肛腸外科臨床診療規(guī)范2021版

肛腸外科臨床診療規(guī)范 2021版目錄第一章炎癥性腸病………（）第一節(jié)局限性腸炎……（）第二節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎…………………（）第二章腸梗阻……………（）第一節(jié)機械性腸梗阻…………………（）第二節(jié)血運障礙性腸梗阻……………（）第三節(jié)急性假性結(jié)腸梗阻……………（）第三章腸息肉及腸息肉病………………（）第一節(jié)結(jié)腸息肉………（）第二節(jié)家族性腺瘤性息肉病…………（）第三節(jié)黑斑息肉病……（）第四章結(jié)腸、直腸及肛管疾病…………（）第一節(jié)結(jié)腸癌…………（）第二節(jié)直腸癌…………（）第三節(jié)結(jié)腸憩室病……（）第四節(jié)缺血性結(jié)腸炎…………………（）第五節(jié)肛管直腸損傷…………………（）第六節(jié)先天性巨結(jié)腸癥………………（）第七節(jié)直腸肛管周圍膿腫……………（）第八節(jié)痔………………（）第九節(jié)肛瘺……………（）第十節(jié)肛裂……………（）第十一節(jié)直腸脫垂……（）第十二節(jié)直腸息肉……（）第十三節(jié)肛管及肛門周圍惡性腫瘤…（）第五章闌尾疾病………（）第一節(jié)急性闌尾炎…………………（）第二節(jié)慢性闌尾炎…………………（）第三節(jié)闌尾周圍炎及闌尾周圍膿腫………………（）第六章急性消化道出血…………………（）第一節(jié)急性上消化道出血…………（）第二節(jié)急性下消化道出血…………（）第一章炎癥性結(jié)腸病第一節(jié)局限性腸炎【概述】克羅恩（Crohn）病乂稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎、肉芽腫性腸炎，是一種病因未明的胃腸道慢性非特異性潰瘍、壞死性炎癥，常伴有肉芽腫性炎性疾病，是一種多因素綜合征。全胃腸道均可罹病，病變多見于回腸末端和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，常呈節(jié)段性分布。本病主要臨床特征是以腹痛、腹瀉、腹部腫塊、瘺管形成和腸梗阻等為主要癥狀?？砂橛邪l(fā)熱、營養(yǎng)障礙和關(guān)節(jié)炎等全身癥狀。重癥病人多遷延不愈，常有復(fù)發(fā)，預(yù)后不良。發(fā)病年齡多在15?40歲，男性稍多于女性。本病在歐美較多見，且有增多趨勢?！静∫?qū)W】Crohn病的病因尚不明了，過去一直認為與細菌或病毒感染有關(guān)，但迄今還未分離岀明確的致病菌或病毒。近年來研究發(fā)現(xiàn)本病可能與免疫機制有關(guān),因在嚴重和活動性病例，可見其免疫細胞活力明顯減弱，而這種免疫力的減退可致腸道病變持續(xù)性進展；本病病人常伴有其他免疫異常表現(xiàn)，如血中a球蛋白升髙，或并發(fā)某些免疫性疾病，如游走性關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等，而且對激素治療常有良好反應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】Crohn病的臨床表現(xiàn)有急性和慢性，但部分病人可僅表現(xiàn)為急性期而不岀現(xiàn)慢性期，最后自行恢復(fù)；另有部分病人起病開始即表現(xiàn)為慢性而無急性發(fā)病過程。因此，所謂急性與慢性病變可能是本病不同階段的表現(xiàn)，也可能是各個病人對致病因子引起的反應(yīng)不同所致。國內(nèi)病例以急性或亞急性為主，約占80%，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、腹瀉、出血和腸穿孔等；在亞急性和慢性期則為腸梗阻、腹內(nèi)炎癥腫塊、內(nèi)外瘺及營養(yǎng)不良。Crohn病的病程中除上述一般臨床表現(xiàn)外，還常因病變發(fā)展而出現(xiàn)某些并發(fā)癥。1.腹痛有80%以上的病例以腹痛為初發(fā)癥狀，起病較急，為間歇性陣痛，多位于臍周及右下腹，有時也可位于上腹部或累及全腹。腹痛是因病變腸段發(fā)炎腫脹伴腸管不全梗阻所致。常伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、食欲減退，白細胞增高，加上右下腹壓痛，致本病常被誤診為急性闌尾炎而作急診手術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)闌尾基本正常或輕度充血，則應(yīng)進一步探査回腸或盲腸，如發(fā)現(xiàn)該段腸管充血水腫，系膜亦水腫增厚，淋巴結(jié)腫大，則可明確診斷，切勿盲目切除闌尾造成進一步誤治，甚至發(fā)生闌尾殘端瘺和腹膜炎。腹瀉約80%的病例有排便次數(shù)增多或水樣瀉，大便潛血常呈陽性,嚴重病例可出現(xiàn)脂性腹瀉，大便惡臭，但肉眼膿血便少見。發(fā)熱多數(shù)病例有較長時間的持續(xù)中、低度發(fā)熱，少數(shù)病例急性期可短期高熱。發(fā)熱可能是腹腔內(nèi)瘺、膿腫或全身中毒所引起。營養(yǎng)不良長時間腹痛、食欲減退、慢性腹瀉和腸道功能減退，均可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。常表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥及維生素缺乏。5.并發(fā)癥腸道并發(fā)癥包括岀血、穿孔、內(nèi)外瘺、泌尿系與膽道結(jié)石癥、癌變。腸外病變包括皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、膿皮病、壞疽性皮炎，眼睛的虹膜炎、葡萄膜炎及鞏膜炎，關(guān)節(jié)的游走性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、無關(guān)節(jié)炎，口腔炎、口腔潰瘍，動靜脈炎，腎結(jié)石、腎淀粉樣變，肝膽道的結(jié)石、膽管周圍炎及硬化性膽管炎等?！驹\斷要點】Crohn病的臨床表現(xiàn)變異很大且無特異性，有些已屬晚期病變但仍可完全沒有癥狀，又無特異性的實驗室診斷方法，故本病的診斷頗為困難。但多數(shù)學者指出，有腹痛、長期腹瀉和失重病人和(或)伴有不明原因的長期發(fā)熱者，應(yīng)疑有本病的可能，必須進行放射學、內(nèi)鏡和病理學檢査。1.放射學檢查鋇餐和鋇灌檢査仍是目前診斷本病的重要手段。常規(guī)胃腸造影應(yīng)更注意小腸的觀察，采用雙對比造影有時可發(fā)現(xiàn)早期病變，如黏膜皺襞增厚，末端回腸有“拇指紋”樣變化，黏膜水腫時可見黏膜紋增寬、變平、紊亂，并可見縱行、橫行的黏膜潰瘍，潰瘍周圍腫脹隆起呈現(xiàn)特征性的“鵝卵石”樣X線征象。稍后由于纖維組織增生，可使腸管狹窄成為一種線帶征(stringsign),即Kantor征。病變嚴重時黏膜被破壞，腸道彈性差，X線可見到腸管呈偎直的“鉛管征氣Crohn病的跳躍性、節(jié)段性病變則更有診斷價值。若發(fā)現(xiàn)腸道的內(nèi)瘺或外瘺，則診斷基本成立。內(nèi)鏡檢査使用纖維十二指腸鏡及纖維結(jié)腸鏡，可直接窺視該段腸黏膜有肉芽腫樣增生、充血水腫或鵝口瘡樣潰瘍，并可同時作活檢，這對早期診斷幫助更大。內(nèi)鏡檢査可追蹤觀察病變的發(fā)展與變化，給治療提供可靠的依據(jù)。病理檢查大體觀可見黏膜肉芽腫和線裂狀潰瘍，典型的呈“鵝卵石”樣顯微鏡下見有非干酪性增生性肉芽腫，有較多的淋巴細胞及漿細胞浸潤，可聚集成小灶。中期后腸壁內(nèi)有纖維組織增生。Crohn病與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別見表1-1表1-1Crohn病與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別頂目Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)慢性過程多，中毒癥狀輕，黏液血淺及急性與慢性交替發(fā)作，中毒癥狀重，膿血便，腹瀉較少而輕里急后魚；見于青少年，乙狀結(jié)腸鏡檢登可確體征右下艘常有包塊及壓痛，可有杵狀指以左下腹壓痛為主，可捫及增粗、具壓痛的姑腸或乙狀姑腸合并癥部分腸梗阻，腸內(nèi)外瘺、膿腫及穿孔，貧血、肝腫大、中毒性巨結(jié)腸少見，隨病期延中毒性巨結(jié)腸極少為長，10年后癌變率逐年増加x線表現(xiàn)回腸或右半姑腸受累，呈跳躍性病變，左結(jié)腸病變顯者，結(jié)腸袋淺或消失，呈臘管腸管狹窄，時見內(nèi)瘺狀，假崽肉狀及潰瘍呈鋸齒狀病理特點節(jié)段性病変，全腸壁増厚，黏膜縱潰坊腸壁充血、水腫，黏膜糜爛、潰瘍，可深達肌呈鵝驅(qū)石樣，腸管及系膜団炎癥增厚，非干性肉芽腫層，有信息肉，低位結(jié)腸病變更顯著【治療方案及原則】Crohn病迄今尚無特效治療措施，因其是一種全身性疾病，治療應(yīng)以全身治療為主，輔以手術(shù)治療。全身治療包括支持治療及藥物治療。1.支持治療應(yīng)讓病人的精神及身體都得到休息。飲食宜給高熱量、高蛋白、低脂肪、低纖維素飲食，補充維生素及各種電解質(zhì)，包括微量元素，應(yīng)避免進食導(dǎo)致腸脹氣的奶類及易過敏的魚蝦類食物。急性期病人由于腹痛、腹瀉及部分腸梗阻，常需進行要素飲食以維持正氮平衡，少數(shù)不能耐受足量要素飲食者，可適當加用TPN，力爭達到正氮平衡，以增強體質(zhì)，恢復(fù)免疫系統(tǒng)的功能。藥物治療（D水楊酸偶氮磺胺吡啶（SASP）：是腸道抑菌藥，能抑制腸道細菌生長，使病情得到控制，用藥后相當一部分病人腹瀉減輕，腹痛癥狀緩解，對結(jié)腸病變效果更好。開始劑雖是4?6g/d，分3?4次口服，急性期緩解后改為2g/d,分2次口服。（2）甲硝唑（滅滴靈）：能抑制腸道內(nèi)厭氧菌生長，減輕腸道的免疫負擔，減輕病人的病情，其用法是0.6?L2g/d,常與SASP合用以增強療效。（3）糖皮質(zhì)激素：急性期應(yīng)用以控制癥狀，療效較好。一般劑量為氫化可的松300mg/d,維持1?2周，后漸減量至100mg/d，維持6?8周或更長，最長可達3?6個月，但對疑有內(nèi)瘺或穿孔者慎用。停藥后仍有復(fù)發(fā)可能。（4）硫唑嘌呤：能加強激素的療效，應(yīng)用期間應(yīng)注意骨髓及消化道反應(yīng)。