精神科病歷書寫

精神科病歷書寫第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五精神科病歷書寫一、病史采集基本內(nèi)容1、病史采集2、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、精神狀況檢查4、輔助檢查二、病歷書寫格式1.住院病歷（入院記錄）的格式與基本內(nèi)容2.入院記錄書寫基本要求3.病程記錄的要求第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五病史采集基本內(nèi)容：1.一般資料：姓名、性別、年齡和出生年月日、籍貫、民族、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、通訊地址等。2.主訴：以患者或知情者的語言，簡要慨述患者就診的主要癥狀和發(fā)病時間，文字少于20個。3.起病時間：起病急緩，前驅(qū)期表現(xiàn)，第幾次發(fā)病，現(xiàn)病期多久。4.病程特點：發(fā)作性、持續(xù)性、間歇性、急性、亞急性、急性進行性、持續(xù)進行性、慢性。5.病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、軀體因素。第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五6.主要臨床相：分主次及按癥狀出現(xiàn)的時間順序詳細而精練、具體地描述癥狀發(fā)生發(fā)展過程；需區(qū)別不同癥狀出現(xiàn)及表現(xiàn)的輕重緩急、癥狀之間相互關(guān)系、癥狀與病前因素的關(guān)系(必然、偶然、誘因)、社會功能和人格的變化、曾經(jīng)進行過的診治情況。有否間歇期、軀體情況、與其它疾病有關(guān)的重要癥狀及自殺、外走和傷人毀物言行。需要注意在癥狀出現(xiàn)前是否存在完全正常時期。如病程較長，應(yīng)特別強調(diào)最近一年和或最近一月的癥狀表現(xiàn)。詢問、記錄是否存在繼發(fā)于精神癥狀的軀體情況，如拒食者有無脫水及電解質(zhì)紊亂，有無營養(yǎng)不足；木僵病人有無褥瘡；自殺行為后的外傷和內(nèi)臟受損；以及藥物治療引起的不良反應(yīng)等。這是病史采集和書寫不能疏忽之處。病史采集基本內(nèi)容：第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五7.間歇期有否殘存癥狀：二次以上患病者間歇期有否性格改變、社會功能下降或受損及類神經(jīng)衰弱癥狀。8.既往重要病史：從幼年起有否精神疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、心身疾病史、中毒史、重要軀體疾病及重大手術(shù)史、顱腦外傷、抽搐、昏迷史及藥物過敏史。9.個人史：包括母孕期至當前的生活史，根據(jù)患者年齡的不同，了解內(nèi)容應(yīng)有所側(cè)重。10.病前性格特點：包括患者的性情脾氣、適應(yīng)環(huán)境能力的強弱、平時的情緒表露、人與人之間的關(guān)系、日常生活習(xí)慣與興趣、嗜好和信念。說明屬于何種性格特征。11.家族史：父母二系三代中有無與患者同病者；有無其它精神疾病、癲癇、遺傳性疾病、精神發(fā)育遲滯、先天性殘疾和重要的軀體疾病者；有無自殺者；父母是否近親婚配；家庭關(guān)系是否融洽等。病史采集基本內(nèi)容：第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五體格檢查按體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求進行系統(tǒng)檢查。第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五（1）一般表現(xiàn)：（2）認識活動（3）情感活動（4）意志、動作和行為（5）自知力精神狀況檢查—合作病人的檢查提綱

第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五精神狀況檢查—合作病人的檢查提綱

1）病人的外貌、衣著、修飾、步態(tài)，有無奇裝異服，特殊打扮，年貌是否相符，是整潔或是邋遢，姿勢、手勢有無異常，面部表情有何特點等。2）意識狀況意識是否清晰，有何意識障礙。3）定向力時間、地點及人物定向能力；自我定向等。4）接觸情況主動或被動，合作情況及程度，對周圍環(huán)境的態(tài)度等。5）日常生活儀表、飲食、大小便及睡眠；女病人的經(jīng)期情況；與其他病友的接觸，參加病房集體活動及工娛療情況等。（1）一般表現(xiàn)第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五1）知覺障礙：①錯覺：種類，出現(xiàn)時間及頻度，與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。②幻覺：種類，出現(xiàn)時間及頻度，性質(zhì)，對病人情感、行為的影響；與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。③感知綜合障礙：種類，出現(xiàn)時間與性質(zhì)等。2）注意力是否集中、渙散，可能的影響因素。3）思維障礙：①思潮及思維形式：語量和語速的異常，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏、思維松弛及破裂性思維等。②思維內(nèi)容和結(jié)構(gòu)：包括各種妄想、主觀體驗的思維障礙如思維插入、思維評論、思維被廣播、思維被洞悉、被控制感、強迫觀念、矛盾觀念、內(nèi)向性思維、語詞新作等。若有妄想，其種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、發(fā)展動態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度或現(xiàn)實程度，與其它精神癥狀的關(guān)系。4）記憶力：記憶減退，記憶增強，有無遺忘、錯構(gòu)及虛構(gòu)。5）智能：一般常識、專業(yè)知識、計算力、理解力、分析綜合及抽象慨括能力等。（2）認識活動第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五意志減退或增強，本能活動的減退或增強，有無奮、木僵及怪異的動作行為。注意其穩(wěn)定性及沖動性，與其它精神活動的關(guān)系等。（3）情感活動包括穩(wěn)定和持續(xù)的情緒狀態(tài)及其與思維、行為、外界環(huán)境的適切性。如情感高漲、情感低落、焦慮、情感淡漠、情感倒錯、情感遲鈍、病理性激情等。注意患者的表情、姿勢、聲調(diào)、內(nèi)心體驗及情感強度、穩(wěn)定性，情感與其它精神活動的關(guān)系等。（4）意志、動作和行為缺如、有部分自知力及自知力基本完整。（5）自知力第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五（1）一般表現(xiàn)（2）言語（3）面部表情與情感反應(yīng)（4）動作和行為精神狀況檢查—不合作病人的檢查提綱

