右心衰竭的診斷、治療

右心衰竭的診斷、治療右心衰竭的藥物治療右心衰竭的合理診療流程應(yīng)包括右心衰竭的診斷和鑒別診斷、病情評(píng)估，積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)性疾病，針對(duì)不同病因所致的右心衰竭采取相應(yīng)處理措施。右心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)①存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。②存在右心衰竭的癥狀和體征。③心臟影像學(xué)檢查顯示存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常以及心腔內(nèi)壓力增高所有懷疑右心衰竭的患者首選經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，CMR是評(píng)價(jià)右心功能的最重要方法，右心導(dǎo)管檢查是確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)（在靜息狀態(tài)下經(jīng)右心導(dǎo)管檢查測(cè)得平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg），對(duì)于難治性右心衰竭或通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查不能明確診斷時(shí)建議行右心導(dǎo)管檢查利鈉肽和cTn水平升高等可提供病情嚴(yán)重程度和預(yù)后信息④急性右心衰竭可根據(jù)其誘發(fā)疾（如急性肺血栓栓塞或急性右心室梗死）導(dǎo)致的急性低血壓和休克而診斷。需與其他休克狀態(tài)相鑒別特別是由左心衰竭所致的心源性休克右心衰竭的鑒別診斷右心衰竭的癥狀、體征不具特異性，需要鑒別臨床表現(xiàn)與之相似的其他疾病頸靜脈怒張需除外腔靜脈系統(tǒng)疾病（如上腔靜脈綜合征等），但頸靜脈壓升高的征象又是右心衰竭與其他非心源性水腫的主要鑒別點(diǎn)慢性右心衰竭需與縮窄性心包炎相鑒別肝大需與原發(fā)性肝臟疾病或其他原因引起的肝大相鑒別外周水腫可能由多種原因?qū)е拢绺闻K疾病、腎臟疾病、低蛋白血癥、甲狀腺功能減退、腔靜脈或下肢靜脈疾病和藥物作用（如CCB）等。右心衰竭導(dǎo)致的漿膜腔積液（腹水和胸腔積液等）多為漏出液，積液的性質(zhì)以及積液細(xì)菌培養(yǎng)、脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別感染、腫瘤、自身免疫病等其他病因。識(shí)別引起右心衰竭的疾病是關(guān)鍵還需注意右心衰竭患者可合并其他可能引起體循環(huán)淤血的并發(fā)癥，如低蛋白血癥、肝腎功能不全等，使相關(guān)臨床表現(xiàn)進(jìn)一步加重或更復(fù)雜。右心衰竭的病情評(píng)估與左心衰竭相同右心衰竭患者需評(píng)估心衰的嚴(yán)重程度應(yīng)用NYHA心功能分級(jí)、6min步行試驗(yàn)等）、合并癥和并發(fā)癥情況、治療反應(yīng)及長(zhǎng)期預(yù)后、生活狀態(tài)等，評(píng)估容量狀態(tài)對(duì)右心衰竭患者十分重要在容量狀態(tài)不明或者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能惡化時(shí)可采用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)幫助維持合適的前負(fù)荷。除該指南前文介紹的心衰常規(guī)檢查手段外常需呼吸系統(tǒng)的相關(guān)檢查輔助以鑒別診斷和病情評(píng)估如胸部CT、肺通氣灌注掃描及肺功能檢查等其中右心導(dǎo)管檢查是確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)可較為準(zhǔn)確地了解右心功能和前、后負(fù)荷狀態(tài)能夠用于①確診患者是否存在肺動(dòng)脈高壓；②鑒別是否存在左向右分流的先心病③檢測(cè)心排血量和肺血管阻力；④進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，指導(dǎo)肺動(dòng)脈高壓患者的治療；⑤肺動(dòng)脈高壓患者的療效判斷；⑥監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓，指導(dǎo)危重心衰患者的搶救和治療。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可幫助評(píng)價(jià)人體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心肺功能鑒別呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受限的原因，以正確診斷右心衰竭的病因。可提供客觀指標(biāo)判斷患者運(yùn)動(dòng)能力的受損程度用于評(píng)價(jià)患者心衰的嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)后判斷有一定的價(jià)值。右心衰竭的治療原則由于大部分右心衰竭繼發(fā)于左心疾病尚無(wú)針對(duì)單純急性和慢性右心衰竭的藥物隨機(jī)臨床試驗(yàn)缺乏促進(jìn)右心室功能穩(wěn)定和恢復(fù)的特異性治療目前的治療原則是積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心前、后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力維持心臟收縮同步性同時(shí)糾正誘發(fā)因素，如感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動(dòng)、妊娠或分娩、長(zhǎng)時(shí)間乘飛機(jī)或高原旅行等。急性右心衰竭的管理流程見圖8，治療中最關(guān)鍵的是容量管理。在治療初期，應(yīng)確定患者的容量狀態(tài)，如容量狀態(tài)不明或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能惡化可采用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以幫助確定和維持合適的前負(fù)荷其中非常重要的是遵循已有指南對(duì)右心衰竭的病因進(jìn)行治療和容量管理藥物選擇和合理應(yīng)用（1）利尿劑是唯一能夠充分控制右心衰竭液體潴留的藥物，可使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退，有效降低前負(fù)荷，為迅速緩解癥狀的首選藥物，除傳統(tǒng)利尿劑外，新型利尿劑如托伐普坦亦可考慮。（2）血管活性藥物在急性右心衰竭的治療中具有重要作用，目的在于降低右心室后負(fù)荷，增加前向血流和右心室灌注。主要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估結(jié)果選擇藥物。血管擴(kuò)張（硝酸酯類藥物和硝普鈉適用于左心收縮（或）舒張功能不全發(fā)展導(dǎo)致的右心衰竭患者對(duì)于肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右心衰竭硝酸酯類藥物和硝普鈉不能選擇性地?cái)U(kuò)張肺動(dòng)脈反而降低主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈血壓而加重右心缺血、缺氧，增加肺動(dòng)脈阻力，加劇心衰，應(yīng)避免使用。研究顯示在擬行心臟移植的患者中使用米力農(nóng)能降低肺血管阻力，增加心排血量，尤其對(duì)于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的患者療效更為明顯洋地黃類尤其適合房顫伴快速心室率的患者（3）改善HFrEF患者預(yù)后的藥物：ACEI和β受體阻滯劑能改善右心室功能但對(duì)于動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右心衰竭患者，ACEI不能增加其運(yùn)動(dòng)耐量，亦不能改善血流動(dòng)力學(xué)，反而可能因動(dòng)脈血壓下降而使病情惡化，β受體阻滯劑亦會(huì)使動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)耐量下降和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定因此需根據(jù)右心衰竭的病因合理用藥（4）動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓伴發(fā)右心衰竭的治療：利尿劑效果不佳的患者，可考慮短期應(yīng)用正性肌力藥物。避免應(yīng)用非選擇性血管擴(kuò)張劑。特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、遺傳性和藥物毒物相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者需要進(jìn)行