脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉課件

術(shù)前評(píng)估病因位置及方向嚴(yán)重程度體格檢查手術(shù)方式病因特發(fā)性（70%）神經(jīng)肌肉性（15%）先天性創(chuàng)傷性其他嬰幼兒青少年青春期腦癱肌肉病變脊髓灰質(zhì)炎脊髓空洞癥半椎體肋骨融合脊柱裂錐體骨折放射損傷手術(shù)損傷馬凡綜合癥結(jié)核骨髓炎位置及方向頸段側(cè)彎胸段側(cè)彎腰段側(cè)彎嚴(yán)重程度手術(shù)指征：Cobb角>40（腰）或50（胸）Cobb，J.(1948):Outlineforthestudyofscoliosis.InstrCourseLect5:261肺功能

肺活量FEV1/FVC動(dòng)脈血?dú)庑呐K彩超EFSV肺動(dòng)脈壓力、右室形態(tài)心電圖

嚴(yán)重程度肺部聽診喘鳴啰音心臟檢查心音右心衰體征體格檢查氣道評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量1MET4METs10METs生活自理吃飯、穿衣、大小便室內(nèi)行走平地行走500~1000米，50~80m/min室內(nèi)輕微工作：擦桌、洗碗爬樓梯登小山平地行走106m/min短距離跑步室內(nèi)重工作：擦地搬家具參加中度體育活動(dòng)：高爾夫、保齡球、跳舞、投籃參加劇烈體育活動(dòng)：游泳、網(wǎng)球、足球、籃球體格檢查手術(shù)目的矯正畸形預(yù)防畸形加重預(yù)防呼吸循環(huán)系統(tǒng)的惡化手術(shù)方式入路截骨-出血矯形-呼吸、循環(huán)、脊髓功能固定生長棒手術(shù)方式術(shù)中管理術(shù)中監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位麻醉方案機(jī)械通氣血液保護(hù)氣體栓塞BP、ECG、SPO2、ETCO2IBPTCVPPAWP監(jiān)測(cè)項(xiàng)目體感誘發(fā)電位（SEP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）術(shù)中喚醒神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)MEP的非麻醉因素原發(fā)疾病和神經(jīng)損傷

脊髓空洞癥、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎等技術(shù)因素低體溫、低血壓、低氧血癥、貧血、全身或局部神經(jīng)缺血手術(shù)因素《NeuromonitoringintheOperatingRoom》MEP的麻醉因素吸入麻醉劑抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的2個(gè)部位：運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和脊髓前角細(xì)胞

--------直接影響MEP產(chǎn)生的通路肌肉松弛劑作用于外周神經(jīng)的神經(jīng)肌肉接頭

--------影響肌肉動(dòng)作電位的波幅在應(yīng)用MEP監(jiān)測(cè)時(shí)，不應(yīng)使用吸入麻醉劑和任何肌肉松弛劑丙泊酚的輸注速度大于15mg/kg/h，可能會(huì)明顯影響肌肉電位反應(yīng)的波幅的大小為保證脊髓充足的血液灌注，手術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP）應(yīng)保證始終大于60mmHg《NeuromonitoringintheOperatingRoom》丙泊酚2-4mg/kg舒芬太尼0.03ug/kg羅庫溴銨0.6mg/kg快誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管固定導(dǎo)管口腔填塞麻醉方案西京醫(yī)院丙泊酚4-10mg/kg/h或2.5-4ug/ml瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min右美托咪定0.4ug/kg/h七氟醚<0.7MAC華盛頓大學(xué)丙泊酚5-20mg/kg/h瑞芬太尼0.05-0.5ug/kg/min右美托咪定0.2-0.5ug/kg/h咪達(dá)唑侖1mg/h氯胺酮10ug/kg/min地氟醚0.5-0.7MAC麻醉方案俯臥位通氣PCV平臺(tái)壓＜30cmH2O潮氣量6-8ml/kg呼吸頻率12-15bpmPEEP5-10機(jī)械通氣控制性降壓麻醉藥降壓藥血液保護(hù)血液稀釋

等容量

自體血回輸

血漿

藥物血凝酶氨甲環(huán)酸分期手術(shù)腹部壓力體溫超聲骨刀血液保護(hù)氣體栓塞診斷血壓低、心率快、呼末低。切口冒泡矯形、創(chuàng)傷TEE微氣栓治療術(shù)野灌注生理鹽水左低右高、頭低腳高純氧通氣加快輸液提升CVP血管活性藥物維持血壓術(shù)后管理術(shù)后轉(zhuǎn)歸疼痛管理肺活量低于30%預(yù)期值術(shù)前二氧化碳潴留神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎術(shù)后轉(zhuǎn)歸機(jī)械通氣PCIA舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h羅哌卡因切口浸潤凱紛1mg/kg地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛病例一基礎(chǔ)情況患者，男性，18歲，60Kg術(shù)前診斷：特發(fā)型脊椎側(cè)彎術(shù)前檢查：

血常規(guī)：RBC4.85×1012/LHGB147g/LPLT233×109/LHCT0.42

凝血功能、肝腎功、離子五項(xiàng)無異常Cobb角80度基礎(chǔ)情況術(shù)前心臟彩超示EF56%SV42ml，提示三尖瓣少量返流ECG示：心率106次/分，正常心電圖肺功能示輕度限制性通氣功能障礙

擬在全麻下行后路胸3-腰4側(cè)彎矯形、截骨、植骨融合內(nèi)固定術(shù)麻醉準(zhǔn)備及誘導(dǎo)常規(guī)動(dòng)脈、外周靜脈置管監(jiān)測(cè)指標(biāo)：ECG、IBP、SPO2、體溫、微截流靜脈快速誘導(dǎo)：異丙酚4μg/mLTCI舒芬太尼20μg