（5）其他對癥治療藥物：腹瀉嚴重者可用復(fù)方苯乙哌啶或易蒙停；腹部陣痛劇烈者可用顛茄或丙苯辛以解痙；有感染者可應(yīng)用抗生素，如頭孢類廣譜抗生素。外科治療單純藥物治療有較高的復(fù)發(fā)率，且有少部分病人癥狀難以緩解，而外科手術(shù)常可獲得較好療效。對于有內(nèi)瘺、穿孔或腸梗阻的病例，外科治療的指征更強，手術(shù)指征可歸納為：（1）積極內(nèi)科治療無效；（2）反復(fù)發(fā)作，癥狀較嚴重，影響生活及生長發(fā)育；（3）有內(nèi)瘺或外瘺；（4）有完全性或不完全性腸梗阻；（5）有持續(xù)性出血，經(jīng)一般治療無效者；（6）腹腔或腹膜外膿腫；（7）急性腸穿孔或慢性腸穿孔；（8）肛門部病變。根據(jù)病人全身及腸道的局部病變情況，可選用以下幾種術(shù)式：1） 腸切除術(shù)：病變腸段一期切除吻合術(shù)是切實可靠的方法，可迅速緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)率。切除范圍包括病變較嚴重，引起狹窄、梗阻、穿孔、內(nèi)瘺及持續(xù)出血病變的腸段，吻合口可在腸壁基本正常能保證吻合口良好愈合的切緣上，不需強調(diào)切至病變邊緣10cm以上的正常腸段。因為Crohn病是一種復(fù)發(fā)性很高的疾病，且發(fā)病年齡較輕，不少病人需進行多次手術(shù)，應(yīng)盡量保留較多的腸管，以防止短腸綜合征。據(jù)大宗資料觀察，切除量的多少與復(fù)發(fā)率無關(guān)，對于腸管切除段系膜上的淋巴結(jié)也不必進行清除，因淋巴結(jié)病變并不增加復(fù)發(fā)率。對于跳躍性病灶間距10cm以上者，應(yīng)采用分段切除吻合以減少切除腸段。2） 腸捷徑吻合術(shù)（by-pass）：單純在病變腸祥上、下端作捷徑手術(shù)目前已極少釆用，因為這種手術(shù)后會產(chǎn)生一段環(huán)形腸祥，引起一系列病理生理改變甚至癌變。因此，捷徑手術(shù)目前只限于十二指腸Crohn病引起的梗阻，因胰十二指腸切除術(shù)的范圍過大，多數(shù)病人難以耐受，并發(fā)癥及死亡率較高。3） 腸造瘺術(shù)：該術(shù)式主要用于一般情況極差的中毒性巨結(jié)腸-或急性廣泛結(jié)腸病變不能作全腸切除者，或累及直腸肛門的嚴重病變而不宜作切除者。在這種情況下，腸造瘺術(shù)可達到減壓目的，糞便改道可使病變腸段得到休息，有利于病變穩(wěn)定。預(yù)后Crohn病是一種慢性非特異性炎癥性病變。在疾病的活動期,炎癥可不斷進展且累及更多腸管，甚至可引起多種并發(fā)癥。大宗病例統(tǒng)計，其總的死亡率高達10%?15%,大多數(shù)死于并發(fā)毒血癥及全身衰竭。嚴重病例80%?90%需手術(shù)治療，目前手術(shù)死亡率已降至1%?3%；有嚴重并發(fā)癥的死亡率可超過10%。手術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，平均每年約4%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率達30%，10年內(nèi)復(fù)發(fā)率達50%左右。但總的看，手術(shù)切除仍是目前最有效的治療方法，大部分病人的病情能得到較長時間的緩解，維持正常生活。第二節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎【概述】潰瘍性結(jié)腸炎或慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸和結(jié)腸黏膜及黏膜下層炎癥性疾病。病變常累及全部結(jié)腸，主要限于結(jié)腸黏膜，以潰瘍?yōu)橹?。病變幾乎不侵犯肌層及漿膜。本病的主要臨床特征是反復(fù)發(fā)作的腹瀉，糞內(nèi)有膿血和黏液，腹痛和里急后重。病程漫長，病情輕重懸殊。本病可見于任何年齡，但青壯年及學齡期少年兒童發(fā)病率較高，嬰兒少見。發(fā)病率男略多于女?！九R床表現(xiàn)】腸道癥狀（1）血性腹瀉：為主要的癥狀，黏液血便、水樣便、黏液、稀便等糞便性狀異常極為常見，血性黏液便幾乎是本病所有活動期病人的必有癥狀。輕者腹瀉每日2?4次，呈軟便或糊狀便，混有血和黏液；重者腹瀉每日可達10?30次，糞內(nèi)有黏液膿血或血水樣而無糞質(zhì)。有柏油樣便病史，緩解期腹瀉可以停止，常有3?4次粥樣便。如病變在直腸和直腸乙狀結(jié)腸接連處引起痙攣，阻礙糞便通過，可引起便秘。（2）腹痛：輕者可呈間歇性隱痛，重者則可持續(xù)性鈍痛。典型者為陣發(fā)性痙攣性絞痛，常局限于下腹部或左下腹部，亦可為全腹痛，有疼痛-便意-便后疼痛緩解的規(guī)律。（3）里急后重：早期病變局限于直腸可有此癥狀，因直腸炎癥刺激所致。常有無部不適。（4）其他：重癥病人有食欲減退，上腹部飽脹不適、曖氣、惡心、嘔吐等全身癥狀；慢性病人有營養(yǎng)不良、貧血、水腫、腹水、維生素缺乏、體重減輕。急性發(fā)作期體溫升高，出現(xiàn)全身中毒癥狀，厭食、乏力、惡心、嘔吐、腹脹和脫水。腸道外癥狀（1）關(guān)節(jié)損害：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎是炎癥性腸病最多見的腸外表現(xiàn)。約20%的病例有關(guān)節(jié)炎，受累以四肢及脊柱為主，關(guān)節(jié)炎可以先于腹瀉等癥狀出現(xiàn)，也可與腹瀉同時出現(xiàn)。（2）皮膚、黏膜損害：多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑、潰瘍性紅斑、皮膚壞疽性化膿癥、多形紅斑、口腔黏膜阿弗他潰瘍和胃黏膜炎等。（3）營養(yǎng)障礙及生長發(fā)育延遲：病人因長期腹瀉，常常有食欲不振、貧血、發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂等中毒癥狀，以及體重減輕、肌肉萎縮、低蛋白血癥等。多數(shù)病例生長發(fā)育障礙，青春發(fā)育延退。部分病人還伴有精神、心理及情緒異常。體征除全身發(fā)熱、脈速和失水的表現(xiàn)外，全腹有觸痛，左下腹明顯,腸鳴音亢進，?？捎|及僵硬或擴張的結(jié)腸，或有炎性腫塊。如肛門部有繼發(fā)感染，直腸檢查有觸痛，括約肌痙攣，黏膜水腫，增厚，顆粒狀。有的直腸壁變硬，腸腔變小，指套上常有膿血和黏液?？捎懈姑洠Ｒ娪诩毙越Y(jié)腸擴張，上腹部膨隆明顯。輕者或在緩解期可無明顯陽性體征。4.并發(fā)癥（1）中毒性巨結(jié)腸：是特別危險的并發(fā)癥，可為潰瘍性結(jié)腸炎或其他嚴重的大腸炎癥所造成，可引起腸穿孔和靜脈血栓形成。擴張結(jié)腸多為橫結(jié)腸及脾曲。潰瘍性結(jié)腸炎小腸無病變，腸內(nèi)無氣體，如小腸內(nèi)有異常氣體并有嚴重代謝性堿中毒，則為中毒性巨結(jié)腸的先兆。（2）結(jié)腸穿孔：是常見的并發(fā)癥，慢性復(fù)發(fā)性結(jié)腸炎急性發(fā)作和急性暴發(fā)性結(jié)腸炎容易產(chǎn)生穿孔，造成彌漫性腹膜炎，死亡率甚高。（3）結(jié)腸和直腸出血：結(jié)腸和直腸常有廣泛滲血，甚至發(fā)生大岀血。（4）結(jié)腸和肛周并發(fā)癥：有肛裂、痔、肛瘺、肛門失禁、肛周炎、肛周膿腫、腸瘺等，發(fā)病率約11%。（5）結(jié)腸假性息肉：是病變嚴重的表現(xiàn)，國外常見于潰瘍性結(jié)腸炎，發(fā)生率為15%?30%，國內(nèi)假性息肉發(fā)生率為9%,癌變率為0.8%,遠較國外為低。（6）結(jié)腸狹窄、蹬梗阻：在修復(fù)過程中，大量纖維組織形成的瘢痕可引起結(jié)腸狹窄和腸梗阻，多見于結(jié)腸遠端。（7）其他：有非特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，包括脊柱及骨骼關(guān)節(jié)中軸關(guān)節(jié)炎和四肢大關(guān)節(jié)炎。還有結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、結(jié)膜炎、虹膜炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、口腔炎和腮腺炎。因毒素吸收引起肝功能受損、肝脂肪浸潤、肝硬化性膽管炎。有的發(fā)生化膿性靜脈炎、多發(fā)性肝膿腫、腎盂腎炎和腎石病。兒童病人生長和發(fā)育常受影響。輔助檢査（1）實驗室檢查：1）血常規(guī)：貧血常見，由失血和缺鐵引起，也可能與溶血有關(guān)，常為小細胞低色素性貧血，急性期可有粒細胞增多。2）高凝血狀態(tài)：由于血漿第V、Ⅶ、Ⅷ因子活性增加和纖維蛋白原增加,而血小板可明顯升高，常引起血栓性栓塞，以肺栓塞和內(nèi)臟血栓形成多見。3）蛋白電泳：嚴重者血清蛋白降低，以α1和α2球蛋白明顯升高，緩解期。α2球蛋白增加，常為復(fù)發(fā)信號。發(fā)作時如球蛋白下降提示預(yù)后不良。4）其他：嚴重病例常有明顯的電解質(zhì)紊亂，主要表現(xiàn)為低血鉀，活動期可見血沉増快。5）IgG、IgM活動期可稍有增加，少數(shù)病例IgA、IgG急劇增高。6）細胞免疫檢査：T淋巴細胞與B淋巴細胞的比率，活動期常表現(xiàn)為前者相對減少，后者相對增加。7）植物血凝素皮膚試驗中：病人與正常對照相比顯示低下，認為本病非特異性細胞免疫功能低下。8）淋巴細胞毒試驗（lymphocytecytotoxicitytest）：是一項有診斷價值的檢査，病人外周血淋巴細胞與正常人大腸黏膜上皮細胞，37℃4小時孵化,可見上皮細胞被淋巴細胞毒素所破壞。9）糞便檢査：糞便肉眼檢査可見膿、血和黏液。涂片鏡檢可見多數(shù)紅白細胞或膿細胞。溶組織阿米巴原蟲、血吸蟲卵、致病細弟和真菌培養(yǎng)等均陰性。（2）X線檢查:1）鋇灌腸：是診斷本病的重要手段之一，早期表現(xiàn)為病變腸段張力高致使銳柱在局部中斷，黏膜皺嬖紊亂。有潰瘍形成時，可見腸壁邊緣呈鋸齒樣,并見大小、深淺不一的潰瘍。晚期腸壁纖維組織增生致結(jié)腸袋消失，管壁平滑變硬，腸腔變窄，腸管縮短、僵直，稱為水管狀結(jié)腸。有假性息肉形成時，可見腸腔多發(fā)性圓形缺損。氣刨雙重造影可顯示微小潰瘍及糜爛，亦可顯示黏膜微小顆粒像。病情嚴重者特別是疑有結(jié)腸急性擴張者，應(yīng)禁忌X線鋇灌腸檢查。2）血管造影：腸系膜上或腸系膜下動脈選擇性血管造影，可使病變部位的細小血管顯影，對本病的診斷有幫助。典型表現(xiàn)可見腸壁動脈有中斷、狹窄及擴張影像，毛細血管像顯示出中等濃染，靜脈像早期顯示出高度濃染。