腹壁神經(jīng)阻滯在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

腹壁神經(jīng)阻滯在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛PostsurgicalPain,PP是指機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷的一種應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。

國(guó)際疼痛研究會(huì)（IASP）對(duì)疼痛的定義術(shù)后疼痛與手術(shù)后麻醉的作用消失和手術(shù)創(chuàng)傷的程度、部位、個(gè)人痛域有關(guān)。是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛。通常持續(xù)不超過7天。性質(zhì)為急性傷害性疼痛。分類：軀體疼痛內(nèi)臟疼痛術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)估

視覺模擬評(píng)分法(VAS)0-3分有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息4-6分疼痛影響休息，應(yīng)給于一定的干預(yù)7-10分疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠疼痛的產(chǎn)生是一個(gè)多環(huán)節(jié)的、極其復(fù)雜的過程，單一的止痛機(jī)制不足以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛。

背景20世紀(jì)70年代之前——輕到中度疼痛予以NSAIDs，中到重度疼痛間斷給于阿片藥物肌注20世紀(jì)70年代——發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性阿片及受體，硬膜外鎮(zhèn)痛廣泛使用。20世紀(jì)80~90年代——因科技的發(fā)展，帶微處理器的小型鎮(zhèn)痛泵方便攜帶，使患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）廣泛應(yīng)用。21世紀(jì)——超聲技術(shù)的發(fā)展，部位麻醉作為一種新興的鎮(zhèn)痛方法。單模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)區(qū)域神經(jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn)1.阻滯范圍局限，對(duì)機(jī)體影響小2.循環(huán)影響小，易于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3.無呼吸抑制4.無術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐及尿潴留等并發(fā)癥5.不抑制患者的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的基石腹壁神經(jīng)阻滯腹橫肌平面阻滯腹直肌鞘阻滯腰方肌阻滯髂腹下神經(jīng)阻滯髂腹股溝神經(jīng)阻滯腹壁的肌肉和神經(jīng)骶脊肌后側(cè)皮神經(jīng)后支外側(cè)皮神經(jīng)腹外斜肌腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹直肌前側(cè)皮神經(jīng)腹橫肌平面阻滯腹橫肌平面（transversusabdominisplane，TAP）阻滯，又稱腹橫筋膜阻滯，最早由Rali等于2001年進(jìn)行描述，提出該區(qū)域麻醉技術(shù)主要對(duì)前腹壁的皮膚、肌肉和壁層腹膜有鎮(zhèn)痛效果。傳統(tǒng)的體表標(biāo)志法（又稱雙層突破法或腰三角法）超聲引導(dǎo)側(cè)入路法（又稱腋中線法）、超聲引導(dǎo)肋緣下法、超聲引導(dǎo)后路法。TAP的解剖學(xué)基礎(chǔ)阻滯范圍：前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層由T7-L1脊神經(jīng)前支支配T7-L1神經(jīng)前支離開椎間孔后，穿入腹側(cè)壁的肌肉組織，經(jīng)腹橫肌表面，在腋中線發(fā)出皮神經(jīng)側(cè)支，繼續(xù)在這平面支配前面的皮膚，直至正中線

腹橫肌平面阻滯

T6-T9神經(jīng)由腋前線內(nèi)側(cè)進(jìn)入TAPT9-L1起源的神經(jīng)在TAP內(nèi)腋前線外側(cè)不同節(jié)段的神經(jīng)存在廣泛的分支和交通傳統(tǒng)盲法雙次突破法Petit三角(也稱為腰下三角)是一個(gè)易識(shí)別、固定、易觸摸的標(biāo)志點(diǎn)，位于腋中線背側(cè)。Petit三角的分界：后面為背闊肌，前面為腹外斜肌，下面為髂嵴。髂嵴作為一個(gè)固定且易觸摸的標(biāo)志點(diǎn)。

