結(jié)核性腦膜炎護理教學(xué)查房

結(jié)核性腦膜炎護理教學(xué)查房第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五結(jié)核性腦膜炎護理教學(xué)查房

孫曉峰2012-8-21

第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五查房事項主持者：陶淑敏護士長查房者：孫曉峰參加者：護理部各科護士長及護理骨干科內(nèi)全體護士查房形式：全院護理教學(xué)查房查房對象：李雁飛主要查房內(nèi)容：結(jié)核性腦膜炎第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五查房目的陶淑敏護士長：通過本次護理教學(xué)查房，讓護士注重對病人不同階段病情的觀察，同時在不同階段提出相應(yīng)的護理診斷，制定出相應(yīng)的護理措施，對結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識達到熟練掌握。第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五病例資料（第一階段）一般資料:

患者李雁飛，男，18歲，主因“間斷咳嗽3年，伴發(fā)熱、嘔吐10天，意識障礙1天”于2012年7月23日17：35急診入院。第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五既往史：肺結(jié)核病史3年，不規(guī)律抗癆治療1年，癥狀有所減輕，去年出現(xiàn)頭痛，大同市五醫(yī)院建議行腰穿術(shù)，患者拒絕。第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)病史：

患者近10天咳嗽、咳痰加重，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，頭痛明顯，并伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射狀。在當?shù)卦\所消炎、對癥治療無效，于7月23日出現(xiàn)煩躁、譫語急診大同市五醫(yī)院，考慮結(jié)核性腦膜炎，120急診入我院。第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五病例資料（第一階段）入院查體：T37.5℃P90次/分R20次/分BP100/60mmhgSPO2100%體質(zhì)消瘦，躁動不安，譫妄。陽性檢查結(jié)果及體征：頸部強直，腦膜刺激征陽性胸部X線檢查：胸廓對稱，氣管居中，雙肺野可見廣泛斑點狀、斑片狀密度增高不均勻、邊緣模糊陰影。第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五腦脊液檢查：顱內(nèi)壓230mmh2o氯化物測定107.0mmol/L糖定量0.49mmol/L蛋白定量563mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)：總膽紅素33.5umol/L直接膽紅素17.9umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶58u/L鈉127.7mmol/L氯91.1mmol/L。紅細胞沉降率：65mm/hC-反應(yīng)蛋白：112.3mg/L第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五病例資料（第一階段）初步診斷：結(jié)核性腦膜炎雙側(cè)亞急性血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核雙側(cè)涂（未）復(fù)治肺部感染第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五病例資料（第一階段）治療方案：

1.臥床休息，肢體約束制動。

2.氧療、心電、血氧監(jiān)測(鼻導(dǎo)管吸氧2L/分)3.抗癆治療(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)4.抗感染、降顱壓、激素、保肝、對癥、支持治療(左氧、甘露醇、地塞米松、護肝寧、奧美拉唑、濃鈉、10%氯化鉀)5.腰椎穿刺測顱壓、腦脊液送檢。

6.留置胃管、尿管。第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五下面請大家說一下現(xiàn)階段患者可能出現(xiàn)的護理問題：第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理問題（第一階段）P1疼痛頭痛P2發(fā)熱P3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓/腦疝P4有墜床的危險意識障礙，躁動不安。P5有窒息的危險P6營養(yǎng)失調(diào)低鉀、低鈉、低氧血癥P7有感染的危險第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施：P1疼痛頭痛。1.調(diào)整環(huán)境，避免光線、溫度、聲音刺激，減少探視，保持充足睡眠。

2.遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇降低顱壓。

3.適當采取高枕臥位，以使顱內(nèi)壓下降，減輕頭痛。第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施：P2發(fā)熱：1、物理降溫：水的溫度以32—34℃為宜，可使全身血管擴張，有利于散熱。2.、39度以上每4小時測體溫一次3、酒精擦?。河?0—50％酒精擦拭頸部、腋窩、胸部、腹股溝等大血管處。4、注意保暖，及時更換衣服，保持皮膚清潔、干燥。