（3）內(nèi)鏡檢査：1）乙狀結(jié)腸鏡檢查：按病變輕重、破壞和修復(fù)程度，將腸黏膜改變分為4級：病變初期1級可見彌漫性炎癥，黏膜充血水腫，黏膜上有黏液斑點；2級黏膜脆性明顯，有出血點，黏液呈黃綠色，其表示黏膜或黏膜下層有膿腫的膿性分泌物?？梢娒訝€及多數(shù)形態(tài)不規(guī)則、大小深淺不同的潰瘍；3級黏膜出血，血、黏液和膿混合，見到大型深潰瘍；4級黏膜完全破壞，潰瘍相互融合，潰瘍底可見黏膜下層和肌層，破壞嚴重和廣泛時可見形狀不同、大小不等的假性息肉。2）纖維結(jié)腸鏡檢査：用纖維結(jié)腸鏡觀察全部結(jié)腸，腸腔如同乙狀結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)的改變，可確定病變范圍及其界限，可顯示非特異性炎癥病變和纖維瘢痕，同時常見糜爛、隱窩膿腫、腺體排列異常及上皮變化等。急性期重型病人應(yīng)暫緩進行，以防穿孔?！驹\斷要點】 本病的臨床表現(xiàn)多種多樣，根據(jù)病史較長時期反復(fù)發(fā)作的癥狀和特征，如腹脹、腹痛和腹瀉，糞內(nèi)有血和黏液。凡有腹瀉或腹瀉與便秘交替，里急后重，表現(xiàn)有不同程度的全身癥狀，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，應(yīng)高度懷疑本病。多次糞檢未發(fā)現(xiàn)特異性病原體，直腸及乙狀結(jié)腸鏡檢和X線繰劑灌腸檢查顯示腸炎及潰瘍形成。要進一步檢查確定診斷，同時確定其臨床類型、嚴重程度、病變范圍及分期。臨床表現(xiàn)有持續(xù)反復(fù)發(fā)作的黏液血便、腹痛，伴不同程度的全身癥狀，少數(shù)病人有便秘而無血便，既往史及體檢要注意關(guān)節(jié)、眼、口腔、皮膚、肝膽、脾等腸外表現(xiàn)。腸鏡所見（1）黏膜有多發(fā)性淺潰瘍伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。（2）黏膜粗糙呈顆粒狀，質(zhì)脆，易出血或附著膿性分泌物。（3）可見假性息肉，結(jié)腸袋變鈍或消失。黏膜活檢呈炎癥反應(yīng)，常見糜爛、隱窩膿腫、腺體排列異常及上皮變化等。鋇灌腸所見黏膜粗亂或有細顆粒變化；多發(fā)性潰瘍或有假性息肉；腸管狹窄、縮短、結(jié)腸袋消失，可呈管狀?！局委煼桨讣霸瓌t】潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性疾病，由于病因欠清，治療上缺乏特異性治療原則及措施，以藥物治療為主，達到控制癥狀，改善全身情況，減輕結(jié)腸的炎性變，控制病程及急性發(fā)作，防止復(fù)發(fā)，但癥狀緩解并非判斷療效的可靠依據(jù)。治療必須延長至結(jié)腸鏡檢查和X線檢査所見病變完全消失為止。多數(shù)潰瘍性結(jié)腸炎病人經(jīng)內(nèi)科治療可望緩解和治愈，少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥或持續(xù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效時應(yīng)考慮手術(shù)治療。內(nèi)科治療（1）充分休息：避免體力過度疲勞和精神緊張。（2）嚴格控制飲食：應(yīng)給予易消化、無渣、少刺激性、富有營養(yǎng)的食品，保證充足的熱量、蛋白質(zhì)及維生素攝入，應(yīng)停用奶類及乳制品。由于長期腹瀉及血性黏液便，常易有貧血、低蛋白及電解質(zhì)包括鐵、鎂、鈣及微量元素不足，應(yīng)設(shè)法補足，腸道消化吸收功能減退，難以維持氮的正常平衡，必要時可給予要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)（TPN）以補充之。（3）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡：急性期腹瀉嚴重者，由于直腸、結(jié)腸的大量滲出，糞便中水分與電解質(zhì)吸收不良，會導(dǎo)致脫水、低血鈉、低血鉀及酸中毒，應(yīng)根據(jù)檢驗及臨床表現(xiàn)予以補充。（4）抗炎治療：目前使用水楊酸磺胺毗呢（SASP）效果好，開始時為0.5g，一日3次，以后劑量增加至3?6g/d，見效后漸減至1?l.5g/d,直到癥狀完全緩解。（5）激素治療：糖皮質(zhì)激素單獨使用或配合水楊酸磺胺卩比疇都能使癥狀得到控制，現(xiàn)在多采用5日大劑量療法，即氫化可的松300?500mg/d,連續(xù)5日，后改為口服潑尼松40?60mg/d,癥狀控制后漸減量至10?15mg/d,維持至急性期癥狀消失。對于病變限于左半結(jié)腸的病例，可配合直腸滴注療法，以氫化可的松100mg溶于等滲鹽水120ml中，緩慢地從直腸滴注，每日1?2次。（6）止瀉藥：為加速控制腹瀉，可用鹽酸洛哌丁胺（易蒙停）或樟腦酊。注意劑量勿過大，以免造成糞便及分泌物滯留，導(dǎo)致巨結(jié)腸的發(fā)生。外科治療（1） 手術(shù)指征：1） 重癥病人，經(jīng)內(nèi)科治療無效者。2） 慢性病變，反復(fù)發(fā)作，嚴重影響工作與生活者。3） 出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如梗阻、出血、穿孔等。4） 已有癌變或黏膜已有間變者。（2） 手術(shù)方式：可分為兩大類：1）腸造瘺術(shù)：A.橫結(jié)腸造瘺術(shù)：本術(shù)式應(yīng)用于左半結(jié)腸病變，情況差，不能耐受一期左半結(jié)腸直腸切除術(shù)；或病變局限于左半結(jié)腸，合并中毒性巨結(jié)腸又不能耐受一期左半結(jié)腸直腸切除術(shù)?？上茸鳈M結(jié)腸造瘺，使大便改道，并積極進行支持及對癥治療，以迅速改善全身情況，進而作二期左半結(jié)腸直腸切除術(shù)。B.回腸造瘺術(shù)：本術(shù)式適用于病變廣泛、癥狀嚴重的潰瘍性結(jié)腸炎，全身性情況差、不能耐受全結(jié)腸切除的病例。先作回腸單口造瘺，使大便改道,便于結(jié)腸病變的控制，并積極進行支持治療及對癥處理，待全身情況改善后再行病變腸段切除。冋腸造瘺術(shù)初期因大便稀薄，次數(shù)及數(shù)量較多，應(yīng)注意水與電解質(zhì)的補充及皮膚的護理。2）腸切除術(shù)：結(jié)腸大部切除術(shù)：本術(shù)式適用于全結(jié)腸病變、性質(zhì)嚴重、并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、出血、穿孔而一般情況較好的病例?？汕谐蟀虢Y(jié)腸，保留肛門加橫結(jié)腸造瘺；或作全結(jié)腸切除，直腸在腹腔反折部暫行封閉加回腸造瘺。結(jié)腸切除術(shù)能去除病灶，迅速控制中毒癥狀及消化道癥狀，使病人體質(zhì)迅速恢復(fù)，待局部情況穩(wěn)定（6個月左右）再行回腸直腸吻合術(shù)或橫結(jié)腸直腸吻合術(shù)。全大腸切除術(shù)：是較徹底的術(shù)式，包括全大腸、肛門切除，作永久性回腸造瘺術(shù)，本術(shù)式對于嚴重的全結(jié)腸病變病例，能徹底切除病灶，但手術(shù)破壞性大，不是所有的病人都可耐受，而且此術(shù)式造成病人終生人工肛門，生活質(zhì)量下降，應(yīng)盡量慎重。另一種改良術(shù)式是全結(jié)腸切除加直腸黏膜剔除，保留直腸肌層的套筒，然后將回腸末端套入直腸的肌層筒內(nèi)，與肛管在齒狀線處作吻合。本術(shù)式可保留完整的肛門內(nèi)、外括約肌及正常的排便反射機制，能維持近似正常的生活；雖然術(shù)后初期大便次數(shù)較多、控制不良，可以在術(shù)中將末段回腸作側(cè)側(cè)吻合，以制成一腸袋貯存糞便。保留肛門的全大腸切除術(shù)對于年齡超過60歲的老年病人，因括約肌功能欠佳，或合并肛門病變?nèi)绺丿?、肛周膿腫等，一般不適宜。參考《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018年?北京》第二章腸梗阻【概述】腸梗阻是外科最常見的急腹癥之一，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎和膽道疾病而位居第三。任何原因引起的腸內(nèi)容物運行障礙即統(tǒng)稱為腸梗阻（intestinalobstruction）o腸梗阻可導(dǎo)致全身性生理紊亂，甚至死亡。死亡率一般為5%?10%，絞窄性腸梗阻的死亡率可達20%以上。重視腸梗阻的診斷與處理，對減少并發(fā)癥、降低死亡率具有重要意義。病因腸梗阻的病因可歸納為機械性和非機械性兩大類（見表2-1）o機械性腸梗阻的病因有腸管本身病變、腸管外病變和腸腔內(nèi)異物阻塞。非機械性腸梗阻是由于各種原因引起的神經(jīng)肌肉功能紊亂所致，如動力性腸梗阻、假性腸梗阻等。分類腸梗阻的分類復(fù)雜多樣，可從以下不同角度加以分類：（1）按病因分類：1） 機械性腸梗阻：最為常見，是指各種原因引起的腸腔狹窄，腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙。2） 動力性腸梗阻：是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉運動功能紊亂而失去正常蠕動能力，腸內(nèi)容物滯留，但腸腔無狹窄。包括麻痹性和痙攣性兩種，前者腸壁蠕動喪失，后者腸壁肌肉過度收縮。有時麻痹和痙攣在同一病人的不同腸段中并存，稱為混合型動力性腸梗阻。3） 血運性腸梗阻：是指腸系膜血管被栓子栓塞或血栓形成，致使腸管血運障礙，導(dǎo)致腸麻痹，使腸內(nèi)容物不能正常運行。（2）按腸壁血運分類：1） 單純性腸梗阻：有腸梗阻存在而無腸壁血運障礙。2） 絞窄性腸梗阻：有腸梗阻存在同時也有腸壁血運障礙，甚至發(fā)生腸管缺血壞死。（3）按梗阻程度分類：分為完全性和不完全性或部分性腸梗阻。（4）按梗阻部位分類：分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。（5）按發(fā)病緩急分類：分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。（6）閉祥性腸梗阻：是一種特殊類型的腸梗阻，是指腸管兩端受壓、扭表2-1腸梗阻的病因病因類型內(nèi)容I腸壁本身病變1.先天性，如腸閉鎖、狹窄、轉(zhuǎn)位不良、梅克爾憩空、腸管重復(fù)畸形、囊腫等2.炎癥性，如細菌性、結(jié)核性、Crohn病、嗜伊紅肉芽腫、放射性小腸病變3.