結(jié)核分枝桿菌

結(jié)核分枝桿菌第一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五結(jié)核病是一種古老的疾病。從新石器時代人類的遺骨和古代木乃伊的骨關(guān)節(jié)的病理組織中，已發(fā)現(xiàn)人類在史前時代已患過結(jié)核病。中國醫(yī)史中，結(jié)核病最早記載于《內(nèi)經(jīng)》并形容為“虛癆”之癥。古代文獻(xiàn)有提及肺癆為癆蟲于肺所致，但未能確定致病的成因。

19世紀(jì)，結(jié)核病在歐洲和北美大肆流行，散布到社會的各個階層，生活困頓的人群成了結(jié)核病的溫床。而且是當(dāng)時造成死亡的主要原因，被人們稱為“巨大的白色瘟疫”。許多當(dāng)年杰出的人物罹患結(jié)核?。貉┤R、席勒、勃朗寧、梭羅等。結(jié)核病的流行甚至影響了詩人和藝術(shù)家的思想。

第二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五德國科學(xué)家RobertKoch在1882年發(fā)現(xiàn)了一種特殊的微生物——結(jié)核桿菌，結(jié)核病的致病細(xì)菌。他還證明了這種微生物是可以在培養(yǎng)基里培養(yǎng)出來的。這一發(fā)現(xiàn)使得結(jié)核的實驗研究成為現(xiàn)實。第三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五世界結(jié)核病防治現(xiàn)狀自發(fā)現(xiàn)MTB以來，全球約有兩億人死于TB，且疫情發(fā)展日趨嚴(yán)重。WHO已將TB作為重點控制的傳染病之一，并于1995年起將每年的3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”，以提醒公眾加深對TB的認(rèn)識。第四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五據(jù)WHO預(yù)計，目前全球約20億人已感染了MTB。全球現(xiàn)有TB病人2000萬。TB的死亡將達(dá)歷史最高水平，全球每天有8000人死于TB，每年約300萬人死于TB。特別是在發(fā)展中國家，TB的形勢尤其嚴(yán)峻，全球98％的TB死亡和95％的新發(fā)TB都是在發(fā)展中國家。第五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五第六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五我國屬于全球22個TB高負(fù)擔(dān)國家之一，TB的患病人數(shù)在世界各國中居于第2位。我國TB的流行具有“五多一高”的特點：MTB感染人數(shù)多?，F(xiàn)患肺TB病人多。TB死亡人數(shù)多。耐藥TB人多。農(nóng)村TB人多。傳染性肺TB患者疫情居高不下。第七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五第1節(jié)結(jié)核分枝桿菌（mycobacteriumtuberculosis）

第八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五

主要特點：

√1.形態(tài)為細(xì)長略彎曲、有分枝生長趨勢；2.細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)，主要是分枝菌酸（主要特點）→與致病性、染色性和抵抗力密切關(guān)；3.

染色方法：齊-尼（Ziehl-Neelsen）抗酸性染色法→又名抗酸桿菌（acid-fastbacilli）;4.

結(jié)構(gòu)上無鞭毛、無芽胞；5.致病物質(zhì)：無外毒素、無內(nèi)毒素；致病與菌體成分有關(guān)；6.

致病：疾病呈慢性并伴肉芽腫第九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五分類該屬細(xì)菌分三類：1.

結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群;2.

非結(jié)核分枝桿菌;3.

麻風(fēng)分枝桿菌。第十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五

M.tuberculosismajorhumandiseasehealthypeople

problemsassociationwithAIDSmultipledrug-resistanceTuberculosis（肺結(jié)核）

(TB,consumption肺病)第十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五㈠形態(tài)與染色1．細(xì)長略彎曲的桿菌；呈單個、分枝排列，或聚集成團(tuán)；在陳舊的病灶和培養(yǎng)物中，形態(tài)常不典型，可呈顆粒狀、串珠狀、短棒狀、長絲形等。

青霉素、環(huán)絲氨酸、溶菌酶→干擾肽聚糖的合成；異煙肼（INH）→影響細(xì)胞壁分枝菌酸的合成；2。某些藥物可影響結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)而成為L型菌

一．生物學(xué)性狀第十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五3.√

染色方法：齊-尼（Ziehl-Neelsen）氏抗酸染色法（acid-faststain)原理：細(xì)胞壁中含大量的脂質(zhì)，尤其是其中的分枝菌酸（mycolicacid）影響染料的滲透，且一旦著色便可抵抗鹽酸酒精的脫色作用步驟：涂片、固定→石炭酸復(fù)紅弱火加溫3～5分鐘鹽酸酒精美蘭復(fù)染

