出血性腦血管病

出血性腦血管病

HaemorrhagicCerebrovascularDisease四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科毛伯鏞教授概述

出血性腦血管病是指引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔的自發(fā)性出血性疾病，臨床上又常稱(chēng)為自發(fā)性顱內(nèi)出血(spontaneousintracranialhaemorrhage)，以此區(qū)別于創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血(posttraumaticintracranialhaemorrhage)。需要指出的是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，實(shí)質(zhì)上是一組臨床癥候群，并非單獨(dú)疾病，而是引起SAH的最常見(jiàn)病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，其次是動(dòng)靜脈畸形(AVM)，高血壓腦出血，煙霧病等?？键c(diǎn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)血管畸形高血壓腦出血頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)是指某些疾病引起的腦血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)的一組癥狀自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

病因(Etiology)最主要病因是動(dòng)脈瘤，占SAH得60%以上腦(脊髓)血管畸形其他：所占比例很低，且各有其各自臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)高血壓腦出血顱內(nèi)出血性疾病(煙霧病，腫瘤卒中)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

臨床表現(xiàn)突發(fā)、劇烈頭痛、嘔吐、不同程度意識(shí)障礙神經(jīng)功能廢損，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，偏癱等癲癇：約3%病人急性期出現(xiàn)腦血管痙攣其他：心律失常，低熱等考點(diǎn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

診斷CT:目前診斷SAH最有效的手段，尤其是早期可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫，還可以發(fā)現(xiàn)腦積水，腦水腫MRI：早期不敏感，但對(duì)AVM(動(dòng)靜脈畸形)及海綿狀血管瘤(cavernousangiomas)診斷有其優(yōu)勢(shì)3D-CTA或MRA：動(dòng)脈瘤的診斷有明顯優(yōu)勢(shì)DSA：是確立SAH病因的最重要的檢查手段腰椎穿刺:CT(-)又疑有SAH者，宜慎用考點(diǎn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

治療最重要的是病因治療針對(duì)SAH的處理：1.絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，通便，保持血壓平穩(wěn)2.顱內(nèi)壓升高時(shí)，脫水，地塞米松減輕腦水腫3.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，SAH病人可出現(xiàn)SIADH或腦血管痙攣4.抗纖溶、抗癲癇、抗腦血管痙攣(尼莫地平等鈣離子拮抗劑)考點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranialaneurysm)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranialaneurysm)系顱內(nèi)動(dòng)脈壁病樣異常突起,年發(fā)生率為6-35/10萬(wàn)，多發(fā)年齡40-60歲，腦血管意外中，動(dòng)脈瘤破裂出血僅次于腦血栓和高血壓腦出血，占第三位，占SAH的60%以上顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制尚不清楚。主要為血管壁內(nèi)彈力層薄弱、破壞有關(guān)高血壓、動(dòng)脈硬化、雌激素水平變化、先天血管壁發(fā)育缺陷等因素顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

臨床癥狀：突發(fā)的劇烈頭痛、惡心、嘔吐及畏光等

查體：腦膜刺激征、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等神經(jīng)定位體征

影像學(xué)檢查：

CT：特征表現(xiàn)是視交叉池、頸動(dòng)脈池、側(cè)裂池等相關(guān)腦池的高密度影像。CTA：由于其無(wú)創(chuàng)性、敏感性，在部分急診患者中有作為動(dòng)脈瘤診斷的主要手段的趨勢(shì)。DSA：診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)?？键c(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床評(píng)估(ClinicalEvaluation)所有的SAH患者均應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估以確定臨床分級(jí)，待生命體征平穩(wěn)后，盡快轉(zhuǎn)到腦血管診治中心處理。目前有幾種分級(jí)系統(tǒng)用于臨床評(píng)估患者，包括Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)和WFNS分級(jí)(WorldFederationofNeurologicalSurgeons)等。WFNS分級(jí)是基于格拉斯哥(GlasgowComaScale，GCS)的分級(jí)評(píng)分方法，在美國(guó)，越來(lái)越多臨床醫(yī)師開(kāi)始使用WFNS分級(jí)，可通過(guò)CT評(píng)估出血量的多少。出血量大或破入腦室者預(yù)后不良。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級(jí)