腫瘤，包括良、惡性腫瘤，惡性又包括原發(fā)和轉(zhuǎn)移4.創(chuàng)傷及中毒，如血腫、踱痕性狹窄、腐蝕劑所致的狹窄其他，如腸套疊、子宮內(nèi)膜移位等Ⅱ腸壁外病變變先天性，如環(huán)狀胰腺、卵黃管未閉、腹膜包囊腫塊壓迫，如良惡性腫癌、癥腫、膿腫和血腫炎癥性，如淀粉樣腹膜炎、脾組織植入4.結(jié)連，包括先天性、手術(shù)后、炎癥性5.腸扭轉(zhuǎn)6.腸系膜血管病變，如栓了栓塞、血栓形成7.腹腔間隔室綜合征8.腹腔內(nèi)異物等Ⅲ腸腔內(nèi)異物1.吞入或插入的異物2膽石、柿石、糞石、糞塊、胎糞3.袱劑4.寄生蟲5.腔內(nèi)憩室IV神經(jīng)肌肉紊亂1.大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷后2.嚴重感染、炎癥性疾病，如肺炎、胰腺炎等3.腹膜后惡性腫瘤侵犯、損害交感神經(jīng)4.腸壁或黏膜下神經(jīng)叢異常及神經(jīng)行退變5.泌尿系結(jié)石曲，中央腸管明顯擴張，形成一個閉祥，以致發(fā)生腸壁血運障礙和穿孔，如腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、結(jié)腸梗阻等。尤應(yīng)注意的是腸梗阻的病情變化迅猛，如單純機械性腸梗阻可發(fā)展為絞窄性腸梗阻，不完全性腸梗阻可發(fā)展為完全性，因而在治療過程中應(yīng)嚴密觀察病情變化，進行反復(fù)檢查。病理生理腸梗阻發(fā)生后腸管局部和機體全身將發(fā)生一系列復(fù)雜的病理生理變化，如果這些變化得不到及時糾正和解除，將危及生命。（1）局部病理生理變化：1）腸蠕動增加：多見于單純機械性腸梗阻，梗阻以上部位腸蠕動增加，>6次/分鐘，以克服腸內(nèi)容物通過障礙。如梗阻長時間得不到解除，腸蠕動將逐漸變?nèi)跎踔料?，而出現(xiàn)腸麻痹。2）腸管膨脹：腸梗阻發(fā)生數(shù)小時后，梗阻部位以上腸腔可積聚大量氣體和液體致使腸膨脹。正常腸腔內(nèi)氣體70%為吞入的空氣，30%為纖維素、糖被細菌分解后產(chǎn)生和從血液彌漫到腸腔內(nèi)的氣體。一般氣體均可迅速被吸收入血自肺臟排出，有機氣體不被吸收，需經(jīng)直腸排出體外。腸內(nèi)液體的主要來源有唾液(1500ml/d)、胃液(2500ml/d)、膽汁(500ml/d)、胰液(700ml/d)、小腸液(3000ml/d).大腸液(500?1000ml/d)、攝入液體(2000ml/d),總量為8?10L/d,除100?200ml隨糞便排岀外，其余大部分被小腸吸收。腸梗阻時腸內(nèi)需氧和厭氧菌迅速繁殖，產(chǎn)生多種有機氣體如甲烷、硫化氫等，使腸道吸收氣、液體能力下降，加之排出受阻，造成腸內(nèi)壓升高。正常小腸內(nèi)壓力為0.267?0.533kPa(2?4mmHg),小腸劇烈蠕動時為4.OkPa(30mmHg)o大于6.67kPa(50mmHg)時腸壁靜脈血回流受阻，大于9.33kPa(70mmHg)時動脈供血停止；大于9.33?10.6kPa(70?80mmHg)時可使結(jié)腸破裂；大于16.0?3.066kPa(120?230mmHg)時則使回盲瓣失去關(guān)閉作用，結(jié)腸內(nèi)容物逆流入回腸。由于回盲瓣的關(guān)閉作用，結(jié)腸梗阻實際上是一閉祥性腸梗阻，容易形成高張力和穿孔，最易發(fā)生穿孔的部位在盲腸，故盲腸直徑大12cm應(yīng)立即減壓，以防穿孔。嚴重的腸膨脹還可使膈肌抬高，一方面引起呼吸困難，血中C()2潴留，岀現(xiàn)呼吸性酸中毒，另一方面使心臟上移，影響心功能。同時，腸膨脹可壓迫下腔靜脈，使回流血量減少，有效血容量降低，加重循環(huán)功能障礙。腸壁充血水腫：腸內(nèi)壓升高直接壓迫腸壁的毛細血管和小靜脈，微循環(huán)受阻，造成腸壁充血水腫。血管炎癥浸潤，血液中的有形成分在血管內(nèi)凝聚，動脈血栓形成，此時腸壁失去活力，腸管擴張，腸壁變薄，通透性增加，腸內(nèi)容物滲出，隨即發(fā)生腸壞死和穿孔。痙攣性腸梗阻多為暫時性，腸管多無明顯病理改變。慢性腸梗阻多為不完全性梗阻，梗阻以上腸管擴張，腸壁呈代償性肥厚，容易見到腸型及蠕動波。全身病理生理變化：水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：急性腸梗阻時，病人由于嘔吐、胃腸減壓、腸壁充血水腫，大量體液滲入腹腔和腸腔，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。高位小腸梗阻，體液和電解質(zhì)丟失嚴重。當丟失的胃液多于小腸液時，可引起代謝性堿中毒。低位小腸梗阻，大量液體潴留在腸腔內(nèi)，僅回腸潴留量就可達5?9L,且不能被機體吸收利用，等于丟失體外。丟失的體液主要是中性或堿性液，Na+丟失多于C1-,同時酸性代謝產(chǎn)物增多，容易引起代謝性酸中毒。腸梗阻還可引起鉀、鎂、鈣的異常，正常情況下胃液中的鉀離子濃度明顯高于血清中的濃度，腸梗阻時由于頻繁嘔吐和胃腸減壓可使大量鉀離子丟失，嚴重缺K+會降低腸管平滑肌的張力，加重腸膨脹，并引起全身乏力、心肌無力和心律失常。高位小腸梗阻可發(fā)生低鎂血癥，其臨床表現(xiàn)與低鈣血癥相似,兩者常并存，在低鈣血癥得到治療、糾正之后，仍有肌肉收縮、震顫或腕踝關(guān)節(jié)痙攣者，應(yīng)考慮低鎂血癥。血清鎂離子＜1.4mmol/L或心電圖見室上性心律不齊，即可證實。2）感染和中毒：梗阻12?48小時后，腸內(nèi)容物淤積，腸道內(nèi)細菌迅速繁殖，為細菌的高峰密度期，且菌群失調(diào)，又因腸壁擴張變薄、充血水腫，腸黏膜屏障嚴重破壞，腸道內(nèi)細菌移居到腸外臟器，導(dǎo)致全身腸源性感染，引起膿毒血癥，繼發(fā)中毒性休克。（3）多器官功能障礙：腸梗阻晚期常出現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)功能障礙，這是由于細菌、毒素的作用，炎癥反應(yīng)失控、放大，大量炎癥介質(zhì)釋放，機體內(nèi)環(huán)境失衡，導(dǎo)致自身組織細胞死亡和器官衰竭。腸道在此疾病過程中系功能最為脆弱的器官，一旦岀現(xiàn)衰竭，將迅速導(dǎo)致心、肺、腎等多器官功能衰竭，這是腸梗阻最主要的死亡原因?！九R床表現(xiàn)】癥狀腸梗阻雖然病因、部位和類型不同，但臨床癥狀相似，即具有腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便、排氣。體征（1）望診：腸梗阻一般均有不同程度的腹膨脹，腸扭轉(zhuǎn)時腹脹多不對稱，對稱性腹脹多為麻痹性腸梗阻。機械性腸梗阻常可見腸型及蠕動波。（2）觸診：單純性腸梗阻常有輕度壓痛，但無腹膜刺激征。絞窄性腸梗阻可有固定性中度以上壓痛和腹膜刺激征，壓痛的包塊常為絞窄的腸祥?；紫x性腸梗阻常在腹中部觸及條索狀團塊。（3）叩診：絞窄性腸梗阻常能叩出移動性濁音，腹腔穿刺多為暗紅或淡紅色血性液體。（4）聽診：腸鳴音亢進，有氣過水聲和金屬音是機械性腸梗阻的表現(xiàn)，腸鳴音減弱或消失則是麻痹性腸梗阻的特征?！驹\斷要點】1.根據(jù)病史和典型的癥狀與體征，并結(jié)合實驗室和影像學檢查，一般即可確診。2.應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：（1）炎癥性疾?。河屑毙晕改c炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎及急性闌尾炎；（2）絞痛性疾?。河心懙澜Y(jié)石、泌尿系結(jié)石；（3）扭轉(zhuǎn)性疾?。河屑毙晕概まD(zhuǎn)、膽囊扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（4）腸痙攣性疾?。河袐胗變耗c痙攣、過敏性紫瘢、尿毒癥、鉛中毒；（5）內(nèi)科急癥：有雙下肺感染、急性心肌梗死、糖尿病酮中毒、全身感染等。3.確診腸梗阻后，還需明確下列問題：（1）梗阻部位：梗阻部位不同，其臨床表現(xiàn)和處理方法也不一樣。高位腸梗阻是指十二指腸和近端空腸梗阻，其特點是嘔吐岀現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為胃、十二指腸液和膽汁，腹脹與腹痛不明顯。低位腸梗阻是指回腸下端和結(jié)腸梗阻，其特點是腹脹與腹痛明顯，嘔吐出現(xiàn)晚、次數(shù)少，晚期有反流性嘔吐,嘔吐糞樣物。結(jié)腸梗阻早期由于回盲瓣的作用形成閉祥型，可無嘔吐，待腸內(nèi)壓不斷升高、回盲瓣關(guān)閉失控時，腸內(nèi)容物則逆流到小腸而發(fā)生嘔吐。腹痛多不顯著，且位于臍下方。若結(jié)腸極度擴張，腸壁變薄，容易在回肓部發(fā)生穿孔。結(jié)腸梗阻的原因多為腫瘤或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。裡灌腸造影或纖維結(jié)腸鏡檢査，有利于結(jié)腸病變的診斷。（2）梗阻原因：臨床上小腸梗阻以粘連性最為常見，多發(fā)生在有腹部手術(shù)史、腹部外傷史、盆腔炎癥史、腹部放療后、腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎者。慢性腹痛、低熱、大便不規(guī)則的腸梗阻，應(yīng)想到克羅恩病的可能。老年人大便習慣有改變，出現(xiàn)結(jié)腸梗阻應(yīng)考慮腫瘤，經(jīng)常大便干燥、突然停止排氣排，便應(yīng)想到糞塊阻塞。運動或體力勞動后岀現(xiàn)梗阻、應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)。有心血管疾病應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞。下腹疼痛伴有腸梗阻的女性病人、應(yīng)考慮有無盆腔附件病變。學齡前兒童以蛔蟲性腸梗阻多見。2歲以內(nèi)嬰幼兒以腸套疊多見，新生兒腸梗阻多為腸道先天性狹窄或閉鎖。腹外疝是腸梗阻的常見原因，凡腸梗阻的病人都應(yīng)常規(guī)檢査腹外疝的好發(fā)部位。女性病人還應(yīng)注意有無股疝。腸梗阻又伴有股內(nèi)側(cè)疼痛，則有閉孔疝的可能。如果以前作過腹腔癌腫手術(shù)，近期出現(xiàn)腸梗阻，多數(shù)為癌腫復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。胃腸穿孔、闌尾穿孔及外傷性空腔臟器破裂的病人，容易引起麻痹性腸梗阻。（3）腸壁血運：判斷腸管是否壞死，是決定治療方法和手術(shù)時機的依據(jù)。