鏡檢

結(jié)核桿菌呈紅色，背景為蘭色

第十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五第十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五L型結(jié)核桿菌細(xì)菌型絲狀型顆粒型第十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五4.結(jié)構(gòu):無芽孢、無鞭毛；具有莢膜；√第十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五（二）培養(yǎng)特性√1．營養(yǎng)要求較高：Lowenstein—Jensen（L-J）即羅氏培養(yǎng)基（含蛋黃、甘油、馬鈴薯、無機(jī)鹽和孔雀綠）含脂質(zhì)生長因子，刺激生長抑制雜菌生長⑴10~30天見菌落生長←呈顆粒、結(jié)節(jié)或花菜狀；乳白色或米黃色；不透明⑵液體培養(yǎng)基上呈菌膜生長←含脂質(zhì)量多；專性需氧2．專性需氧；PH6.5~6.8第十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五第十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五第十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五㈢生化反應(yīng)：結(jié)核桿菌不發(fā)酵糖類1.人型與牛型結(jié)核桿菌的區(qū)別：人型可合成煙酸及還原硝酸鹽，而牛型不能2.結(jié)核桿菌與非結(jié)核桿菌的區(qū)別：熱觸酶試驗⑴結(jié)核桿菌觸酶試驗陽性，熱觸酶試驗陰性；⑵非結(jié)核桿菌觸酶試驗、熱觸酶試驗陽性※熱觸酶試驗：將濃的細(xì)菌懸液置68℃水浴加溫20分鐘，然后再加H202→觀察是否產(chǎn)生氣泡，有氣泡的為陽性。第二十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五㈣抵抗力1．對干燥的抵抗力強(qiáng)；對酸堿有抵抗力；對龍膽紫、孔雀綠有抵抗力→可抑制雜菌的生長

2.對濕熱及紫外線敏感：62℃~63℃15分鐘；100℃立即；對乙醇敏感（70%乙醇、2min死亡）3.對鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）利福平（RFP）等抗癆藥物敏感。故可用3%Hcl、4%NaOH、6%H2SO4處理有雜菌污染的標(biāo)本和消化標(biāo)本中的粘稠物質(zhì)易產(chǎn)生耐藥第二十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五㈤變異性1.細(xì)菌形態(tài)、菌落及免疫原性的變異；2．毒力的變異：卡介苗√Calmette與Guerin1908年，牛型結(jié)核桿菌，13年、230次傳代減毒活菌苗株3．耐藥性變異1）自發(fā)突變（原發(fā)性耐藥）2）用藥不當(dāng)經(jīng)突變選擇產(chǎn)生（繼發(fā)突變）。多重耐藥的主要原因※控制耐藥的基因在染色體上，不同的耐藥基因不相連接→故聯(lián)合用藥治療有效。第二十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五二．致病性√1.細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起炎癥；2.菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性；3.機(jī)體對菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷；第二十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五Virulencefactors

Nospore,noflagellum,noexotoxin,noendotoxin,noinvasiveenzymeCapsule:polysaccharide;CR3;enzyme;protectLipid/LipoarabinomannanHeat-shockprotein/Tuberculinprotein:antigenicity,oldtuberculin;associatewithwaxDcancausehypersensitivityandformtubercle第二十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五Pathogenesisoftuberculosis

infectslung distributedwithinmacrophagesfacultativeintracellularpathogeninhibitsphagosome-lysosome（吞噬-溶酶體）

fusionresistslysosomalenzymes(溶酶體酶）第二十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五㈠致病物質(zhì)（莢膜、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)）√1.莢膜（capsule)：主要成分為多糖、部分脂質(zhì)和蛋白質(zhì)1）與吞噬細(xì)胞表面的補(bǔ)體受體3（CR3）結(jié)合助于結(jié)核分枝桿菌在宿主細(xì)胞上的粘附與入侵2）具有多種酶降解宿主組織中的大分子物質(zhì)提供細(xì)菌繁殖所需要的營養(yǎng)3）能防止宿主有害物質(zhì)進(jìn)入結(jié)核分枝桿菌4）可以抑制吞噬體與溶酶體的融合第二十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五2.脂質(zhì)：尤其是糖脂⑴磷脂：促使單核細(xì)胞增生→結(jié)合結(jié)節(jié)、干酪樣壞死；⑵分枝菌酸：與抗酸性有關(guān)（脂質(zhì)中的主要成分）；⑶6-6雙分枝菌酸海藻糖/索狀因子(cordfactor)：破壞細(xì)胞線粒體膜(damagesmitochondria)→影響細(xì)胞呼吸→抑制白細(xì)胞游走和引起慢性肉牙腫；⑷蠟質(zhì)D：肽糖脂與分枝菌酸的復(fù)合物→激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；并具有佐劑作用；⑸硫酸腦苷脂：抑制吞噬體與溶酶體的結(jié)合→結(jié)核桿菌在吞噬細(xì)胞中長期存活第二十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五3.蛋白質(zhì)：1）結(jié)核菌素為主要成分，與蠟質(zhì)D共同刺激機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)；2）結(jié)核菌素可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，但此抗體無保護(hù)作用；第二十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五4．分枝桿菌生長素：脂溶性的鐵螯合物，與宿主機(jī)體競爭鐵；5．多糖：與蠟質(zhì)D結(jié)合引起局部病灶的細(xì)胞浸潤第二十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五Transmission-tuberculosisM.tuberculosiscausesdiseasehealthyindividualstransmittedman-manairbornedroplets(空氣顆粒）第三十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五TransmissionThroughrespiratorytract,alimentarytract,injuredskin。TBinthelungsorthroatcanbeinfectious.Thismeansthatthebacteriacanbespreadtootherpeople.TBinotherpartsofthebody,suchasthekidneyorspine,isusuallynotinfectious.第三十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五㈡致病機(jī)制1.可通過呼吸道、消化道或皮膚損傷侵入機(jī)體。以肺結(jié)核最常見；2.臨床類型：肺部感染、肺外感染原發(fā)感染原發(fā)后感染無反應(yīng)性結(jié)核根據(jù)感染菌的毒力、數(shù)量、機(jī)體的免疫狀態(tài)不同

