丙型肝炎抗病毒治療監(jiān)護(hù)

（優(yōu)選）丙型肝炎抗病毒治療監(jiān)護(hù)本文檔共29頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分丙肝是可以臨床治愈的疾病主要目標(biāo)=

“治愈”無病毒1無癥狀阻止肝臟疾病進(jìn)展

（壞死/纖維化）次要目標(biāo)=延緩/預(yù)防減少肝臟纖維化的進(jìn)展1延緩肝硬化的發(fā)生2防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細(xì)胞癌的發(fā)生31.WormanHJ.HepatitisC:currenttreatment.2.PetersMGetal.MedscapeHIV/AIDSeJournal.2002;8(1).

3.NishiguchiSetal.Lancet.1995;346:1051-1055.本文檔共29頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分治療對(duì)象只要確證為血清HCVRNA陽性的丙型肝炎患者就需要抗病毒治療。1．急性丙型肝炎2．慢性丙型肝炎3．丙型肝炎肝硬化(失代償期多不耐IFN)4．肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)

最近研究顯示，對(duì)于ALT正常或輕度升高患者，只要HCVRNA陽性就應(yīng)治療《中國丙肝防治指南》本文檔共29頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分目前臨床治療丙肝的藥物干擾素普通干擾素（IFN）聚乙二醇化干擾素聚乙二醇化干擾素α-2b(12KD)聚乙二醇化干擾素α-2a(40KD)利巴韋林本文檔共29頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分IFNa或者IFNα+RBV聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療PEG-IFNα優(yōu)于普通IFNα利巴韋林禁忌者，單用PEG-IFNα或

IFNα治療

藥物選擇PEG-IFNα與利巴韋林聯(lián)合治療是目前最有效的方案《中國丙肝防治指南》本文檔共29頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分丙型肝炎抗病毒治療

——臨床用藥關(guān)鍵起始足量爭(zhēng)取保量全程使用小幅度減量本文檔共29頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分主要內(nèi)容丙肝抗病毒治療的現(xiàn)狀丙肝抗病毒治療的監(jiān)護(hù)本文檔共29頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分病歷岳某：男，36歲，于2013年1月20日入院主訴：乏力納差，肝區(qū)不適半月?；颊呱裰厩?，精神欠佳，感乏力納差無食欲，無惡心嘔吐，大小便未見異常。查體：T：36.5℃，全身皮膚及鞏膜未見黃染，未見蜘蛛痣，心肺聽診未聞及明顯異常，腹平軟，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)扣擊痛陽性，雙下肢未見水腫。實(shí)驗(yàn)室：抗HCV（+），HCV-RNA4.73×10^6iu/ml，肝功:ALT230u/l，AST115u/l.既往史：十年前，行右側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)，無輸血史。診斷：病毒性肝炎（丙型）慢性重度，本文檔共29頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分治療方案：初步方案：給予復(fù)方甘草酸單銨、復(fù)合輔酶、肌苷等保肝降酶治療。完善相關(guān)的檢查項(xiàng)目：肝功能、腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、各種免疫相關(guān)抗體、血糖及尿常規(guī)等。心電圖、肝、膽、脾、腎等B超檢查排除下列藥物使用的禁忌癥：干擾素和利巴韋林本文檔共29頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分干擾素IFN絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證妊娠甲狀腺疾病精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)視網(wǎng)膜病未能控制的癲癇銀屑病未戒斷的酗酒/吸毒者既往抑郁癥史未經(jīng)控制的自身免疫性疾病未控制的糖尿病失代償期肝硬化未控制的高血壓有癥狀的心臟病

治療前粒細(xì)胞<1.0×10^9/L

治療前血小板<50×10^9/L

器官移植者急性期(肝移植除外)

本文檔共29頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分利巴韋林RBV絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證妊娠未控制的高血壓嚴(yán)重心臟病未控制的冠心病腎功能不全Hb<100g/L血紅蛋白病