部分絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)常不典型，無任何絞窄征象者占3%?13%,尤其盆腔區(qū)域的腸梗阻，腸壁雖已有缺血壞死，但體征仍無明顯變化。有文獻報道，即使是一位有經(jīng)驗的臨床外科醫(yī)生，診斷絞窄性腸梗阻的正確率亦僅約50%。目前，對絞窄性腸梗阻的診斷尚無統(tǒng)一標準，下列10項診斷指標可供參考，具備其中2項者提示有絞窄性腸梗阻的可能，應(yīng)施行手術(shù)治療：1）腹痛不緩解或腹脹加重；2）腹脹不對稱，可見腸型及蠕動波，隆起的腸管有觸痛；3）體溫≥38°C；4） 脈搏≥100次/分；5） 白細胞＞15×109/U6） 血紅蛋白＜90g/L；7） 有腹膜刺激征；8） 出現(xiàn)腹腔積液，尤其血性腹水（叩診、B超、CT、腹穿證實）；9） 影像學檢查顯示腸祥擴張加重且位置不變；10）休克。實驗室檢查腸梗阻早期實驗室檢査對診斷意義不大，晚期可有白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容及尿比重以及血清磷顯著增高。腸壁壞死出血、腫瘤所致的腸梗阻導(dǎo)致血紅蛋冃降低。高位小腸梗阻可出現(xiàn)低鉀、低氯與代謝性堿中毒，低位腸梗阻電解質(zhì)普遍降低，常伴代謝性酸中毒。嚴重腹脹、膈肌抬高影響呼吸時，可出現(xiàn)低氧血癥及呼吸性酸或堿中毒。影像學檢查包括X線檢査、B超和CT檢査等。（1）X線檢査：是診斷腸梗阻最有效的檢查手段，檢出率約為50%?80%。腸梗阻發(fā)生4?6小時后可顯示腸腔內(nèi)積氣，主要X線表現(xiàn)有：1） 梗阻近端腸管明顯擴張，腸腔內(nèi)充滿氣體和積液，小腸直徑＞3.0cm,結(jié)腸直徑＞6.0cm。2） 擴張的小腸呈階梯狀排列，主要位于腹中部；若是擴張的空腸，其黏膜環(huán)狀皺裝可顯示“魚肋骨剌”狀。結(jié)腸梗阻位于腹部周邊，常顯示結(jié)腸袋。3） 麻痹性腸梗阻時，小腸和大腸均脹氣，有多數(shù)在同一高度的液平面。4） 絞窄性腸梗阻時小腸內(nèi)液面一般較長，積液多，積氣少，有時由于小腸內(nèi)被血性液體充盈，X線片上可無顯示。5） 小腸部分扭轉(zhuǎn)呈8字形征、呈串香蕉征，若以小腸系膜根部為中心全部或大部扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)空、回腸換位，X線征象則出現(xiàn)車輪狀或花瓣狀?；紫x性腸梗阻，充氣的腸曲內(nèi)能看到條狀或小圓點狀充盈缺損影，結(jié)石性腸梗阻能看到多層狀鈣化結(jié)石影，結(jié)石多半通過膽腸內(nèi)瘺進入小腸，有時見到膽道積氣。結(jié)核性腹膜炎性腸梗阻和胎糞性腸梗阻，腹內(nèi)可見鈣化灶。腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時，作釧劑灌腸造影以助診斷。（2）超聲檢查：B型超聲是一種無創(chuàng)性檢査，尤其對糞石、膽石、柿石引起的腸梗阻具有特異性，應(yīng)常規(guī)使用。超聲診斷的主要特點為：1） 能顯示腸管擴張，可直接測量擴張腸管的長度、內(nèi)徑及腸壁厚薄，亦能觀察腸內(nèi)容物流動方向，追蹤腸管排列走向。2） 能觀察腸蠕動增強與否，機械性梗阻時腸管呈蠕動狀態(tài)和腸內(nèi)容物漩渦狀流動。麻痹性腸梗阻時，則表現(xiàn)為腸管無蠕動而腸內(nèi)容物呈靜態(tài)或隨體位蠕動。3）能檢測腹腔內(nèi)是否冇積液，若在短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)腹腔積液就要考慮絞窄性腸梗阻的可能，此時可在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺，若抽出暗紅色或淡紅色腹水，或腹水常規(guī)發(fā)現(xiàn)有大量紅細胞就可確診。（3）CT檢査：CT檢査對腸梗阻的診斷有較高的敏感性和特異性，對梗阻原因和是否存在腸絞窄的準確性可達80%以上，明顯優(yōu)于其他檢查。CT能顯示腸管充氣擴張、液平面、腸壁增厚及腸外變化、腹水等。若為腫瘤所致的腸梗阻，可見密度減低的軟組織腫塊。如粘連性腸梗阻腸管擴張，可見含液氣面的腸祥逐漸變細到塌陷的移行帶。移行帶以上腸祥擴張，腸腔直徑顯著增大，而遠端腸腔管徑正常。若系腸套疊可見外層為腸壁，內(nèi)層為含氣的腸腔,再向內(nèi)為套入部腸壁，中央含少量造影劑，不套入部腸腔密度不均，呈靶環(huán)狀。小腸惡性腫瘤可見腸腔孤立圓形腫塊伴相鄰腸壁局限性增厚，少數(shù)表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚，厚度多大于1.5cm。結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)腸疾病最有效的方法?？蓮母毓軝z查至盲腸。其優(yōu)點為：①直觀，如腫瘤大小、形狀和部位等；②能拍片；③能取活組織行病理學檢查。只要腸道準備充分，并有一定的技術(shù)操作經(jīng)驗，其準確率可達95%以上。尤其對懷疑有低位腸梗阻或大便異常者，作此項檢查更有意義。【治療方案及原則】原則上動力性腸梗阻、痙攣性腸梗阻采用非手術(shù)治療，機械性完全性腸梗阻采用手術(shù)治療，絞窄性腸梗阻則應(yīng)急診手術(shù)。決定非手術(shù)或手術(shù)治療，必須結(jié)合病史、體征、X線檢査及實驗室檢査作全面分析判斷。下列情況可先行非手術(shù)治療：①生命體征正?；蜉p度異常的腸梗阻；②小腸部分梗阻，特別是低位梗阻；③既往因有多次腹部手術(shù)而反復(fù)發(fā)作的粘連性小腸梗阻；④復(fù)發(fā)性小腸炎并發(fā)的腸梗阻；⑤手術(shù)后早期（術(shù)后1?2周內(nèi)）腸梗阻；⑥腹內(nèi)復(fù)發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌的腸梗阻；⑦放射治療后并發(fā)腸梗阻；⑧假性腸梗阻；⑨蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻；⑩腸結(jié)核等炎癥引起的不全性腸梗阻。1.非手術(shù)治療無論手術(shù)與否，均應(yīng)首先采用非手術(shù)治療，非手術(shù)治療也是手術(shù)治療前的準備階段，特別是對慢性或不全梗阻者，通過此舉部分病人梗阻可得到解除。（1）持續(xù)胃腸減壓：是治療腸梗阻的常用措施之一，可以降低腸腔內(nèi)壓力，減輕腹脹，減少腸腔內(nèi)細菌和毒素，改善腸壁血循環(huán)和全身狀況。（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：應(yīng)及早給予糾正。（3）抗感染：對腸梗阻病人應(yīng)給予抗生素預(yù)防和治療。一般采用廣譜抗生素，必要時作血液、痰液及腹腔液細菌培養(yǎng)和藥敏，以利選擇用藥。（4）營養(yǎng)支持：在禁食狀態(tài)下，機體在1天內(nèi)就將體內(nèi)儲備的全部糖原（約500g）耗盡，若未及時補充則動用體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)提供熱量。有報道外科病人在手術(shù)前體重下降20%者死亡率可達30%，體重急劇下降30%者多吿死亡。因而腸梗阻病人的營養(yǎng)支持極為重要。手術(shù)治療手術(shù)是治療腸梗阻的一項重要措施。手術(shù)適應(yīng)證：①絞窄性腸梗阻；②腫瘤所致的腸梗阻；③腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊，巨大糞石引起的腸梗阻；④腹內(nèi)、外疝所致的腸梗阻；⑤先天性腸道畸形引起的腸梗阻；⑥經(jīng)24?48小時非手術(shù)治療癥狀不緩解的病人。無腹部手術(shù)史及炎癥史的機械性小腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無緩解時，有可能是較為隱蔽的內(nèi)疝，應(yīng)及早手術(shù)。手術(shù)目的是解除梗阻、去除病因。手術(shù)方法如下：（1）單純解除梗阻的手術(shù)：如粘連松解術(shù)、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切開取異物術(shù)等。（2）腸排列術(shù)：小腸粘連廣泛或多次手術(shù)多次梗阻，為防止術(shù)后再次粘連梗阻，可行腸排列術(shù)，術(shù)式主要有4種：1） Noble折疊術(shù)：將小腸排列成手風琴狀，排列腸祥為12?14cm,相鄰腸祥間腸壁漿肌層間斷縫合，縫合間距為1?l.5cm,兩端各留3cm不縫以防止形成銳角。此法操作費時，腸功能恢復(fù)慢，現(xiàn)已少用。2） Child-pHillips術(shù)：是在總結(jié)Noble經(jīng)驗后提出僅縫合腸系膜的腸折疊術(shù)，即用帶線的長直針將折疊好的腸系膜距腸壁3cm處做三組褥式縫合，適度打結(jié)，起固定作用。缺點是縫線結(jié)過緊會影響腸管血液循環(huán)，過松則起不到固定作用而出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝。另外，系膜太短者、腹膜炎者不適合做這種手術(shù)。3） Janneck粘合固定術(shù)：將小腸按順序排列后，用醫(yī)用粘合劑氤基丙烯酸丁酯（butyl-cyanoacrylat）作腸管間點狀粘合固定，粘合點間距1?l.5cm,以代替Noble術(shù)的漿肌層縫合，可以節(jié)省手術(shù)時間。4） Backer內(nèi)固定術(shù)：把一根末端帶有氣囊的M-A管（長度需300cm）經(jīng)空腸造口插至盲腸，將氣囊充氣后固定。從M-A管末端起，M-A管每隔15cm開一小孔，空腸造瘺處距Treitz韌帶約10?15cm,MA管穿出腹壁時造瘺口要與壁層腹膜縫合固定，以防腸瘺。內(nèi)固定管至少保留2周。該術(shù)式偶有拔管困難、持續(xù)腹部絞痛等，但操作簡單、安全有效，極少梗阻復(fù)發(fā)。（3）腸切除腸吻合術(shù)：對局部腸祥已失活壞死、腸管腫瘤、炎癥性狹窄，則應(yīng)作腸切除腸吻合術(shù)。術(shù)中正確判斷腸管生機的方法有：①腸系膜邊緣小動脈可見搏動；②腸管的顏色正常或接近正常；③腸壁保持彈性，并可見腸端動。如有可疑時，可用等滲鹽水紗布熱敷，或用0.5%普魯卡因溶液在腸系膜根部封閉，將腸管放冋腹腔，觀察15?30分鐘，仍無好轉(zhuǎn)，表明腸管已壞死,應(yīng)作切除術(shù)。