第三十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五Pathogenesis

primaryinfection1)lunginfectionsecondaryinfection2)Outlunginfection第三十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五Clinicalsyndromes

a.fatigue,weakness,weightlossandfeverb.pulmonaryinvolvement:chroniccough,spitbloodc.meningitisorurinarytractinvolvementd.bloodstreamdissemination:miliarytuberculosiswithlesionsinmanyorgansandahighmortalityrate.第三十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五第三十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五肺結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核脊椎結(jié)核腸結(jié)核第三十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)綜合征⑴原發(fā)灶：肺泡巨嗜細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌抵抗溶菌酶繼續(xù)繁殖巨嗜細(xì)胞破壞、引起肺泡滲出性炎癥；⑵淋巴管炎：結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴管運送至肺門淋巴結(jié)⑶肺門淋巴結(jié)腫大3~6周機(jī)體產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫，同時出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)1.刺激巨噬細(xì)胞→上皮樣細(xì)胞→相互融合或經(jīng)核分裂→多核巨細(xì)胞（即朗罕巨細(xì)胞）；2．抑制蛋白酶對組織的溶解→病灶組織溶解不完全→干酪樣壞死磷脂

結(jié)核結(jié)節(jié)

由內(nèi)向外：上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞 第三十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)后感染

外源性感染內(nèi)源性感染特點：病灶局限、不累計鄰近的淋巴結(jié)。結(jié)局：⑴干酪樣病灶鈣化痊愈；⑵干酪樣結(jié)節(jié)破潰→排入鄰近支氣管→形成空洞第三十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五

特殊情況：無反應(yīng)性結(jié)核（無結(jié)核結(jié)節(jié)）原因：結(jié)核菌L型細(xì)胞壁缺乏脂質(zhì)成分，不能刺激結(jié)節(jié)形成而僅有淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。無反應(yīng)性結(jié)核易被誤診為慢性淋巴結(jié)炎。第三十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五Cell-mediatedimmunity-tuberculosisinfiltrationmacrophages(巨噬細(xì)胞）

lymphocytes（淋巴細(xì)胞）Granulomas（肉芽腫）Tubercules（結(jié)核結(jié)節(jié)）第四十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五

三．免疫性㈠免疫機(jī)制：以細(xì)胞免疫（Cell-mediatedimmunity）為主1．肺泡中的巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌后并不能防止結(jié)核桿菌的生長；第四十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五2．巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子→吸引血液中的單核細(xì)胞至病灶→吞噬作用加強(qiáng)

T細(xì)胞（致敏）釋放IL-2、IL-4、IL-6、INF-γ、TNF-α

呼吸爆發(fā)活性氧中介物和活性氮中介物產(chǎn)生殺死胞內(nèi)菌3.NK和CD4+、CD8+T細(xì)胞可直接殺死靶細(xì)胞激活第四十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五

㈡感染/傳染性免疫（infectionimmunity)即帶菌免疫即只有當(dāng)結(jié)核桿菌或其組分在體內(nèi)存在時才有免疫力。※卡介苗的活性第四十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五

㈢免疫與變態(tài)反應(yīng)郭霍現(xiàn)象（Kochphenomenon）說明細(xì)胞免疫與變態(tài)反應(yīng)同時出現(xiàn)。原理：1.結(jié)核菌素蛋白

蠟質(zhì)D

TDTH→巨噬細(xì)胞移動抑制因子（MIF）→抑制Mφ的移動→變態(tài)反應(yīng)性炎癥反應(yīng)