分級(jí) 描述

Ⅰ無(wú)癥狀，或輕度頭痛，輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直 Ⅱ中等至重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，或顱神經(jīng)癱瘓 Ⅲ嗜睡或混亂，輕度定向障礙 Ⅳ昏迷，中等至重度偏癱 Ⅴ深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂死表現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(WFNS)委員會(huì)的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí):WFNS分級(jí) GCS評(píng)分 運(yùn)動(dòng)障礙

Ⅰ 15 無(wú)

Ⅱ 14-13 無(wú)

Ⅲ 14-13 有

Ⅳ 12-7 有或無(wú)

Ⅴ 6-3 有或無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療

一般治療穩(wěn)定血壓鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛保持大便通暢止血藥物考點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療(Surgicaltreatment)手術(shù)的時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，大多數(shù)腦血管外科醫(yī)師主張?jiān)缙谑中g(shù)。有臨床實(shí)驗(yàn)表明，早期手術(shù)患者再出血率低于晚期手術(shù)患者，預(yù)后更好。歐洲一多中心調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)1～3級(jí)的患者，96%的醫(yī)療中心主張3天內(nèi)處理動(dòng)脈瘤，而4～5級(jí)的患者有63%的醫(yī)療中心主張3天內(nèi)治療，只有10%-13%的醫(yī)療中心選擇出血14天后處理。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療Endovasculartreatment)

適應(yīng)癥：老年或全身情況差的患者、椎-基底動(dòng)脈瘤或位置深在位于顱底的動(dòng)脈瘤(如床突旁動(dòng)脈瘤)，宜考慮選擇介入治療；寬頸動(dòng)脈瘤多不適合做介入治療。

材料及方法：材料有凝固劑、可脫性球囊、彈簧栓子及微導(dǎo)管等。從股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈穿刺，術(shù)中抗凝，用材料填塞動(dòng)脈瘤以達(dá)到治療目的。顱內(nèi)血管畸形Intracranialvascularmalformation顱內(nèi)血管畸形

Russell等將顱內(nèi)血管畸形分為四類(lèi)：

動(dòng)靜脈畸形(arteriovenousmalformations)

海綿狀血管瘤(cavernousangiomas)

毛血管擴(kuò)張(telangiectases)

靜脈畸形(venousmalformations)其中，動(dòng)靜脈畸形(AVM)在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因中所占比例僅次于動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)血管畸形

動(dòng)靜脈畸形(AVM)臨床特點(diǎn)

發(fā)病年齡較小，多在16-35歲之間；

以腦內(nèi)血腫表現(xiàn)為主；

部分病人以癲癇為首發(fā)癥狀；

部分病例可合并動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)血管畸形

術(shù)前評(píng)價(jià)CT：增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為混雜密度區(qū)，大腦半球中線(xiàn)無(wú)移位MRI：流空現(xiàn)象DSA：確診的必需手段腦電圖檢查：病變區(qū)及其周?chē)沙霈F(xiàn)慢波或棘波顱內(nèi)血管畸形

SPETZLER動(dòng)靜脈畸形(AVM)分級(jí):

分級(jí)指標(biāo)

體積： 小(<3cm) 1

中(3-6cm) 2

大(>6cm) 3

鄰近腦組織是否重要功能區(qū)：

否 0

是 1

靜脈回流類(lèi)型：

僅有腦表面靜脈 0

有深部靜脈 1顱內(nèi)血管畸形

治療原則(TherapeuticPrinciple)手術(shù)治療：a.動(dòng)靜脈畸形有大量出血，伴有血腫或者多次小量出血，神經(jīng)功能障礙日趨嚴(yán)重者。b.頑固性癲癇，保守治療與藥物不能控制者。c.頑固頭痛不能緩解。d.精神智力障礙進(jìn)行性發(fā)展者。e.巨大的動(dòng)靜脈畸形，應(yīng)考慮分期手術(shù)。介入：