羅庫溴銨35mg咪達(dá)唑侖2mg經(jīng)鼻7.0#氣管插管

麻醉維持：異丙酚4μg/mL（靶濃度）

右美托咪定0.4μg/Kg·min

瑞芬太尼0.15μg/Kg·min翻身前分三次給予舒芬太尼共15μg顯露操作為主。暴露胸1-腰4節(jié)段。于T1,T3，T5-8，T10-12，L1-4雙側(cè)椎弓根及T2，T4，T9，T12，L2右側(cè)椎弓根處置入螺釘血壓下降？

2μgNEIV

萬汶500mL

自體血202mL

出入

尿1800乳酸鈉林格3500

血

800萬汶1500

萬衡500

抗生素200

氯化鈉+止血藥200

自體血202血壓無法維持？怎么了？？？①②考慮1.已經(jīng)開始截骨操作，失血會(huì)逐漸增多

加快補(bǔ)液

提血（懸浮紅細(xì)胞2u，血漿400mL）考慮2.麻醉過深？

異丙酚3μg/mL2μg/mL

瑞芬太尼0.15μg/Kg·min0.1μg/Kg·min停右美托咪定為維持血壓，予NE0.02μg/Kg·min持續(xù)泵注術(shù)中血?dú)庾兓中g(shù)時(shí)長

0h2h5h(②)6h(③)7h(③)8h(③)9hpH7.417.367.317.257.317.357.29

pCO233373742403850pO2245271272258262271518K+3.74.14.95.74.65.34.0Lac1.31.21.63.64.73.9

5.2Hct373432

29252633THbc12.111.511.210.79.310.111.5HCO3

22.721.819.518.420.621.721.3BE

-3.0-4.1-7.0-8.4-5.7-4.2-4.8①②③開始截骨操作（T4-5、T5-6、T6-7、T7-8、T11-12、T12-L1、L1-2、L2-3）處理后情況更加嚴(yán)重，心率快，血壓低??！怎么了？如何處理？？？

出（mL）入（mL）

①②

尿1800晶體3900膠體2000

血

900自體血302③尿1200（300mL/h）

乳酸鈉林格4500

血

1800（450mL/h）

萬汶1000

自體血859

懸浮紅細(xì)胞4u血漿760

碳酸氫鈉250

總量尿3200晶體

9150膠體3000

血2700自體血1161懸紅4u血漿760原因分析1.失血性休克

支持點(diǎn)：有大量失血

不支持點(diǎn)：術(shù)中及時(shí)補(bǔ)液、血色素一直未低于9g/L

ECG未示ST段有變化，尿量＞200mL/h2.過敏性休克

支持點(diǎn)：有異體血及各種藥品輸注，使用骨蠟

不支持點(diǎn)：觀察無皮疹、紅斑

無呼吸道改變（氣道壓升高、濕羅音等）原因分析3.肺栓塞

支持點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)面大、小血、氣栓可能入血

不支持點(diǎn)：血壓下降時(shí)PETCO2無變化4.俯臥位+手術(shù)操作？

左室容積減少，下腔靜脈受壓回流減少，左

心室順應(yīng)性降低，胸腔內(nèi)壓力增加，CI降低，肺循環(huán)阻力增高[1]。[1]Anaesthesiaintheproneposition.

EdgcombeH,Carterk,YarrowS.BrJAnaesth2008;100:165–83.Cardiacfunctionchangeswithswitchingfromthesupinetoproneposition:Analysisbyquantitativesemiconductorgatedsingle-photonemissioncomputedtomography.MasatoShimizu,eaal.JNuclCardiol2015;4:301-307.HeartRateMAPCVP(bpm)(mmHg)(mmHg)supinepronesupineprone

supine

prone94.9±6.4102.6±8.475.0±4.965.7±4.48.7±1.317.7±2.5LVEDD

LVESDFAS(mm)(mm)

supinepronesupineprone

supineprone37.1±2.933.2±3.020.1±1.119.3±2.445.0±2.043.0±2.0TEE監(jiān)測(cè)脊椎側(cè)彎俯臥位手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化側(cè)彎手術(shù)俯臥位致血壓降低個(gè)案SevereHypotensioninthePronePositioninaChildwithScoliosisandPectusExcavatumPresentingforPosteriorSpinalFusion.AlexianuDaniela.etal.AnesthsiaAnalgesia.2004.Feb.334-335.Hemodynamicinstabilityduringpronespinesurgeryinapatientwithmerosin-deficientcongenitalmusculardystrophy.NathaliaJimenez,etal.PediatricAnesthesia.2012DEC.處理1.對(duì)癥治療：

繼續(xù)補(bǔ)液，輸血治療處理2.減淺麻醉：異丙酚2μg/mL1.5μg/mL停用

瑞芬太尼0.1μg/Kg·min停用上矯形棒后改七氟烷1%吸入處理3.抗休克：NE0.05μg/Kg·min∽0.3μg/Kg·min持續(xù)泵注烏司他丁20萬單位VD處理4.強(qiáng)心：西地蘭0.2mgiv處理5.根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果予碳酸氫鈉糾酸、補(bǔ)充鈣劑處理6.氫化可的松100mgIV改仰臥位術(shù)后帶管轉(zhuǎn)入麻醉ICU急查血?dú)夥治觯簆H7.44pCO239pO2128Lac1.9HCO327.1Hb8.9急查血常規(guī)：RBC3.68×1012/LHCT0.33HGB112g/LPLT119×109/L術(shù)后轉(zhuǎn)歸2日后轉(zhuǎn)回