Hb<80g/L

注：抗病毒治療的患者及其配偶在治療過程中和停藥后6個(gè)月均應(yīng)堅(jiān)持避孕。本文檔共29頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分2013.1.22.查房患者神志清，精神欠佳，述乏力感稍有減輕，食欲，食量稍增加，無惡心嘔吐，大小便未見異常。查體：T：36.5℃，全身皮膚及鞏膜未見黃染，未見蜘蛛痣，心肺聽診未聞及明顯異常，腹平軟，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)扣擊痛陽性，雙下肢未見水腫。心電圖：大致正常。血常規(guī)：WBC:4.28×10^9/L，N53.1%，L33.2%，RBC5.42×10^12/L，Hgb188/L，PLT106×10^9/L,血糖7.31mmol/L，腎功能：尿素7.3mmol/L，肌酐92.5umol/L.。乙肝七項(xiàng)：全陰性；抗－HAVIgm陰性，抗—HBVIgm陰性，抗—HCV陽性，抗—HDVIgm陰性，抗—HEVIgm陰性，抗—CMVIgm陰性(巨細(xì)胞病毒)，抗—EBVIgm陰性，HIV抗體陰性，凝血四項(xiàng)：PT：16.4″，APTT32.5″，TT：17.9″，F(xiàn)IB：2.15gu,尿液分析＋鏡檢：未見異常。科主任查房后指示：現(xiàn)診斷成立，治療方案正確，繼續(xù)保肝、降酶治療?；颊哐瞧?，囑患者控制飲食，更換GS為NS，定期復(fù)查血糖。本文檔共29頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分排除了自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎等自身免疫性肝病本文檔共29頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分排除了的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病本文檔共29頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分2013.1.27查房患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，乏力及肝區(qū)不適感有所減輕，食欲好轉(zhuǎn)，食量增加，無惡心嘔吐，大小便未見異常。查體：T：36.5℃，自身免疫肝病測(cè)定：未見異常。甲狀腺功能：T3、T4、fT3、fT4、TSH未見異常。再次復(fù)查血糖7.19mmol/l(3.89~6.11),膽固醇、甘油三脂等在正常范圍。未有干擾素和利巴韋林絕對(duì)禁忌癥，可進(jìn)行抗病毒治療。和患者講解不良反應(yīng)，簽署知情同意書本文檔共29頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分16干擾素的不良反應(yīng)流感樣癥候群骨髓抑制：白細(xì)胞和血小板減少精神異常：抑郁癥等誘導(dǎo)自身抗體的產(chǎn)生：甲亢或甲低、糖尿病等其它不良反應(yīng)：脫發(fā)、腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、食欲減退、ALT升高等所有干擾素的不良反應(yīng)多為可逆，停藥后可緩解本文檔共29頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分利巴韋林的主要不良反應(yīng)1．溶血性貧血：須定期做血液學(xué)檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn),包括血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。當(dāng)Hb降至≤100g/L時(shí)應(yīng)減量；Hb≤80g/L時(shí)應(yīng)停藥。腎功能不全者可引起嚴(yán)重溶血，應(yīng)禁用利巴韋林2．致畸性：男女患者在治療期間及停藥后6個(gè)月內(nèi)均應(yīng)采取避孕措施。3．其他不良反應(yīng)：利巴韋林還可引起惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥等本文檔共29頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分抗病毒治療方案的選擇國外最新臨床試驗(yàn)結(jié)果：PEG-IFNα-2a(180μg)皮下注射+利巴韋林口服治療48周的，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)率可達(dá)54％～56％；普通IFNα(3MU)im,3次/W,+RBV治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；單用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治療48周的SVR率分別僅為25％～39％和12％～19％。我國的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明:侯瑞芳等報(bào)道,IFNα+RBV治療24周,ALT正常丙肝病SVR率為63.6％，ALT升高的丙肝病人SVR率為76.6％。1月27日，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況，選擇IFNα-2a500wu,im,利巴韋林0.9/d，抗丙肝病毒治療。本文檔共29頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分患者出現(xiàn)流感樣癥候群1月27日2pm，給以干擾素500wu肌注，于4pm體溫升至38.2度，8pm體溫升至39.2度，伴頭痛、乏力、全身肌肉酸痛。給以吲哚美辛栓100mg，納肛，飲適量溫開水后，體溫漸降。28日晨起體溫37.5度，上述癥狀明顯緩解。1月28日9am，繼續(xù)注射干擾素500wu，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38度，伴頭痛、全身肌肉酸痛。飲適量溫開水后，體溫漸降至正常。1月29日以后繼續(xù)每日注射，未再發(fā)熱，但患者出現(xiàn)精神差，飲食欠佳，感全身乏力，肝區(qū)不適感時(shí)輕時(shí)重。本文檔共29頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分IFN致流感樣癥候群的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，個(gè)別病人可有惡心，嘔吐癥狀