超聲引導(dǎo)下TAP

Hebbard等在2007年報(bào)道采用超聲引導(dǎo)的方法進(jìn)行TAP阻滯。超聲引導(dǎo)下TAP不同入路超聲引導(dǎo)側(cè)入路法（又稱腋中線法）：探頭垂直腋前線軸向置于腹壁髂嵴與肋緣之間腋中線穿刺法阻滯范圍以下腹部為主。超聲引導(dǎo)下TAP不同入路Hebbard等超聲引導(dǎo)肋緣下法：超聲探頭在鎖骨中線外側(cè)，與肋緣成平行，穿刺針從前內(nèi)側(cè)向下外側(cè)進(jìn)針適合于上腹部手術(shù)，適用于胃切除、膽囊切除術(shù)、肝移植術(shù)等上腹部手術(shù)。超聲引導(dǎo)下TAP不同入路Carney等在2011年研究報(bào)道了超聲引導(dǎo)后路法TAP阻滯。此種方法利用平面內(nèi)技術(shù)，將超聲探頭置于腋中線水平，看清各層腹部結(jié)構(gòu)后，探頭往后移，直至看見腰方肌在腹橫肌淺面，側(cè)腹壁肌肉與腰方肌之間注藥優(yōu)點(diǎn)為作用時(shí)間長(zhǎng)，阻滯范圍廣。TAPB的給藥劑量關(guān)于給藥種類及劑量，TAP阻滯應(yīng)遵循局麻藥使用原則：低濃度、大容量。（由于腹壁神經(jīng)分散行走，要取得較廣的阻滯范圍必須用較大容量藥液，或者多點(diǎn)注射。）成年人單側(cè)注射量多為0.375%左旋布比卡因20ml或羅脈卡因1.5~2.5mg/kg，最大劑量100mg，或0.5%利多卡因20ml，或0.25%羅脈卡因30ml。目前國(guó)內(nèi)多采用0.33%的羅哌卡因1.5mg/kg，但未形成統(tǒng)一用藥方案。TAP阻滯局麻藥擴(kuò)散分布Tran通過超聲引導(dǎo)下注射染料到腹橫肌腋中線平面，隨后進(jìn)行尸體解剖確定局麻藥的擴(kuò)散及超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯涉及的神經(jīng)。100例尸體雙側(cè)髂嵴頭端的腹橫肌平面注射，染料擴(kuò)散范圍TAP阻滯局麻藥擴(kuò)散分布Carney等使用兩種不同容量（0.3、0.6ml/kg）的注射液分別比較體表定位法、超聲引導(dǎo)肋緣下、側(cè)邊和臀后部TAP阻滯，所有病例在阻滯后1、2和4h行連續(xù)MRI掃描，他們發(fā)現(xiàn)，肋緣下和側(cè)邊腋中線的TAP阻滯局麻藥主要向前擴(kuò)散阻滯，與之前的研究一致；在側(cè)邊腋中線的TAP阻滯因?yàn)榫致樗幉糠窒蚝髷U(kuò)散至椎旁間隙而使T10~T11阻滯平面有微弱的加強(qiáng)。

TAP阻滯與軀體痛及內(nèi)臟痛

TAP阻滯一般被認(rèn)為僅提供軀體鎮(zhèn)痛，而對(duì)內(nèi)臟疼痛無影響。Carney等[8]注意到利用體表定位（Petit三角）TAP阻滯可能對(duì)內(nèi)臟疼痛有一定抑制作用，這可能是由于局麻藥擴(kuò)散到椎旁空間阻滯了交感神經(jīng)的緣故。這也是某些通過體表定位（Petit三角）的TAP阻滯患者，臨床上可以觀察到更低的疼痛評(píng)分和更少的阿片類藥物使用量，其鎮(zhèn)痛效果甚至可以持續(xù)到阻滯后48h腹部切口在正中線，或者像腹腔鏡手術(shù)那樣有多個(gè)切口分布在兩側(cè)，就需要雙側(cè)TAP阻滯。

肋緣下TAP阻滯法比較適合上腹部手術(shù)，超聲引導(dǎo)后路進(jìn)行TAP阻滯適合下腹部手術(shù)。Niny對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者同時(shí)實(shí)施雙側(cè)肋緣下TAP阻滯和雙側(cè)后路TAP阻滯，這種方法阻滯平面廣，適合腹部大手術(shù)。

TAP阻滯時(shí)間檢查志愿者的前腹壁感覺發(fā)現(xiàn)，4小時(shí)，成像最明顯。阻滯后90min，前腹壁感覺消失最明顯，4小時(shí)開始消失，24小時(shí)后完全消失。腰方肌阻滯2007年，首先提出后位TAPB，發(fā)現(xiàn)藥液可以擴(kuò)散至椎旁，阻滯前腹壁疼痛，及內(nèi)臟痛。腰方肌阻滯(quadratuslumborumblock，QLB)2013年由Blanco正式提出。腰方肌位于腹后壁，在脊柱兩側(cè)，其內(nèi)側(cè)有腰大肌，其后方有豎脊肌，二者之間隔有胸腰筋膜的中層超聲下呈“三葉草結(jié)構(gòu)”腰方肌阻滯探頭位置：腋中線，12肋髂嵴之間藥物：0.25%羅哌卡因20-30ml單側(cè)注射位置：Q1，Q2，Q3Q1點(diǎn)，易穿透腹膜Q2點(diǎn)，延椎旁和腹壁筋膜擴(kuò)散，胸腰筋膜向上擴(kuò)散，0.6ml/kg可以擴(kuò)散到T4-L2Q3點(diǎn)，擴(kuò)散到L3

