執(zhí)業(yè)醫(yī)師病歷分析

一、病史采集1現(xiàn)病史首先要問誘因。大多數(shù)考生對咳嗽、嘔吐這些主訴問得比較全面，但是就忘記問誘因。給分標準是只要提到誘因二字，就全給這1分。然后問病情的發(fā)生發(fā)展，范圍和要求不會超過診斷教材講到每個癥狀后附的問診要點。接下來要問診療經(jīng)過，一般是兩分，幾乎有一半的考生忘記，給分標準是只要提到經(jīng)過兩字就給05分。只要問到做過哪些檢查，用過何種藥，就給全分。2相關(guān)病史主要是指既往史、個人史、家族中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎、肝硬化，血吸蟲（這點很容易忘這1分就白扣了。兩部分一定要分條分項寫，字跡務(wù)必清晰工整。一天上百份卷批下來，再看到寫成一團一團的，哪有心情給你慢慢誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫得難看的更吃虧。還有兩分是問診條理和是否圍繞主訴問。完全是看評卷老師的心情給分。二、病例分析1診斷第一診斷基本都對，但高血壓要分級分危險組，糖尿病要分1型2低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少。2診斷依據(jù)診斷依據(jù)只要把提供的病史全抄即可。這里出問題的考生極少。3鑒別診斷鑒別診斷部分沒有討巧的辦法，需要平時的知識積累?；A(chǔ)好的考生都答得不錯，要盡量答全。4進一步檢查主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺超、是毫無疑問的，但是血象，電解質(zhì)中的鈣也是衡量疾病嚴重程度的指標。有沒有繼發(fā)的器官損害也要看肝、腎功能、。如果沒把握，就按照疾病開臨時醫(yī)囑，三大常規(guī)，，胸片。總之，只要能想到有點關(guān)系的都寫上。采點給分是所有判卷的原則，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是評卷人找的，寫在最前面。5處理原則大綱要求就那幾個病。實在不會寫，也寫上一般治療，休息，吸氧等無關(guān)痛癢的話，老師都會適當給分。值得關(guān)注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞錯。跟著第一部分來運氣成分，假使問到梅毒的診斷和鑒別診斷和進一步查什么，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生都要呆在當場。第一站考試，二級及以上醫(yī)院特別是正在輪轉(zhuǎn)的考生在這兩項考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。最后還是要強調(diào)冤枉丟分第二站容易失分的考點（考官總結(jié)）1消毒：重點了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍；了解會陰、小兒皮膚、黏膜處用何消毒。2戴手套：基本操作部分的帶無菌手套，是操作前不可少的步驟，經(jīng)常被考生忽略，或者只注意操作部分內(nèi)容而忽視了無菌原則。3電除顫：①電極位置；②用濕鹽水紗布包電極；③注意安全，旁人不要接觸。4簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期，是考生失分最多的一題。5心電圖機：要知道幾個電極導(dǎo)聯(lián)的連接（電極顏色相對應(yīng)。6換藥：別忘了準備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）。7手術(shù)衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分；找個傳染科護士指導(dǎo)一下隔離衣穿法8手術(shù)區(qū)鋪巾法：要會拿法，先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)94~510吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過5秒。胃管：要知道適應(yīng)證；胃管插入多深；如何斷定進入胃內(nèi)。12導(dǎo)尿的適應(yīng)證和采用何種尿管。13體格檢查部分的眼部檢查的輻輳反射。14淋巴結(jié)的描述及觸診順序。15甲狀腺的觸診方法。16皮膚的檢查內(nèi)容。17心臟的視診內(nèi)容。18相對濁音界的檢查方法。19脾臟的測量方法。20脊柱損傷的搬運原則。21角，可以使隔離衣整齊的向外對拆；這時腰帶會突出在對拆線外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，兩手平行往相反方向一拉，腰帶就會被包住了，大家試試。穿脫隔離衣時要注意腰帶打好結(jié)時，帶頭要向下，結(jié)在上。22我們決定要將一條管子從你的鼻操作過程中也要多次跟患者交談。23你抓紗布的那點開始算長度，導(dǎo)尿術(shù)時用的是雙腔氣囊管，長度為尿+氣囊長，女性為6～85cm，男性為120cm為20cm為5～m多少？1000m；男性尿道的3個狹窄處在哪？恥骨前、恥骨下、后尿道口。24向下，接好后可以拿手試一下是否出氣（呼吸活瓣接錯，這題的分全扣；雙手擠球囊時出氣是1000m手時是600m。25超過3000m臥4～少？胸穿從肋骨上緣還是下緣進針，為什么？26換藥操作時，要自己去備物處準備各種所需要的物品（敷料、紗布、棉簽、換藥包等膿性傷口的換藥相關(guān)的問題為什么要晨間護理27;四肢骨折的固定不管夾板的大小、多少，用兩塊就可以了。28清創(chuàng)縫合最好用三角針，孔大，好穿;會問你某個部位什么時候拆線好等問題?？脊偬釂柵c答案1.如果聽診血壓時聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報告）？答：應(yīng)記錄為14－－g.肱動脈（測量血壓）的正確位置是什么？（坐、臥位）答：坐位時平第4肋軟骨，臥位時平腋中線。3.為什么聽診器頭不能塞入袖下？答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導(dǎo)致測得血壓較真實的更高。4.兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮?。┯惺裁磁R床意義？答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙5.兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說明什么問題？答：見于虹膜炎、有機磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)6.兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？