多發(fā)生在開始注射的1～3針，其中第1針反應(yīng)最為強(qiáng)烈，寒戰(zhàn)后出現(xiàn)40度以上的高體溫。大多發(fā)生于注射后3～6小時(shí)。

少數(shù)病人第3針后仍有發(fā)熱反應(yīng)，個(gè)別病人頭痛、肌肉酸痛長達(dá)數(shù)周。本文檔共29頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分流感樣癥候群的監(jiān)護(hù)在睡前注射干擾素，在睡眠中度過此癥候群。在注射干擾素同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥，減輕癥狀。也可視出現(xiàn)癥狀的輕重酌情處理，如癥狀較重，給予解熱鎮(zhèn)痛藥如布洛芬、吲哚美辛栓等。如癥狀較輕，給予多飲水，多休息即可。一般隨療程進(jìn)展，此類癥狀可逐漸減輕或消失。大多病人可渡過這個(gè)時(shí)期，完成整個(gè)療程，個(gè)別反應(yīng)強(qiáng)烈而不能耐受者，應(yīng)考慮減量或停用IFNα。本文檔共29頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分2013.2.1查房肝功：ALT:27u/lAST:42u/lTBIL:50.1umol/L，DBIL:17.9umol/L復(fù)查血常規(guī)：WBC:3.61×10^9/L，N39.8%，L47.3%，RBC4.08×10^12/L，Hb131/L，(男性120～160g/L女性110～150g/L)

PLT89×10^9/L

(100~300)血常規(guī)中WBC、N、PLT略有下降，全身乏力，為干擾素注射后導(dǎo)致的骨髓抑制現(xiàn)象。本文檔共29頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分IFN致一過性骨髓抑制表現(xiàn)為：外周血白細(xì)胞血小板本文檔共29頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分骨髓抑制的監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)外周血象變化，明顯異常者應(yīng)進(jìn)行如下處理降低IFN劑量：NEU≤0.75×10^9/L，PLT<50×10^9/L恢復(fù)劑量：1～2W后復(fù)查，如恢復(fù)，則漸增至原量。停藥：如NEU≤0.50×10^9/L，PLT<30×10^9/L對(duì)于NEU明顯降低者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)治療。其它生白藥：維生素B4、鯊肝醇、肌苷片、地榆生白片、參芪口服液、歸脾丸、復(fù)方阿膠漿等NEU=中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)PLT=血小板本文檔共29頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分2013.2.19查房患者精神好轉(zhuǎn)，食欲可，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛，肝區(qū)無明顯不適，時(shí)感乏力，大小便未見異常。復(fù)查血常規(guī)：WBC:2.6×10^9/L，NEU0.8×10^9/L，LY:1.38×10^9/L，RBC4.31×10^12/L，Hgb143/L，PLT93×10^9/L

肝功：ALT:30u/lAST:42u/lTBIL:23.9umol/L，DBIL:8.7umol/L復(fù)查血糖:8.5mmol/l

IFN骨髓抑制進(jìn)一步加重：IFN，im，由qdqod，同時(shí)升白細(xì)胞藥G-CSF對(duì)癥治療。血糖偏高，加強(qiáng)飲食控制，檢查糖化血紅蛋白等本文檔共29頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\0點(diǎn)13分2013.2.28復(fù)查血常規(guī)：WBC:3.12×10^9/L，N1.66×10^9/L（2.0~7.0），L1.11×10^9/L，RBC4.53×10^12/L，Hgb148/L，PLT82×10^9/L有所恢復(fù)肝功基本正常：ALT:26u/lAST:43u/lTBIL:23.8umol/L，DBIL:6.5umol/L復(fù)查血糖：5.81mmol/l糖化血紅蛋白：4%（4~8）HCV-RNA<5.00