胞因子生成；d減少微血管滲漏；e增加氣道細胞膜上B2受體合成?？寡?、減輕滲出水腫、降低氣道高反應性、增加氣道細胞膜上B2受體合成進而舒張氣道。用法與劑型有吸入、口服和靜脈給藥等方式。重癥哮喘發(fā)作時要及早靜脈給大劑量激素，琥珀酸氫考（400?1000mg/d）或甲強龍（80?160mg/d）,平均4?6小時起效。無糖皮質激素依賴傾向者,可在短期（3?5天）內停藥;有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，強的松40~60mg/d,并逐步減少激素用量，每3日減5mg日服量。需長期激素維持者，應采用每日或隔日清晨頓服，強的松的維持劑量最好每天＜10mg?？诜杭毙园l(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者應早期口服糖皮質激素。強的松30~60mg/d，緩解后逐步減量，維持劑量W10mg/do吸入：一般使用包括定量霧化吸入器（MDI）、干粉劑、射流式霧化吸入裝置?？晒┻x擇的品種有丙酸倍氯米松（BDP,必可酮）、丁地米松（BUD,布地奈德，英福美）和丙酸氟替卡松（FP,輔舒酮），其中后兩者全身不良反應較少。糖皮質激素氣霧劑和干粉吸入劑通常需連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能奏效，因此急性發(fā)作時應與B2激動劑吸入或茶堿類合用,先吸入B2激動劑,5?10分鐘后再吸入糖皮質激素。布地奈德溶液經(jīng)射流裝置霧化吸入,對患者吸氣配合的要求不高，起效較快,適用于哮喘急性發(fā)作時的治療。表4常用吸入型糖皮質激素的每天劑量高低與互換黃系藥物低劑量〔UB}中劑1量「屈高劑量〔US}二丙酸倍氯米松ZDD-5DD50D一1ODD1DDD布地奈德2CD-4DD4QD一SDD>￡DD兩酸氟替卡松1DD-2502SD一5DD'=SDD2B2受體激動劑作用機制：興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的B2受體，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒和介質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動。藥物分類：常用藥物可分為速效短效（數(shù)分鐘起效，作用維持4?6h）沙丁胺醇（舒喘靈、喘樂寧、羥甲異丁腎上腺素）、特布他林（博利康尼，叔丁喘定）。速效長效（數(shù)分鐘起效，維持12h）——福莫特羅慢效長效（半小時起效）——沙美特羅（施立穩(wěn)）、丙卡特羅（美喘清）表5任受體激動劑的分類起效時間-作用維持時間速效沙丁眩醇特布他林丙卡特羅非諾特戲福莫椅羅慢效沙美特羅藥物選擇：重度哮喘發(fā)作選用短效B2受體激動劑溶液經(jīng)霧化泵吸入，如沙丁胺醇（舒喘靈）1mg稀釋成5?10m1,每次5?10分鐘，每隔半小時一次。福莫特羅吸入起效迅速（1.7分鐘），可用于急性發(fā)作時的治療。壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置吸入短效B2受體激動劑

不適用于重度哮喘發(fā)作，是緩解輕?中度急性哮喘癥狀的首選藥物。長效B2受體激動劑吸入或口服適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘）的預防和持續(xù)期的治療。常用劑量沙丁胺醇每次吸入100?200ug，特布他林250?500ug，必要時每20min重復1次。福莫特羅吸入推薦劑量4.5?9ug,每天2次吸入。沙美特羅吸入推薦劑量50ug，每天2次吸入。美喘清口服25?50ug，每天2次。副反應：心動過速、心悸和震顫。以短效藥重，靜脈〉口服〉吸入。3茶堿作用機制：舒張支氣管平滑肌,強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等。藥物用法：靜脈給藥：適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內未用過茶堿類藥物的患者。氨茶堿：負荷劑量為4?6mg/Kg,半小時內快速靜脈滴注，維持劑量為0.6?0.8mg?Kg-1?h-1。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應在6?15mg/L。多索茶堿是茶堿的衍生物,該藥的支氣管平滑肌松弛作用是氨茶堿的10?15倍，并具有茶堿沒有的鎮(zhèn)咳作用,且作用時間長，無依賴性，應用安全。其用法:口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕?中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天6?10mg/kg?？兀ň彛┽屝筒鑹A口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12?24h,尤適用于夜間哮喘癥狀的控制，如優(yōu)喘平，舒弗美（含氨茶堿400mg）,每日一次。4抗膽堿能藥物：機制：降低迷走神經(jīng)張力，舒張支氣管。