（4）腸短路吻合術(shù)：當引起梗阻的原因不能簡單解除又不能切除時，可作梗阻近端與遠端腸祥的短路吻合術(shù)。如晚期腫瘤已浸潤固定、腸粘連成團等。（5）腸造口或腸外置術(shù)：如腸梗阻部位的病變復(fù)雜、腹腔污染嚴重或病人的情況差、不能耐受復(fù)雜手術(shù)時，可在梗阻的近端腸管作腸造口術(shù)以減壓，緩解癥狀，改善全身狀況。但這類術(shù)式主要適用于急性結(jié)腸梗阻。如有腸壞死,應(yīng)切除壞死腸段并將兩斷端外置造口，以后再行二期手術(shù)。小腸梗阻可采用插管造口的方法，即先在膨脹的腸管上.切一小口，放入F18號引流管在腸壁上潛行5?7cm減壓，并在腹壁上固定一圈，使腸管與腹壁粘連，以免腸內(nèi)容物污染腹腔。第一節(jié)機械性腸梗阻【概述】機械性腸梗阻是臨床最常見的腸梗阻類型，病因雖然各異，但臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則基本相同。【臨床表現(xiàn)】腹痛是因梗阻以上部位腸管劇烈蠕動所致，當端動達到一定程度后，又保護性地呈現(xiàn)相對性抑制和松弛狀態(tài)，腹痛隨之減輕或消失，故機械性腸梗阻的腹痛特征是陣發(fā)性絞痛。一般高位腸梗阻每3?5分鐘發(fā)作1次，低位腸梗阻每6?7分鐘發(fā)作1次。疼痛時病人自覺有氣體在腹腔內(nèi)游移。小腸梗阻時疼痛多在臍周，結(jié)腸梗阻多在腹兩側(cè)。當腹痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈疼痛旦有腹膜刺激征時，表明有腸絞窄的可能。嘔吐依梗阻部位而異。高位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物開始為食物，繼而為胃、卜二指腸液和膽汁。低位腸梗阻嘔吐少見且出現(xiàn)晚，有糞臭味，主要是因腸內(nèi)容物潴留、細菌分解而造成。嘔吐物如呈棕褐色或呈血性時，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的存在。腹脹腹脹的程度與梗阻部位有關(guān)。髙位小腸梗阻由于嘔吐頻繁常無腹脹，低位腸梗阻時腹脹明顯，但出現(xiàn)較晚，可遍及全腹。結(jié)腸梗阻屬閉祥性，沿結(jié)腸的解剖位置呈局限性膨脹。4.停止排便排氣腸梗阻病人一般都會出現(xiàn)肛門停止排便排氣。高位梗阻或不完全性腸梗阻早期可有少量排便排氣，后逐漸消失。完全性腸梗阻早期，由于腸蠕動增加，梗阻遠端殘留的氣體、糞便仍可排岀，梗阻晚期時則停止。腸套疊或腸絞窄時可排出血性黏液便。 5.體征全身情況在梗阻早期無明顯改變，晚期可有發(fā)熱、水電解質(zhì)、酸堿失衡和中毒癥狀，以致發(fā)生多器官功能障礙。腹部可見膨脹、腸型及蠕動波，腸扭轉(zhuǎn)時腹脹不對稱。單純性腸梗阻時腹部有輕度壓痛，絞窄性腸梗阻時有固定而明顯的壓痛和反跳痛，且有移動性濁音。腸鳴音亢進、氣過水聲或金屬音是機械性腸梗阻的特征。直腸指檢有利于發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤?！驹\斷要點】詳細詢問病史如發(fā)病時間、特點、有無腹部手術(shù)史、外傷史等。如有腹部手術(shù)史的病人要考慮腸粘連或粘連系帶引起腸梗阻的可能，老年病人大便習慣改變、伴貧血就要考慮結(jié)腸癌等。有腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣，若是高位梗阻也必須具有腹痛或嘔吐。腹部膨脹可見腸型及蠕動波。腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音。若有腸壞死可岀現(xiàn)腹膜刺激癥狀及休克。 影像學檢査包括X線檢査、超聲檢查和CT檢査，顯示小腸或結(jié)腸明顯擴張，腸腔內(nèi)有氣體液平面。纖維結(jié)腸鏡檢查低位小腸梗阻尤其結(jié)腸梗阻應(yīng)常規(guī)行纖維結(jié)腸鏡檢查，以了解回盲瓣及全結(jié)腸的情況，有利于診斷。腹腔穿刺對腹部有移動性濁音或經(jīng)B超、CT檢查顯示有腹水的病人，通過作腹腔穿刺可判斷病變的程度與性質(zhì)。一般而言，進行性的腹水增多提示梗阻已相當嚴重，如抽出棕褐色或暗紅色血性腹水，則提示有絞窄性腸梗阻的存在，應(yīng)立即手術(shù)治療。腹脹嚴重、無腹水時禁忌腹腔穿刺?！局委煼桨讣霸瓌t】腸梗阻的治療原則是調(diào)整全身生理紊亂和去除梗阻原因。單純性不完全性腸梗阻一般可釆用非手術(shù)治療，完全性或絞窄性腸梗阻應(yīng)充分做好術(shù)前準備，盡快手術(shù)。非手術(shù)治療（1）一般治療：包括禁食水，持續(xù)胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，應(yīng)用抗生素防治感染與毒血癥，低壓灌腸等。（2）中藥治療：常用通里攻下、活血化瘀、理氣開郁及清熱解毒等中藥，煎好后從胃管內(nèi)注入，閉管2小時后開放減壓，也可用芒硝、大黃各30g以沸水100ml沖勻，降溫后保留灌腸，以促進腸管蠕動、保護胃腸道黏膜屏障。但對有腹膜炎或疑有腸絞窄、完全性腸梗阻、閉祥性梗阻者，中藥、瀉藥與灌腸均應(yīng)忌用。通過上述非手術(shù)治療，觀察24?48小時癥狀與體征不減輕，或有加重趨勢者應(yīng)行手術(shù)治療。對懷疑有絞窄性腸梗阻的病人，觀察與術(shù)前準備的時間不宜過長，應(yīng)在4?6小時內(nèi)完成而后施行手術(shù)。手術(shù)治療采用最簡潔有效的方法解除梗阻，去除病因，恢復(fù)腸腔通暢，防止再發(fā)生梗阻。常用的術(shù)式有粘連松解、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腸減壓、腸切除和腸排列術(shù)等。第二節(jié)血運障礙性腸梗阻【概述】血運障礙性腸梗阻是指腸系膜血管發(fā)生急性栓子栓塞、血栓形成或動脈痙攣缺血，導(dǎo)致腸壁血運障礙、腸蠕動消失、腸內(nèi)容物不能正常運行的一類梗阻，臨床上少見，約占30%左右。這類腸梗阻是先發(fā)生腸壁血運障礙、后出現(xiàn)梗阻；而先梗阻、后發(fā)生腸壁血運障礙的絞窄性腸梗阻，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腹腔內(nèi)外嵌頓疝、部分粘連系帶卡住腸管等未列入此范疇。血運障礙性腸梗阻有時難與急性出血性腸炎相鑒別，本病多發(fā)生于老年人和心臟病病人。選擇性腹腔動脈造影可顯示栓子栓塞或血栓形成及血管痙攣狀態(tài)。而急性岀血性腸炎多發(fā)生于兒童和青少年，夏秋兩季發(fā)病率高，腹瀉、便血是其主要特征，病變多呈跳躍式，類似Crohn病，但不等于Crohn?。毙云谥饕獮槟c壁水腫和淋巴管擴張）。血運障礙性腸梗阻可分為以下三種。一、急性腸系膜上動脈栓塞癥急性腸系膜上動脈栓塞癥是由于栓子栓塞和血栓形成所致。多發(fā)生于老年人。栓子主要來源于心臟病的組織脫落，如風濕性心臟病、慢性心房顫動、急性心肌梗死、心內(nèi)膜炎、瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)后等；少數(shù)可來自其他部位的栓子，如血管栓塞劑與壞死組織脫落及血管異物等。栓子多栓塞在腸系膜上動脈起始部，按供血范圍可引起全部小腸及右半結(jié)腸缺血壞死。栓塞血管越小，損傷越小，如栓塞在血管末梢，由于周圍有側(cè)支循環(huán)，腸管可不發(fā)生壞死。動脈血栓形成常發(fā)生在動脈硬化的基礎(chǔ)上，好發(fā)部位也多在腸系膜上動脈起始部，血管堵塞后可致腸壞死。此外，腹部閉合損傷也是腸系膜上動脈血栓形成的原因?！九R床表現(xiàn)】腹痛、腹脹動脈栓塞后腹部有劇烈的絞痛。開始為痙攣性絞痛，腸壞死后轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，并逐漸出現(xiàn)腹部膨脹與肌緊張，用藥不能緩解。嘔吐多數(shù)病人有頻繁嘔吐，嘔吐物為血水樣。1/4的病人有腹瀉，排出暗紅色血便。體征開始時腹部體征不明顯，與腹痛程度不相符，其后出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征、腸鳴音消失、休克等，說明已有腸壞死存在?！驹\斷要點】有心臟病史。有難以忍受的腹絞痛。腹部體征輕，與腹痛程度不一致，如有明顯腹膜刺激征，表明有腸壞死。嘔吐血水樣物?；炇覚z查白細胞計數(shù)增多，并有血液濃縮和代謝性酸中毒的表現(xiàn)。影像學檢查X線平片顯示大、小腸內(nèi)有中等或輕度脹氣。腸壞死時B超、CT顯示腹腔內(nèi)有大量積液，腹穿為暗紅色血性液。選擇性腹腔動脈造影對本病冇較高的診斷價值，能鑒別是動脈栓塞、血栓形成還是血管痙攣。動脈栓塞時出現(xiàn)血管影中斷、閉塞，血管痙攣時顯示血管影有縮窄但無中斷。還W將動脈導(dǎo)管留在病變處，根據(jù)其性質(zhì)分別給予血管擴張劑或溶栓治療。【治療方案及原則】先采用非手術(shù)治療，如胃腸減壓、輸液、輸血、吸氧等。當懷疑有血運障礙性腸梗阻時，應(yīng)行腸系膜上動脈造影，發(fā)現(xiàn)栓子時可輸注尿激齣，40?60萬U/h。若2小時內(nèi)栓子不能溶解，或病情加重，或無條件溶栓，則應(yīng)及早剖腹探査。受累的腸管未完全壞死，可將腸系膜上動脈主干切開取栓，并清除遠端血塊或行搭橋術(shù)。對腸管已壞死者行腸切除術(shù)。急性腸系膜上動脈栓塞早期診斷困難，當明確診斷時多已腸管壞死，同時多數(shù)病人有較嚴重的心臟病，無論是介入治療還是手術(shù)治療都有很大風險，死亡率在85%左右，即使手術(shù)成功，術(shù)后再發(fā)血栓的幾率仍高達50%,療效不佳。二、腸系膜上靜脈血栓形成腸系膜上靜脈血栓形成大都為急性血栓形成，約占急性腸缺血的3%?7%。多繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化、門靜脈高壓癥所致的血液異常、真性紅細胞增多癥、抗凝血酶D1缺乏、C蛋白缺乏、鐮形細胞病、高凝狀態(tài)等。此外口服避孕藥、腹部外傷或腹部大手術(shù)損傷血管如脾切除、胰十二指腸切除等，也是靜脈血栓形成的誘因。約1/4的病人血栓形成無明顯誘因，稱為原發(fā)性腸系膜靜脈血栓形成。靜脈血栓通常發(fā)生在腸系膜靜脈分支處，血栓一旦形成可向遠近端蔓延，引起局限或廣泛的腸壁充血水腫，同時因靜脈血不能反流而淤滯，靜脈壓力增高引起動脈痙攣與血栓形成，加重腸缺血，導(dǎo)致腸壞死?！