不能耐受手術(shù)者；老年患者；功能區(qū)附近；立體定向放射治療：

病變應(yīng)＜3cm對(duì)于巨大復(fù)雜的AVM，應(yīng)個(gè)體化綜合考慮治療方案。考點(diǎn)高血壓腦出血Hypertensiveintracerebralhemorrhage高血壓腦出血

高血壓腦出血

高血壓腦出血

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病。發(fā)病年齡多在50-60歲，但30-40歲的高血壓患者也可發(fā)病。

高血壓腦出血通常有5個(gè)易發(fā)部位：最多見(jiàn)的是大腦半球深部的殼核出血，約占60%。其次分別為丘腦出血、大腦皮質(zhì)下白質(zhì)出血、橋腦出血及小腦出血，各約占10%。一旦發(fā)生腦出血，局部腦組織不僅遭到破壞，而且由于血腫的占位和周?chē)X組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，加深，雙側(cè)瞳孔散大及生命體征明顯紊亂者，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝致命。如為丘腦或橋腦出血，即使出血量小，也常危及生命。

考點(diǎn)高血壓腦出血

臨床特點(diǎn)

多見(jiàn)于老年合并高血壓病史者；多為腦內(nèi)血腫，常見(jiàn)部位為基底節(jié)、半球白質(zhì)內(nèi)、小腦、丘腦和腦干。高血壓腦出血

診斷高血壓腦出血一般可依據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷。發(fā)病年齡多在中年以上，既往有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。常突然發(fā)病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、偏癱及意識(shí)障礙，即應(yīng)考慮腦出血。為確定出血的部位和血腫大小，需進(jìn)行特殊檢查。

CT

檢查能清楚顯示出血部位、血腫大小、出血擴(kuò)展方向及腦水腫范圍，給治療方法的選擇提供了重要依據(jù)。

高血壓腦出血

治療

對(duì)于基底節(jié)外囊區(qū)、白質(zhì)內(nèi)以及小腦出血，幕上血腫量超過(guò)30ml，幕下超過(guò)10ml，意識(shí)由清醒或嗜睡繼續(xù)加重的患者，應(yīng)積極手術(shù)；而丘腦、腦干的出血，量小且意識(shí)清醒者則保守治療?？键c(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

Carotidcavernousfistulas

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）是指海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈本身或其在海綿竇內(nèi)的分支破裂與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈溝通,少數(shù)頸動(dòng)脈海綿竇瘺由頸外動(dòng)脈供血，特稱(chēng)頸外動(dòng)脈海綿竇瘺。外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（TCCF）見(jiàn)于多種顱腦外傷，其中以顱底骨折引起者最多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)1．局部癥狀、體征搏動(dòng)性眼突：患側(cè)眼球結(jié)合膜充血水腫、外翻眼球前突并伴有與心律一致的搏動(dòng)，額顳頭皮靜脈怒張。震顫與雜音：病人可自己聽(tīng)到的連續(xù)性雜音，隨心臟的收縮而增強(qiáng)。視力障礙：原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，造成視力障礙海綿竇與眶上裂綜合征臨床表現(xiàn)2．全腦癥狀因腦缺血和/或腦淤血引起全腦癥狀。此外如果頸動(dòng)脈破裂與蝶竇相通，可造成大量鼻出血3．并發(fā)癥可能并發(fā)眼部疾病，引起視力下降。因腦供血不足致大腦功能損害鶒。如果頸動(dòng)脈破裂與蝶竇相通，可造成大量鼻出血。輔助檢查1．CT掃描可表現(xiàn)為眼上靜脈增粗，眼球突出，眶內(nèi)肌群彌漫性增厚，鞍旁密度增高，眼球邊緣模糊，眼瞼腫脹，球結(jié)膜水腫等等。2．MRI掃描CT顯示的征象外，MRI最有利于顯示當(dāng)靜脈引流至皮質(zhì)時(shí)可能的腦組織水腫，以及向后顱窩引流時(shí)所致的腦干水腫。3．腦血管造影（DSA）股動(dòng)脈插管全腦選擇性血管造影時(shí)CCF的決定性檢查。除了對(duì)患側(cè)頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈造影之外，還要在壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈，暫時(shí)阻斷血流的情況下，拍攝對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影像。治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺自愈機(jī)會(huì)不多，僅有5%～10%，偶爾可通過(guò)壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈試驗(yàn)（Mata’sTest）減少瘺口血流促其愈合而獲成功治療方法包括手術(shù)栓塞和血管內(nèi)栓塞，目前大多選擇血管內(nèi)栓塞治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺是一種危險(xiǎn)性較小的疾病，除少數(shù)病例可因顱內(nèi)出血或大量鼻出血而致死外，一般不威脅患者的生命。約有5%～10%的患者可以自愈ThankYou！常用止血包扎方法