第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五1）意識狀態(tài)：從病人的自發(fā)語言、面部表情、生活自理情況及行為進行判斷。2）定向力：通過病人的自發(fā)言語、生活起居及對經(jīng)常接觸醫(yī)護人員的反應(yīng)情況作出判定。3）姿態(tài)：姿勢是否自然，有無不舒服的姿勢，姿勢是否長時間不變或多動不定。當擺動病人肢體時有何反應(yīng)，肌張力情況。4）日常生活：飲食及大小便能否自理，女病人能否主動料理經(jīng)期衛(wèi)生。對治療護理的態(tài)度如何，睡眠情況。精神狀況檢查—不合作病人的檢查提綱

（1）一般表現(xiàn)第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五（2）言語：對興奮病人觀察言語的聯(lián)貫性及其內(nèi)容如何，有無模仿言語，吐字是否清晰，音調(diào)高低，是否用手勢或表情示意。緘默不語病人是否能用文字表達出來，有無失語癥表現(xiàn)。（3）面部表情與情感反應(yīng)：面部表情如呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等，有無變化，對工作人員及家屬親友等有何反應(yīng)。在無人時病人是閉眼、凝視、暗自流淚或警惕周圍事物的變動。當詢問病人有關(guān)內(nèi)容時，有無情感流露。病人有否表現(xiàn)精神恍惚、茫然及伴有無目的動作。（4）動作和行為：有無本能活動亢進、蠟樣屈曲、動作增多或減少、刻板動作、模仿動作及重復(fù)動作、沖動自傷自殺行為，對命令的行為是否服從，是否有抗拒、違拗、躲避、攻擊及被動服從等。對工作人員與其他病人的接觸有無不同。第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、腦電圖、胸部X線透視。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，有針對性地進行某些檢查，如空腹血糖，血藥濃度測定、經(jīng)顱多譜勒等。2.心理測查：標準化診斷性精神檢查工具(如PSE、SCAN、CIDI)，精神癥狀評定量表(如CGI、BPRS、SANS、SAPS、SDS、HMDS、HMAS等)及有關(guān)心理測查量表的檢查。第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五病歷書寫格式1.住院病歷（入院記錄）的格式與基本內(nèi)容2.入院記錄書寫基本要求3.病程記錄的要求第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五住院病歷（入院記錄）的格式與基本內(nèi)容