第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施：P3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓/腦疝1.遵醫(yī)囑給予20%甘露醇200ml快速靜脈注射，一般15-20分鐘內(nèi)注入，注意避免液體外滲。2.顱壓高時腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時后進行，腰穿后去枕平臥4～6h，以防腦疝發(fā)生。3.避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留，氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。

第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施：P4有墜床的危險意識障礙，躁動不安。1、驚厥發(fā)作時齒間應(yīng)置牙墊，防舌咬傷。

2、防驚厥時墜床跌傷給予約束帶制動，加床欄預(yù)防墜床。

3、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施：P5有窒息的危險

保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領(lǐng)，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，以防誤吸發(fā)生窒息或吸入性肺炎。

第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施：P6營養(yǎng)失調(diào)：低鉀、低鈉、低氧血癥給予鼻飼飲食，提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐，遵醫(yī)囑由靜脈補液，口服濃鈉、10%氯化鉀，維持水、電解質(zhì)平衡。

第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施：P7有感染的危險1.每2h翻身、拍背1次。預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔細菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。

2.留置胃管應(yīng)保持清潔，每次注食前后用50ml溫水沖洗胃管，預(yù)防細菌感染。

3.留置尿管，每日行尿道口護理，以免發(fā)生尿道感染。第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五病情觀察要點(第一階段)1.意識、瞳孔、生命體征變化。2.加強頭痛、嘔吐、肢體活動等顱壓增高伴隨癥狀的觀察。3.觀察皮膚是否完整，有無破損及使用約束帶肢體皮膚顏色。4.觀查各種管路是否通暢。5.觀察尿量及尿液性質(zhì)、顏色。6.觀察用藥后反應(yīng)。第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五病例資料(第二階段)

經(jīng)過初步診治，患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，回答問題準確，頭痛較輕減輕，未見嘔吐，能積極配合治療。于7月25日拔除胃管，患者可自行進食，為半流質(zhì)飲食。7月26日，拔除尿管，患者可自行排尿，7月27日撤病重，解除肢體約束，停止心電、血氧監(jiān)測，仍持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分。第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理問題(第二階段)P1焦慮P2皮膚完整性受損的危險P3有病情反復(fù)的危險P4知識缺乏P5自理能力缺陷第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施(第二階段)P1焦慮患者對預(yù)后尤為擔心，護理人員應(yīng)予以耐心解釋和心理上的支持，給予關(guān)心、照顧，幫助其消除緊張焦慮心理。第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施(第二階段)P2皮膚完整性受損的危險

1.長期大量應(yīng)用激素，可引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，發(fā)生脂肪堆積，患者出汗較多，皮膚皺折處易潮濕、破損，皮膚、黏膜繼發(fā)感染，故應(yīng)保持皮膚清潔、干燥，保持床單整潔。

2.提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐。第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施(第二階段)P3有病情反復(fù)的危險加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)意識障礙、腦膜刺激征陽性等先兆癥狀，及時報告醫(yī)生。第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施(第二階段)P4知識缺乏

1.給予用藥知識指導(dǎo)，告知其早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程用藥對疾病治療的重要性。

2.給予疾病相關(guān)知識指導(dǎo)。第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施(第二階段)P5自理能力缺陷加強基礎(chǔ)護理，給予生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五病情觀察要點(第二階段)1.觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥、雙瞳大小及對光反應(yīng)情況等，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦膜刺激癥。2.做好病情及藥物毒副作用的觀察。3.觀察患者精神、飲食情況。第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五病例資料(第三階段)患者精神、飲食改善，咳嗽減輕，頭痛消失，未見嘔吐，頸部抵抗不明顯，復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、、尿常規(guī)均正常，病情好轉(zhuǎn)，但仍有復(fù)發(fā)的可能，于7月28日加用鏈霉素肌肉注射，以加強抗癆治療，停服氯化鈉、氯化鉀，7月29日飲食改為普食，7月31日甘露醇減量為200ml，q12h。第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理問題(第三階段)P1執(zhí)行治療方案無效