九R床表現(xiàn)】癥狀開始表現(xiàn)為腹部不適、腹脹、食欲不振、慢性腹瀉或便秘等前驅(qū)癥狀，持續(xù)數(shù)H或數(shù)周，當血栓形成后即可表現(xiàn)為類似急性腸系膜上動脈栓塞的癥狀，如突然劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐、嘔血或便血等。體征腹脹、腹部壓痛。若有腸壞死，即出現(xiàn)腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失、休克、發(fā)熱、腹水，腹腔穿刺可抽出血性液體。【診斷要點】依靠病史、臨床表現(xiàn)及體征。2.化驗白細胞計數(shù)及血細胞比容均增高。X線平片可見受累小腸、結(jié)腸輕度或中度擴張脹氣，腸壁增厚，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，平片顯示腹部普遍密度增高。B超、CT檢査可顯示腸系膜上靜脈內(nèi)血栓和腹水?！局委煼桨讣霸瓌t】本病一經(jīng)確診，應(yīng)積極準備，盡早手術(shù)治療。一般治療禁食水，胃腸減壓，輸液，應(yīng)用抗生素，糾正水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。同時積極做好術(shù)前準備。手術(shù)治療腸系膜上靜脈血栓是一個逐漸形成的慢性過程。血栓常累及分支，應(yīng)切除壞死腸管及靜脈血栓的系膜，以防止血栓再形成。術(shù)后抗凝治療3個月。三、非閉塞性急性腸缺血癥在急性腸缺血的病人中，有20%?30%的動脈或靜脈主干未發(fā)現(xiàn)有明顯阻塞，而是發(fā)現(xiàn)一些間接引起廣泛血管收縮的誘發(fā)原因，如心肌梗死、充血性心力衰竭、心律不齊、主動脈瓣關(guān)閉不全、肝腎疾病、休克、大手術(shù)失血后等，這些病可導(dǎo)致心排出量下降，腸系膜血管收縮，使腸管處于一種低灌流狀態(tài)。還有一些藥物如洋地黃、大量利尿劑、垂體后葉素等，也可直接對腸系膜上動脈的平滑肌產(chǎn)生作用而引起血管收縮，導(dǎo)致腸管缺血壞死?！九R床表現(xiàn)】與急性腸系膜上動脈栓塞癥相似，但發(fā)病較緩慢，腹痛進行性加重，繼而嘔血或便血，并出現(xiàn)明顯的腹膜刺激癥狀，伴有休克?！驹\斷要點】有上述誘發(fā)病因和使用縮血管等藥物史。有上述臨床表現(xiàn)與體征。75%的病人有白細胞計數(shù)増加，常有血液濃縮。選擇性腹腔動脈造影是診斷本病的主要措施，表現(xiàn)為腸系膜上動脈主干無閉塞，在中小動脈分支中可見散在的節(jié)段性狹窄?！局委煼桨讣霸瓌t】找出發(fā)病誘因，治療原發(fā)病，改善低流量循環(huán)狀態(tài)。在動脈主干未閉塞的情況下，利用造影的動脈導(dǎo)管灌注罌粟堿30?60mg/h（用2?3小時）、妥拉蘇林25mg/h（用2?3小時）、胰高糖素、前列腺素&等血管擴張劑。手術(shù)治療非手術(shù)治療后腹部體征未改善或出現(xiàn)腹膜刺激征時應(yīng)行手術(shù)治療，切除壞死的腸管。若對術(shù)中保留腸管的活力有懷疑，術(shù)后24?36小時可再次行剖腹探查術(shù)。本病是在嚴重原發(fā)病的基礎(chǔ)上發(fā)生的，發(fā)病后診斷與治療均難以及時，并發(fā)癥多，死亡率高達80%?90%,積極尋找發(fā)病誘因，重視與處理原發(fā)病和低血流狀態(tài)是預(yù)防與治療本病的基礎(chǔ)。第三節(jié)急性假性結(jié)腸梗阻【概述】急性假性結(jié)腸梗阻（acutecolonicpseudo-obstruction）是指具有急性結(jié)腸梗阻的癥狀、體征和影像學表現(xiàn)，但無機械性梗阻的依據(jù)。Ogilvie于1948年首次在2例腹膜后惡性腫瘤浸潤、破壞腹腔淋巴叢和腹腔神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致的腸絞痛病例中描述了該病，故又稱為Ogilvie綜合征。也有學者稱其為無力性結(jié)腸梗阻、功能性結(jié)腸梗阻、非梗阻性結(jié)腸擴張癥、麻痹性腸梗阻或痙攣性腸梗阻。急性假性結(jié)腸梗阻是假性腸梗阻的一種類型,常有急腹癥的臨床表現(xiàn)。急性假性結(jié)腸梗阻的病因復(fù)雜，常與下列因素有關(guān)： 1.手術(shù)后心臟手術(shù)，腎移植，婦科或盆腔手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，Hip手術(shù)，痔切除術(shù)，脊柱手術(shù)。2.創(chuàng)傷后盆腔創(chuàng)傷，脊髓創(chuàng)傷，股骨骨折。感染或炎癥盆腔膿腫，急性膽囊炎，急性胰腺炎，全身膿毒癥，帶狀皰疹，支氣管肺炎，結(jié)腸憩室炎。腫瘤腹膜后腫瘤，白血病，轉(zhuǎn)移性腫瘤，盆腔放療。心血管系統(tǒng)疾病心肌梗死，腦血管意外，充血性心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)疾病帕金森病，阿爾茨海默病，多發(fā)性硬化，低位脊髓病。呼吸系統(tǒng)肺炎，機械通氣。代謝性疾病電解質(zhì)紊亂，肝或腎衰竭，酒精中毒，糖尿病神經(jīng)變性。泌尿系結(jié)石腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石，膀胱結(jié)石。藥物抗抑郁藥，吩陸嗪，抗帕金森病藥物，阿片類或麻醉藥等。其中繼發(fā)于手術(shù)、炎癥和創(chuàng)傷者約占50%,繼發(fā)于內(nèi)科疾病和泌尿系結(jié)石者約占45%，原因不明者占5%。不同致病因素導(dǎo)致急性假性結(jié)腸梗阻的確切發(fā)病機制尚不清楚，多數(shù)學者認為是交感神經(jīng)興奮與副交感神經(jīng)抑制的自主功能不平衡所致。正常交感神經(jīng)興奮時胃腸道運動減弱，副交感神經(jīng)興奮時胃腸道運動增強。一種觀點認為腹腔腫瘤、膈下腹膜后惡性腫瘤浸潤和損害支配結(jié)腸的椎前交感神經(jīng)，使副交感神經(jīng)的作用占優(yōu)勢，引起結(jié)腸局限性收縮，導(dǎo)致功能性梗阻。另一種觀點認為內(nèi)在或外在因素直接剌激交感神經(jīng)，使其作用加強，抑制結(jié)腸運動，導(dǎo)致功能性梗阻。動物實驗表明，結(jié)腸動力障礙及其后結(jié)腸明顯擴張可通過結(jié)腸-結(jié)腸反射來抑制結(jié)腸運動，使其保持明顯擴張。木病的病理生理變化依次表現(xiàn)為早.期腸道運動障礙，蠕動完全消失及漸進性含有大量氣體和液性糞便的腸管明顯擴張。這些變化主要累及盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸，偶爾累及全結(jié)腸。急性假性結(jié)腸梗阻最嚴重的并發(fā)癥是盲腸或結(jié)腸穿孔，一旦發(fā)生，病死率高達50%。因此，在臨床上關(guān)鍵是早期診斷和早期有效治療，避免盲腸或結(jié)腸穿孔的發(fā)生。【臨床表現(xiàn)】病史急性假性結(jié)腸梗阻大都是在上述疾病治療過程中發(fā)生，年齡大多在50歲以上，臥床不起的病人更易發(fā)生。癥狀典型癥狀常表現(xiàn)為中度或重度腹脹，伴下腹部痙攣性疼痛，便秘，肛門停止排氣，或伴有腹瀉。部分病人有發(fā)熱。惡心、嘔吐不常見。體征腹膨脹，可見結(jié)腸腸型，一般無肌緊張。可有輕度壓痛，能聞及腸鳴音，體溫基本正常。腸管過度擴張將導(dǎo)致盲腸或結(jié)腸穿孔，出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎，表現(xiàn)為劇烈腹痛，全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張。全身表現(xiàn)為呼吸、心跳加速，體溫升高，尿量減少，以至發(fā)生休克?！驹\斷要點】急性假性結(jié)腸梗阻的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷較困難，有的通過反復(fù)剖腹探査后，在未發(fā)現(xiàn)機械性腸梗阻的病因時才考慮本病。依據(jù)上述誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查進行診斷。實驗室檢查白細胞總數(shù)可以輕度升高，電解質(zhì)紊亂，如低鉀和低鈉血癥。X線檢查腹部平片可見肓腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸積氣擴張，擴大的腸腔超過7cm,一般無液氣平面，結(jié)腸袋清晰可見。在結(jié)腸脾曲、肝區(qū)、乙狀結(jié)腸直腸交界處常發(fā)現(xiàn)擴張的結(jié)腸突然終止，岀現(xiàn)截斷征。降結(jié)腸較少有積氣擴張。有時小腸同時擴張。切灌腸可見近端結(jié)腸擴張，而遠端結(jié)腸結(jié)構(gòu)正常，未發(fā)現(xiàn)病變。纖維結(jié)腸鏡檢查用1000ml生理鹽水灌腸做腸道準備，結(jié)腸鏡檢往往黏膜正常，未見狹窄、腸管受壓及器質(zhì)性病變，便于排除其他原因所致的結(jié)腸梗阻?！局委煼桨讣霸瓌t】非手術(shù)治療適用于癥狀較輕、盲腸直徑小于12cm、無穿孔、無腹膜炎的病例。（1）一般治療：包括禁食，持續(xù)胃腸減壓，補液，營養(yǎng)支持，低壓灌腸，合理使用抗生素及治療原發(fā)病。（2）藥物治療：在一般治療的同時可使用下列藥物促進腸管運動。1）新斯的明：現(xiàn)認為新斯的明是治療急性假性結(jié)腸梗阻安全而有效的治療方法，可通過與乙酰膽堿在膽堿能傳遞位點競爭性地與膽堿酯酶結(jié)合，增強膽堿能作用而加強興奮性副交感神經(jīng)活性，促進腸蠕動的恢復(fù)。適應(yīng)證：①基礎(chǔ)心率＞60次/分；②收縮壓＞90mmHg；③無須藥物治療的活動性支氣管痙攣。禁忌證：使用B受體阻滯劑、酸中毒和近期心肌梗死者；結(jié)腸穿孔及近期有十二指腸修補史者。方法：新斯的明2.5mg緩慢靜注（時間＞3分鐘），同時監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。如出現(xiàn)嚴重心動過緩（V50次/分鐘），可給予阿托品Img。用藥后至少監(jiān)測20分鐘，治療后拍攝腹部平片評價治療效果。2） 5-羥色胺4（HT4）受體激動劑，如西沙必利、普卡必利等。3） 生長抑素及其類似物，如奧曲肽等。