答：動眼神經(jīng)損害7.發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化8.肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。9.頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾?。看穑毫馨徒Y(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤10.腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤11.滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么?。看穑悍腔艚芙鹆馨土?2.發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化13.甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大。考慮什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)。又考慮什么問題？答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，14.甲狀腺腫大時，任何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？答：因單存性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別15.氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸16.為什么不能同時觸診兩側(cè)頸動脈？答：暈厥17.主動脈瓣關(guān)閉不全時，周圍血管檢查有何異常？答：槍擊音18.有水沖脈者應(yīng)考慮什么問題？答：脈壓差增大，見于主動脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴重貧血19.扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？答：扁平胸見于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺20.正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？答：12－20次/分；呼吸頻率增快見于運動時、缺氧下、心衰21.什么是-施呼吸？見于什么情況？答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤22.一側(cè)胸部呼吸運動較對側(cè)減弱，考慮什么？答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等23.一側(cè)胸部語顫增強常見于什么?。看穑捍笕~性肺炎實變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張24.一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么?。看穑悍螝饽[、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等25.肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。答：直接和間接叩診26.右胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾病？還要做什么體檢鑒別？答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變27.肺下界移動度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？答：6－8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等28.正常人肺部聽診有何正常變異？答：29.胸腔積液時患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？答：呼吸音減弱30.大片狀肺炎時該部聽診有何異常？答：肺泡呼吸音增強31.心前區(qū)膨隆常見于什么疾病？答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎后心臟病32.右心室增大時，心尖搏動有何變化？左心室增大時，心尖搏動有何變化？答：右室增大心尖搏動向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動向左下移位，可達腋腫中線。33.主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？答：高血壓心臟病。34.第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？答：右心室增大35.心尖搏動觸不到，有什么可能？答：胸避過厚，36.如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？答：可通過心尖搏動觸及胸避的時間確仍為收縮期的開始37.心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟?。看穑簩?8心臟叩診的正確順序是什么？答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2～3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間（分39.什么叫梨形心？提示什么病變？答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄40.什么叫靴形心？提示什么病變？答：主動脈型心，提示主動脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病41.如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？答：應(yīng)區(qū)分雜音的時項，早、中、晚，雜音的性質(zhì)，４２. 心尖搏動增強見于哪些情況？答：心尖搏動增強見于左室肥大、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動明顯增強。43.什么是奔馬律？說明什么問題？答：見于心肌病、心衰44.腹部膨隆可見于什么情況？答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣45.腹部凹陷可見于什么情況？答：消耗性疾病，腫瘤46.心前區(qū)