P2戶外活動增加有感染、感冒的危險P3仍有病情反復(fù)的危險第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施(第三階段)P1執(zhí)行治療方案無效

。

1.由于患者病情好轉(zhuǎn)，放松警惕，認為可減藥或停藥，護士應(yīng)送藥到手，看到患者確實服藥后再離開。

2.加強用藥知識宣教，告知其按時、足量、規(guī)律全程服藥的重要性。第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施(第三階段)P2戶外活動增加有感染、感冒的隱患。

1.外出由護士或家屬陪護。

2.根據(jù)天氣變化增減衣物。

3.外出戴口罩隔離。第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施(第三階段)P3仍有病情反復(fù)的危險。

1.巡視病房，每日監(jiān)測生命體癥4次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2.保持樂觀情緒，避免緊張、激動等外界刺激。第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五病例資料(第四階段)

患者精神、飲食好，自訴無不適癥狀，抗癆藥物治療過程未出現(xiàn)不良反應(yīng)。于8月2日停止吸氧，甘露醇減量為200ml1次/日，8月7日停用甘露醇，8月11日護理級別改為二級護理，8月13日激素由地塞米松入壺改為口服潑尼松10mg2次/日第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理問題(第四階段)P1出院后消毒、隔離相關(guān)知識缺乏。P2疾病恢復(fù)期家庭護理知識缺乏。第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施(第四階段)P1出院后消毒、隔離相關(guān)知識缺乏。

1.給予出院指導(dǎo)，室內(nèi)每日定時開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬2小時。

2.盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨使用，煮沸消毒。第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施(第四階段)P2疾病恢復(fù)期家庭護理知識缺乏。1、責(zé)任護士詳細告知患者出院帶藥的服用方法、注意事項，以及功能鍛煉的方法。2、注意勞逸結(jié)合，保持開朗的心情，注意飲食營養(yǎng)，提高機體免疫力。3、囑患者出院后必須按時按量服用抗結(jié)核藥物,并定期到醫(yī)院復(fù)查腦脊液、血常規(guī)、肝功能,并注意休息,加強營養(yǎng),避免勞累、受涼,以免加重病情。第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五知識鏈接---相關(guān)知識掌握概述臨床表現(xiàn)正常腦壓值結(jié)核性腦膜炎腦脊液的改變腰椎穿刺術(shù)護理總結(jié)第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五概述結(jié)核性腦膜炎(簡稱結(jié)腦)是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進而累及腦血管及部分腦實質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴重的結(jié)核病。結(jié)腦的發(fā)病率與整個結(jié)核病的發(fā)病情況有關(guān)。我國幅員廣大．各地發(fā)病率有所不同?？偟奶攸c為兒童發(fā)病高于成年入．農(nóng)村高于城市．北方高于南方。

第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直

晚期（昏迷期）顱壓增高可能導(dǎo)致腦疝

早期(前驅(qū)期)發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗

典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期

第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五正常人腦壓值正常人腦壓在70-160cmH2O之間

第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五腦脊液檢查：顱壓升高180~200mmh2o以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細胞數(shù)在(100~1000)×106/L。腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時降低，蛋白質(zhì)升高(糖＜2.5mm0l/L,氯化物＞197.4mmol/L，蛋白＞450mg/L)是結(jié)核性腦膜炎的典型標志.第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五腰椎穿刺術(shù)前護理1.顱壓高時腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時后進行。2.評估病人的文化水平、合作程度；指導(dǎo)病人了解穿刺的目的、特殊體位、過程及注意事項，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。3.用物準備：腰椎穿刺包、無菌手套、腦壓管、標本瓶、膠布、無菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基礎(chǔ)注射盤。4、指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥15-30min第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五術(shù)中護理1、指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體