（1）一般資料：（2）主訴：（3）現(xiàn)病史：（4）既往史：（5）個人史和月經(jīng)史：（6）體格檢查：（7）精神狀態(tài)檢查：（8）實驗室檢查：（9）診斷與鑒別診斷：（10）病例分型（11）診療計劃（12）病歷書寫者簽名和上級醫(yī)師檢查修改病歷后簽名與簽署檢查的日期。（13）確診診斷、修改診斷與時間第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五一般資料姓名性別年齡籍貫民族婚姻（已婚、未婚、同居、分居、離異、喪偶）文化程度職業(yè)（工種、職務(wù)）現(xiàn)在住址（包括聯(lián)系電話）永久住址入院日期病歷寫作日期病史提供人(包括姓名、住址、聯(lián)系電話、與病人的關(guān)系)醫(yī)師對病史資料的評價（是否詳細、完整、客觀、可靠）第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五精神狀態(tài)檢查1）一般表現(xiàn)：①外貌、儀表、體位、步態(tài)。②意識狀態(tài)和定向力。③接觸情況及對周圍環(huán)境的態(tài)度。④日常生活表現(xiàn)。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五2）認識活動：①感知覺：錯覺；幻覺：應(yīng)描述幻覺的種類、內(nèi)容、幻覺結(jié)構(gòu)完整程度和性質(zhì)、幻覺出現(xiàn)的時間、對患者的情緒和行為的影響、幻覺出現(xiàn)時患者有無意識障礙。感知綜合障礙。②思維活動：思維聯(lián)想障礙：聯(lián)想活動量和速度方面的障礙情況、思維聯(lián)想連貫性方面的障礙情況、思維活動形式的障礙情況。思維邏輯障礙：象征性思維、語詞新作、邏輯倒錯性思維，詭辯性思維。思維內(nèi)容障礙：包括各種妄想、主觀體驗的思維障礙如思維插入、思維評論、思維被廣播、思維被洞悉、意志被取代（被控制）妄想等、強迫觀念、超價觀念、矛盾觀念、疑病觀念、神奇的想法等。應(yīng)注意妄想的內(nèi)容是否荒謬？出現(xiàn)的時間、發(fā)生發(fā)展過程，原發(fā)還是繼發(fā)、泛發(fā)，系統(tǒng)、固定、片段、堅信程度，以及與其它癥狀和病人社會功能的關(guān)系。③記憶④智能。精神狀態(tài)檢查第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五3）情感活動；4）意志、動作和行為；5）自知力。精神狀態(tài)檢查第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五.入院記錄書寫基本要求入院記錄是病史、精神狀態(tài)檢查等各項檢查的資料記錄；是醫(yī)師對疾病診斷、治療和預(yù)后估計的重要依據(jù)，也是臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)。應(yīng)按以下要求書寫：第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五（1）嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度和認真負責(zé)的精神。（2）內(nèi)容完整、實事求是、有邏輯性和情節(jié)性、重點突出、主次分明、條理清楚。書寫文詞通順、簡練、描述生動形象、字跡清楚、不得隨意涂改。（3）書寫及時。入院記錄應(yīng)在病人入院72小時內(nèi)完成，在病人入院5天內(nèi)上級醫(yī)師應(yīng)完成病歷書寫的檢查修改和簽字。（4）主訴是病人就診最主要的原因，是對現(xiàn)病史的高度概括，應(yīng)簡明確切完整，能產(chǎn)生第一診斷。（5）現(xiàn)病史：

1）現(xiàn)病史應(yīng)盡可能使用病史報告人和病人的語言和實例，加以整理予以描述，應(yīng)避免使用精神病學(xué)術(shù)語。

2）按癥狀出現(xiàn)的時間順序詳細而精練、生動而具體地描述癥狀的發(fā)生發(fā)展過程，區(qū)別不同癥狀出現(xiàn)及表現(xiàn)的輕重緩急、癥狀之間相互關(guān)系、癥狀與生活事件、心理沖突、軀體疾病等應(yīng)激元有無關(guān)聯(lián)、社會功能和人格的變化、以及曾經(jīng)進行過的診治等情況。.入院記錄書寫基本要求第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五（6）關(guān)于再入院病歷的現(xiàn)病史記錄有關(guān)要求：1）本次住院治療的疾病與前次或前數(shù)次相同：①概括性描述上次住院診治的情況（包括主訴、入院時間、主要診療經(jīng)過及療效，最后診斷，出院時間、維持治療等）。如以前因本病住院多次，應(yīng)將每次住院診治情況簡單摘要記錄，分段書寫。如因同一疾病在本院住院治療＞3次，則可將前面多次住院診治情況概括性描述記錄成一段；②上次出院后至本次入院前的詳細病情及診療經(jīng)過另起一段書寫。2）本次住院所患疾病與前次或前數(shù)次不同：按第一次入院記錄的要求詳細記錄本次疾病患病經(jīng)過和診療經(jīng)過，而將前次或前數(shù)次在本院住院治療的疾病的診療情況作為既往史書寫。3）本次入院的診斷與前次相同，可以省略診斷分析或鑒別診斷。.入院記錄書寫基本要求第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五3.病程記錄的要求（1）病人入院前三天內(nèi)，必須每天記錄病志，以后可根據(jù)病情變化每3～5天記錄一次。對于病人住院時間超過一年的長期住院病人，如果病人精神癥狀持續(xù)無明顯的變化，可10天記錄一次病志。遇有上級醫(yī)師查房、會診、病情突然變化、出現(xiàn)嚴重的軀體癥狀、病情危重或其它特殊情況，應(yīng)隨時記錄病志。（2）首次病程記錄：應(yīng)簡要描述病人的一般資料、主訴、簡要病史、門診診斷治療情況、入院體查、精神狀態(tài)檢查、入院的初步印象或診斷、處理意見。第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五（3）病程記錄中應(yīng)記錄的內(nèi)容：1）自上次病程記錄以來軀體病變情況（體重、月經(jīng)情況等）、精神癥狀的變化情況，需具體描述和分析評價，對于精神科的特殊治療如ECT治療、生物反饋治療、各類心理治療、行為治療、麻醉分析等在治療開始前必須記錄選擇該治療的理由或適應(yīng)證，治療的效果或治療后病情