腰方肌阻滯

與TAPB相比局麻藥吸收更少，阻滯時(shí)間更久（國(guó)內(nèi)外）次，QLB常用0.25%左布比卡因、0.125%布比卡因或0.25%羅哌卡因20～30ml或0.2ml/kg，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間18～24h，或持續(xù)48h以上局麻藥可以擴(kuò)散更多節(jié)段鎮(zhèn)痛效果更佳（內(nèi)臟痛）腹直肌鞘阻滯1899年，Schleich首次應(yīng)用腹直肌鞘阻滯（rectussheathblock,RSB）松弛成人前腹壁超聲定位腹直肌鞘阻滯最早由WillschkeH報(bào)道腹直肌鞘的解剖學(xué)基礎(chǔ)腹直肌位于腹正中線兩側(cè)，被腹直肌鞘包裹。腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌腱膜前層融合而成，后鞘由腹內(nèi)斜肌腱膜后層與腹橫肌腱膜形成。T6-T11脊神經(jīng)前支出椎間孔后走行于相應(yīng)肋間隙，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間斜向內(nèi)下走行至腹直肌后鞘與腹直肌之間的空隙，穿腹直肌和腹直肌前鞘分布于腹前壁，支配相應(yīng)區(qū)域的皮膚、肌肉和壁層腹膜

腹直肌鞘阻滯

超聲下依次為高回聲的腹直肌前鞘、低回聲的腹直肌、高回聲的腹直肌后鞘、高回聲的腹膜、蠕動(dòng)的高回聲的腸管。在臍外側(cè)水平，采用平面內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)距超聲探頭l-2cm，進(jìn)針角度為45。進(jìn)針方向由外向內(nèi)，于腹直肌外側(cè)進(jìn)針，依次穿過皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌，針尖位置位于腹直肌與腹直肌鞘之間，藥物一般注射于腹直肌后鞘中部靠外的位置，注藥后可見腹直肌與腹直肌后鞘分離，也可先注射生理鹽水，待腹直肌與腹直肌后鞘分離后，再注射局部麻醉藥主要用于正中切口的腹部手術(shù)。腹直肌鞘阻滯用藥臨床上RSB的用藥濃度、劑量等大不相同，目前為止還沒有找到最佳的用藥濃度和劑量。①Hadzic等介紹0.5％羅哌卡因每側(cè)10ml足以完成成年人阻滯。對(duì)于兒童，每側(cè)0．1ml／kg可完成有效阻滯。②田玉科等應(yīng)用濃度0.5％的羅哌卡因，每個(gè)阻滯點(diǎn)5～10ml。③Murouchi等應(yīng)用0.5％羅哌卡因每側(cè)15ml。④Manassero等應(yīng)用每側(cè)0．375％布比卡因20ml+0.1mg腎上腺素，完成臍疝患者的神經(jīng)阻滯。⑤Bashandy和Elkholy等應(yīng)用0．25％布比卡因每側(cè)20ml。

腹直肌鞘阻滯時(shí)間

TAPB組平均鎮(zhèn)痛時(shí)間[(421(335～536)min)]長(zhǎng)于RSB組196(168～277)min。有文獻(xiàn)中RSB組的鎮(zhèn)痛時(shí)間短于TAPB組。原因探討如下：①藥物的吸收不僅來自于血管，還來自于肌肉結(jié)締組織，這兩種阻滯方法解剖基礎(chǔ)不同。②不同入路影響藥物的吸收、擴(kuò)散速度和血漿藥物峰濃度。髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)阻滯髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)在髂骨上方穿過腹橫肌并位于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間超聲探頭從髂前上棘內(nèi)側(cè)掃描，放于臍和髂前上棘的連線上。它們常常并排，或一個(gè)位于另一個(gè)的上方1cm。髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)藥量：成人，0.25-0.5%羅哌卡因10ml/每側(cè)。兒童0.15mg/kg(0.5%羅哌卡因/每側(cè)。阻滯范圍：下腹部的腹股溝、陰部。阻滯范圍差異大區(qū)域神經(jīng)阻滯缺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)間，用藥劑量受限無肌松作用不能阻滯內(nèi)臟痛或不確定容易損傷組織腹壁神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥并發(fā)癥比較少見臟器損傷（肝，腎）神經(jīng)損傷誤入