2.結(jié)核桿菌核蛋白體RNAT（TH）結(jié)核桿菌生長抑制因子（MycoIF）→通過巨噬細(xì)胞特異性地抑制細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌的繁殖→獲得免疫；刺激釋放第四十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五㈣結(jié)核菌素試驗1．定義：用結(jié)核菌素（TB菌體蛋白）進(jìn)行皮膚試驗，以測定機(jī)體對結(jié)核桿菌是否能引起變態(tài)反應(yīng)，從而判斷機(jī)體是否受過結(jié)核菌感染及機(jī)體對結(jié)核桿菌感染是否獲得特異性細(xì)胞免疫力的一種試驗。第四十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五TuberculinSkinTestTuberculinisamixtureknownaspurifiedproteinderivatives(PPD)fromTBbacilli.Itisatestfordelayedtypehypersensitivity.Positivereaction,reddeningandthickening(>5mm)atthesiteofinjectionafter2-3days,indicatescellularimmunitytotuberclebacilli.第四十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五Laboratorydiagnosis-

tuberculosisskintestingdelayedhypersensitivitytuberculinproteinpurifiedderivative,PPDX-ray第四十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五

2.原理完整的結(jié)核桿菌同時具有兩種成分（結(jié)核菌素蛋白結(jié)核桿菌核蛋白體RNA）和能同時刺激兩種因子的產(chǎn)生,故可通過測定機(jī)體對結(jié)核桿菌的變態(tài)反應(yīng)而判斷機(jī)體是否對結(jié)核桿菌有免疫力。第四十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五3．結(jié)核菌素試劑⑴舊結(jié)核菌素（OT）將結(jié)核桿菌接種于甘油肉湯培養(yǎng)基，培養(yǎng)4~8周后加熱濃縮過濾制成。主要成分為結(jié)核菌蛋白。⑵純蛋白衍化物（PPD）是OT經(jīng)三氯醋酸沉淀后純化物。1）人結(jié)核分枝桿菌制成的PPD-C；2）卡介苗制成的BCG-PPD第四十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五4．方法分別取2種PPD5單位注射于兩前臂皮內(nèi)，48~72小時后觀察結(jié)果，測量紅腫硬結(jié)直徑。第五十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五5．結(jié)果判斷紅腫硬結(jié)直徑＞5mm，陽性；≥15mm或局部皮膚發(fā)生水泡與壞死者，強(qiáng)陽性?！鬚PD-C側(cè)紅腫大于BCG-PPD側(cè)則為結(jié)核桿菌感染；若BCG-PPD側(cè)紅腫大于PPD-C側(cè)，可能系卡介苗接種所致第五十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五SkintestPPD-CBCG-PPD>5mm+>15mm++PPD-C>BCG-PPDinfected第五十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五MantouxmethodWhentheMantouxskintestisperformed,aneedleisinjectedintotheupperskinlayerofthepatient‘sarm.Thearmisexamined48to72hoursafterthetuberculininjectioninordertoevaluatethereactiononthepatient’sskin.Anyswellingthatcanbefeltaroundthesiteoftheinjection,alsoknownasinduration（硬結(jié)）,ismeasured.ThediagnosisofTBinfectiondependsonthesizeofthemeasuredindurationandthepatient'sindividualriskfactors.

第五十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五Positiveskintest-tuberculosisindicatesexposuretoorganismdoesnotindicateactivedisease第五十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五意義陰性需考慮以下情況：⑴感染初期（產(chǎn)生抗體需3~6周）；⑵老年人（免疫力弱）；⑶嚴(yán)重結(jié)核患者或正患其他傳染病導(dǎo)致細(xì)胞免疫力低下，例麻疹病毒；⑷獲得性細(xì)胞免疫低下，例AIDS或免疫抑制劑的應(yīng)用第五十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五

7.應(yīng)用1）選擇卡介苗接種對象和免疫效果的測定；2）嬰幼兒結(jié)核病診斷的參考；3）測定腫瘤患者的非特異性細(xì)胞免疫功能；（細(xì)胞免疫與變態(tài)反應(yīng)的一致性）4）在未接種過卡介苗的人群中調(diào)查結(jié)核病流行情況第五十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五四．微生物學(xué)檢查結(jié)核病的診斷方法有多種，但確診必須進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。1.標(biāo)本根據(jù)感染部位不同，可取痰、尿、糞、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腔積液、腹腔積液等。2.直接涂片鏡檢標(biāo)本處理，抗酸染色，若找到抗酸性桿菌即可初步診斷。3.分離培養(yǎng)將處理材料接種于羅氏培養(yǎng)基，每周觀察生長情況，一般3～4周長成肉眼可見的菌落。4.快速診斷PCR技術(shù)和核酸探針技術(shù)。第五十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期五DiagnosisThestepstodiagno