院前急救總的任務(wù)：

是維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少傷殘率院前急救的原則：1、先救治后運(yùn)送2、先重傷后輕傷3、急救與呼救并重4、先排險(xiǎn)后施救5、救治、監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)的一致性院前急救的原則：6、先復(fù)蘇后固定7、先止血后包扎8、爭(zhēng)分奪秒，就地取材9、保留并低溫保存離斷的肢體或器官。現(xiàn)場(chǎng)傷員的分類(lèi)與標(biāo)記：第一急救區(qū)紅色：傷情嚴(yán)重，危及生命者第二急救區(qū)黃色：嚴(yán)重，但無(wú)危及生命者第三急救區(qū)綠色：受輕傷者，可以自己行走第四急救區(qū)黑色：死亡傷病員常用急救止血方法指壓動(dòng)脈止血法直接壓迫止血法（加壓包扎）止血帶止血法

指壓止血法用一定的力量將動(dòng)脈壓在骨骼的淺面，壓扁血管以達(dá)到壓迫止血的目的。減少出血，不能完全止血，只能短時(shí)間控制大出血，應(yīng)盡快改用其他方法。指壓止血法常用壓迫點(diǎn)：面動(dòng)脈、枕后動(dòng)脈、尺橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等。直接壓迫止血法（加壓包扎止血法）抬高受傷部位；無(wú)菌敷料覆蓋傷口直接壓迫5分鐘；繼續(xù)出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血帶止血法一般用于控制四肢出血，但損傷大、急性腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥；止血帶壓迫靜脈血管，有時(shí)會(huì)使得出血增多，肢體腫脹，不常規(guī)使用，只作為控制；止血帶止血法扎止血帶部位：一般在出血部位的近端，盡量靠近傷口，以減少缺血范圍；上臂的中下1/3處忌扎止血帶，以免損傷橈神經(jīng)；前臂、小腿不宜上止血帶，因?yàn)橛袃筛穷^，使血液阻斷不全。止血帶止血法常用的止血帶止血法:

橡皮管止血帶止血法卡式止血帶止血法三角巾止血帶止血法止血帶止血法用毛巾或紗布加以襯墊，左手拇指、食指、中指夾住止血帶一端，右手將止血帶另一端繞傷肢兩圈，再用左手食指、中指夾住止血帶拉出，形成一個(gè)v字形的方法。當(dāng)出血停止，遠(yuǎn)端摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)，就達(dá)到止血目的，最后將時(shí)間標(biāo)簽放在身體的明顯部位，寫(xiě)上上止血帶時(shí)間和放松時(shí)間。止血帶止血法注意事項(xiàng)：選擇有彈性的膠管或布條，不可用非彈性的