本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型，其舒張支氣管的作用比B2受體激動劑弱，起效也較慢，急性發(fā)作時作為輔助治療。溴化異丙托品氣霧劑吸入起效較快,4min起效，30~60min達高峰，常用劑量為40?80卩g,每天3?4次;經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50?125卩g，每天3?4次。長期應用不易產(chǎn)生耐藥，尤其適用于合并COPD者。慎用于青光眼者。5其他白三烯拮抗劑。抑制炎性介質半胱氨酰白三烯引起的支氣管平滑肌收縮、漿液分泌增多及嗜細胞趨肺等強烈反應。臨床應扎魯司特（安可來）20mg，2/日口服、普魯司特10mg,1/日口服，減輕臨床癥狀，減少夜間哮喘發(fā)作次數(shù)、減少B2受體激動劑用量,減少激素用量，尤適于輕、中度哮喘。色甘酸鈉。抑制肺肥大細胞釋放的炎性介質，抑制特異性抗原和非特異性刺激引起的支氣管痙攣。預防用藥，需吸入給藥，5~10%由肺吸收，20~40mg/次,2~4次/日，一般用藥1個月起效，8周無效者放棄。酮替芬，抑制過敏介質釋放。預防用藥，用藥12周療效最好，1mg，2/日口服。（二）重癥哮喘急性發(fā)作期治療1．分析惡化誘因并及時消除。2．氧療：吸氧濃度根據(jù)有無二氧化碳潴留決定。3．補充足夠液體，霧化吸入，糾正酸堿平衡和電解質平衡紊亂。每日補液量至少在2000?3000ml,對喘憋嚴重，大汗淋漓者，失水量大，補液量甚至要4000?5000ml。保持尿量50ml/h，1000ml/d是液體足量的標志，并注意補液量要兼顧心功能及其他臟器情況。多為急性呼酸合并代酸，以呼酸為主時應積極改善通氣，但經(jīng)積極治療，血PH<7.15，甚至7.10時，則影響平喘藥物的療效，應適當補堿?？山o小劑量NaHCO344~88mmol（1gNaHCO3相當于11.9mmol），監(jiān)測血氣。4．抗感染治療5．平喘藥物治療聯(lián)合霧化吸入B2受體激動劑和抗膽堿能藥物。靜脈使用糖皮質激素。靜脈應用茶堿類藥物。必要時考慮靜脈應用B2受體激動劑。6．機械通氣治療（三）哮喘持續(xù)期治療：應以患者的病情嚴重程度為基礎,并根據(jù)病情控制變化增減（升級或降級）的階梯治療原則選擇治療藥物,見表6。通常達到哮喘控制并至少維持3個月,可試用降級治療,最終達到使用最少藥物維持癥狀控制。表L治療前哮喘病情嚴重程度的分級分級臨床特點間歇狀態(tài)癥狀u每周1次〔第1級｝短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀％每個月2次FEV,占預計值陸^8D或FEF^ED昵個人最佳值,PEF或FEV,變異率＜2D%輕度持續(xù)癥狀*每周1次■但■=每夭1次〔第2級｝可能戢響活動和睡眠夜間哮喘癥狀=每個月2次佢■=每周1次FEV,占預計值張2切乩或卩￡F沁D%個人最佳值，PEF或FEV,孌異率ZD%-3D%中度捋續(xù)每天有癥狀〔第1級｝爲響活動和睡眠夜間哮喘癥狀d每周1次FEW〕占預計值沁為6D-79沁或PEF&D%-TQ%個九最彳圭If.PEF或FEV,變異率*2D%重度持續(xù)髯天有癥狀（第4總頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV,占預計值＜6D%或PEF＜6D淪個人最彳圭值.PEF或FEV,變異率*JD%表衛(wèi)治療期間哮喘病情嚴重程度的分級目前雖者的癥牧和肺功能原設定的治療級別間歇狀態(tài)〔第1級｝輕度持續(xù)[■第E級｝中度持續(xù)[■第、級｝間歇狀態(tài)〔第1級｝間歇狀態(tài)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)〔第2級｝輕度持續(xù)中匱持縝重度持續(xù)中度持續(xù)[■第3級｝中度持續(xù)重廩持續(xù)重度持續(xù)重度捋壩〔第4級｝重度捋陵重度捋壤重度持縝

表E哮喘患者長期治療方案肋選樣*嚴重虞毎天控制治療吏物其它治療迭禪亠〔弟1圾｝輕底持塚換入5S皮質癒為＜100皿EDF或栩當劑蚩其它經(jīng)釋茶璇或色甘靈鈉我白三帰訓節(jié)劑:第I的吸入激蓋｝中度持續(xù)呱人稱慮質橄親2DD-1DDD嶠EDP戒相豈劑量眼人搪皮丹我親］汕D-1DD0曬RDP或相當劑量「弟3坂｝共它取入黴親卜.聯(lián)言吸入悵做旳激動劑其它吸人激親「■&用緩禪茯磅.我IRA理皮蠱S6耒［、DD-1ODDnQBDF或相當劑簾具它眼入癒耒「■&用口朋長迪佻橄動劑或眼人丈劑量植皮質畫素〔=1DDDpgBDP或相當剖量其它吸人滋親｝，或嘆人搦皮質激親1*DD-1DDDpgBDP或相當劑呂耳它吸人黴耒｝希用白三烯訓節(jié)丸重度持絨呱兀糖慮質嫩壽〔=1DDDnflBDP或指當劑量其它服［■第斗尉兀澈菇〕，聯(lián)言吸入長型凸愈動劑，需荽時可再増垃1種我1神以上下列藥物.如緩釋茶陽.白三烯調節(jié)劑.口冃艮畏效斷融動劑■口服糠皮蠱激耒a■「各範洽療中除了規(guī)則的驀天控制坯物洽療撲爸戛時可股入短蝕內滋動劑以■矮稱癥狀.其它可廷擇的緩解藥包括.吸九抗膽斑能藥鞫口服短雄伽磁動劑.氐做茶班.匚