（3）結(jié)腸鏡減壓：適用于保守治療無效而又無急診剖腹探査指征者。對于初次減壓成功后又復(fù)發(fā)的病例，可再次結(jié)腸鏡減壓多獲良效。如結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜缺血、壞死則應(yīng)停止減壓，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于非手術(shù)治療無效、有腸缺血壞死與穿孔表現(xiàn)和盲腸直徑214cm者。手術(shù)方法如下：（1）盲腸或結(jié)腸造口減壓術(shù)：肓腸結(jié)腸明顯擴張，可采用該方法。（2）剖腹探査術(shù)：有腹膜刺激征和膈下游離氣體時，應(yīng)急診行剖腹探査術(shù)?？蓪U張的腸管切除或造瘺，如有小穿孔可通過穿孔處行插管造瘺；較大的穿孔者可行腸切除或腸外置，二期吻合術(shù)。本病如能早期診斷、及時處理，一般1周內(nèi)臨床癥狀與體征可緩解。但常因繼發(fā)于上述誘發(fā)因素，易死于原發(fā)病，死亡率為40%左右。第三章腸息肉及腸息肉病【概述】腸息肉泛指隆起于腸道黏膜表面，向腔內(nèi)突出的局限性病變。根據(jù)息肉所處部位的不同，分別有小腸息肉、結(jié)腸息肉和直腸息肉等，其中結(jié)腸息肉較常見。組織學上息肉可分為增生性、炎癥性、錯構(gòu)瘤、腺瘤等類型。臨床上息肉有單發(fā)、多發(fā)及有蒂、無蒂之分。腸息肉病系指至少有5枚以上多發(fā)性腸道息肉匯集，可分為家族性或非家族性兩大類。第一節(jié)結(jié)腸息肉【臨床表現(xiàn)】結(jié)腸息肉可因部位、大小、數(shù)目、有無合并癥等因素，而有不同的臨床表現(xiàn)。息肉早期或較小、單發(fā)的息肉往往無明顯癥狀。結(jié)腸息肉最常見的臨床表現(xiàn)為便血，結(jié)腸息肉的便血常不明顯，糞便隱血試驗可呈陽性；偶有便血量較多時，糞便表面或手紙上有暗紅色血。直腸息肉的便血常呈鮮紅色。結(jié)腸息肉尚可產(chǎn)生炎癥、糜爛、潰瘍等，并可出現(xiàn)腹部隱痛等相應(yīng)的癥狀?！驹\斷要點】具有上述癥狀的病人必須作進一步檢查，以明確診斷。直腸指檢可了解直腸內(nèi)有否息肉或息肉的大小、部位、形狀、質(zhì)地、有無蒂柄、活動度、距肛緣距離等。腸鏡檢查可分別選擇乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，除直視下了解息肉的大體形狀、部位、數(shù)量等，還可取活檢進行病理學診斷。3.氣槌雙重對比X線造影有助于多發(fā)性結(jié)腸息肉的診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】凡一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，不論其性質(zhì)如何，都應(yīng)及時摘除送病理學檢查。經(jīng)內(nèi)鏡摘除對直徑＜lcm的有蒂息肉或＜0.5cm的廣蒂息肉，因其惡性的可能性極小，故可從內(nèi)鏡中用圈套器進行電灼摘除。2.經(jīng)腹手術(shù)切除對于結(jié)腸內(nèi)直徑＞lcm的廣基息肉或＞2cm的有蒂息肉，因應(yīng)用圈套器摘除止血多不可靠，且惡變的可能性較大，故以經(jīng)腹手術(shù)切除為宜。手術(shù)標本應(yīng)送冰凍病理檢査，若息肉已發(fā)生癌變，則應(yīng)視癌灶有否浸潤而分別施行局部根治術(shù)或大腸癌根治性切除術(shù)。第二節(jié)家族性腺瘤性息肉病又稱家族性多發(fā)性腺瘤病、家族性息肉癥或腺瘤樣息肉癥。腸道內(nèi)息肉數(shù)目超過100枚，形態(tài)不一，帶蒂或廣基，分布廣泛。降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸是最好發(fā)的部位?！九R床表現(xiàn)】腹痛常呈不規(guī)則發(fā)作，嚴重時可呈絞痛狀。腸道刺激癥狀腹瀉或排便次數(shù)增多，嚴重時可出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡,若繼發(fā)感染可見黏液血便。便血視不同程度的出血量，可表現(xiàn)為大便附血跡、直接便鮮血或血塊。腸套疊或伴腸梗阻多見于兒童或青少年病人。【診斷要點】存在上述臨床表現(xiàn)。有家族遺傳史。肛門指檢可觸及多枚葡萄樣大小的息肉。纖維結(jié)腸鏡檢可見多發(fā)腺瘤樣息肉，對直徑＞2cm者可取活檢，以排除癌變。5.氣鑰雙重對比X線造影有助于了解結(jié)腸受累范圍?！局委煼桨讣霸瓌t】家族性腺瘤樣息肉癥為典型的結(jié)腸癌前疾病，若不予處理，40歲以后多會發(fā)展為結(jié)腸癌，故一旦確診即應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)方式主要為兩種：1.結(jié)直腸全切除和永久性回腸造口術(shù)主要適用于伴癌變的病人。全結(jié)腸切除和回腸直腸吻合術(shù)（或結(jié)直腸次全切除和升結(jié)腸直腸吻合術(shù)）但對于直腸內(nèi)息肉應(yīng)經(jīng)腸鏡予全部電灼切除，術(shù)后需定期作直腸內(nèi)病灶隨訪復(fù)査。第三節(jié)黑斑息肉病黑斑息肉病又稱Peutz-Jeghers綜合征，是一種常染色體顯性遺傳性疾病。【臨床表現(xiàn)】主要為皮膚、黏膜黑斑和胃腸道息肉所引起的一系列癥狀。黑斑為本病特征，最常分布于口唇、口腔黏膜、雙側(cè)手掌、手指、足跖、鼻唇溝、眼瞼及會陰等處。黑斑的多少、大小通常與胃腸道內(nèi)息肉數(shù)目無關(guān)。息肉主要集中于空腸與回腸，臨床上可表現(xiàn)為小腸息肉所致的一系列癥狀，如消化道岀血、腹部不規(guī)則疼痛、排便次數(shù)增多、黏液血便等，或并發(fā)腸套疊、腸梗阻等?！驹\斷要點】根據(jù)有家族遺傳史，皮膚、黏膜黑色素斑和胃腸道多發(fā)息肉，診斷并不困難。輔助檢查包括：直腸指檢該病病人直腸內(nèi)常有散在息肉，直腸指檢可多觸及。鋇餐、鋇灌氣鋇雙重X線檢査或小腸低張氣棟雙重X線檢査，以明確胃腸道多發(fā)性息肉的范圍。纖維胃鏡、纖維小腸鏡與纖維結(jié)腸鏡檢查，可直接觀察到息肉的形態(tài)，必要時可作活檢，以資鑒別有否癌變?！局委煼桨讣霸瓌t】有下列情況時，可考慮手術(shù)治療：腸套疊合并腸梗阻，若非手術(shù)治療無效，腸梗阻癥狀加重或出現(xiàn)局限性腹膜炎體征時，應(yīng)立即手術(shù)治療。術(shù)中視腸管血循環(huán)情況決定術(shù)式。2.反復(fù)性發(fā)作較大量腸道出血，或多發(fā)息肉密集于某一腸段且合并反復(fù)發(fā)作的腹部劇痛，手術(shù)目的為解決主要臨床癥狀，但難以達到根治目的。第四章結(jié)腸、直腸及肛管疾病第一節(jié)結(jié)腸癌【概述】結(jié)腸癌是一種常見的胃腸道惡性腫瘤。近年來其發(fā)病率呈迅速上升之勢。在整個大腸癌中所占比例亦明顯增高。在某些城市中結(jié)腸癌的發(fā)病率已與直腸癌相仿甚至更高。因而大腸癌在惡性腫瘤中的發(fā)病率亦隨之上升，其地位日趨重要。值得注意的是絕大部分就診病人屬中后期病變，反映它對人民健康和生命的威脅。因而處理上特別強調(diào)根據(jù)結(jié)腸部位不同，臨床表現(xiàn)有較大差異，應(yīng)提高警覺，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極治療。【臨床表現(xiàn)】右側(cè)結(jié)腸癌（盲腸、升結(jié)腸、肝曲）（1）隱匿性、缺鐵性、貧血最常見；（2）原因不明的乏力、倦怠或發(fā)熱；（3）右下腹隱痛；（4）右下腹捫及腫塊；（5）偶爾可因闌尾開口阻塞而發(fā)生急性闌尾炎。左側(cè)結(jié)腸癌（脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）（1）排便習慣改變，便秘、腹瀉或便秘、腹瀉兩者交替；（2）左側(cè)腹痛或下腹絞痛、腹脹和排便感；（3）便血、黏液便或黏液血便，便血慣常為間歇性，少量暗紅色血液，與糞便相混；（4）左下腹可捫及一腫塊。結(jié)腸癌并發(fā)梗阻（1）進行性腹脹、腹痛，排便、排氣后略有改善，伴慢性便秘；（2）腹痛可為隱痛、腹脹，常為持續(xù)性，伴陣發(fā)性絞痛加劇；（3）急性梗阻時出現(xiàn)排便、排氣停止；（4）惡心、嘔吐少見?！驹\斷要點】直腸指檢了解有無多處原發(fā)腫瘤及息肉；盆腔有無浸潤、種植性病變；女性病人有無子宮及附件受侵悄況，指套有無染血以及血液的色澤。糞便隱血試驗。B型超聲掃描肝臟，腫塊，盆腔。纖維結(jié)腸鏡檢是最主要的檢查手段，除非檢査滿意，否則均不能作為排除診斷的依據(jù)，但纖維結(jié)腸鏡檢對病變定位的正確性較差，為此還必須作氣鋇雙重對比造影攝片，在鏡檢時應(yīng)確定病變的大小、數(shù)目、形狀，并取活組織檢査。氣鋇雙重對比造影攝片，在纖維結(jié)腸鏡檢不滿意時可發(fā)揮其診斷作用，同時對病變部位的確定有輔助作用，但不能取代腸鏡檢查。血液腫瘤標志物CEA、CA-19-9測定，術(shù)前、術(shù)后定期檢査有助于判斷和發(fā)現(xiàn)病發(fā)及轉(zhuǎn)移。腹部CT掃描，了解有無肝轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目、部位、大小，腫塊情況包括大小、周圍器官結(jié)構(gòu)受侵情況、有無腹腔淋巴結(jié)腫大以及盆腔播散情況。對腸鏡和氣鑰灌腸檢查結(jié)果均不滿意的病例還可作虛擬腸鏡（螺旋CT）檢查，但此項檢査不作為常規(guī)檢查內(nèi)容。對臨床表現(xiàn)為腸梗阻的病例則宜作腹部立、臥位平片，對疑為結(jié)腸梗阻的病例可加作急癥結(jié)腸低壓鑰劑灌腸攝片，以顯示梗阻部位，但一般不宜作纖維結(jié)腸鏡檢以防引起腸穿孔?！局委煼桨讣霸瓌t】1.治療原則腫瘤治療目的首先是根除腫瘤、提高生存；在腫瘤無法根除時，則以延長生命、減輕病痛和改善生活質(zhì)量為目標。據(jù)此，當前強調(diào)對結(jié)腸癌宜采用以手術(shù)切除為主的綜合治療。對腸鏡檢查中腫瘤較小、尚可推動、估計病變局限于腸壁的病員，如活檢病理報告為高或中等分化腺癌，術(shù)前無須其他治療可直接進行手術(shù)。對腸鏡檢査發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，占腸周徑1/2以上，推動時活動性差，或腹部檢査時可捫及一腫塊，活動度降低，或腹部CT提示腫塊已侵及鄰近組織器官，