腸梗阻護(hù)理和查房課件

1、腸梗阻護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科 朱莉娟2014-6Company Logo腸梗阻的定義 腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱為腸梗阻（Intestinal obstruction） ，是常見的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于膽道疾病和急性闌尾炎，列第三位 Company Logo按腸梗阻發(fā)生的基本原因可分為三類：病因及分類 1、機(jī)械性腸梗阻 2、動(dòng)力性腸梗阻 3、血運(yùn)性腸梗阻 Company Logo 機(jī)械性腸梗阻主要原因（1）腸腔堵塞Company Logo機(jī)械性腸梗阻主要原因（2）腸管外受壓 糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊機(jī)械性腸梗阻主要原因炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻 (3) 腸壁病變按有

2、無血運(yùn)障礙分為二類單純性腸梗阻：僅為腸內(nèi)容物通過受阻，無腸管血運(yùn)障礙絞窄性腸梗阻：腸梗阻發(fā)生后，伴有腸管血運(yùn)障礙其他分類 按部位分：高位腸梗阻 低位腸梗阻按梗阻程度分：完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻 按發(fā)展快慢： 急性腸梗阻 慢性腸梗阻Company Logo腸梗阻的臨床表現(xiàn)共有表現(xiàn):腹痛嘔吐腹脹停止排氣排便實(shí)驗(yàn)室檢查心梗三聯(lián)酶：肌鈣蛋白I 0.29 ，肌酸激酶同功酶 28.6ng/ml ，肌紅蛋白Mb 1607.00ng/ml5.24凝血功能：凝血酶原 16.20s ，INR 1.38 ，激活部分凝血酶時(shí)間 129.00s ，凝血酶時(shí)間 64.60s胸片：1.右側(cè)少量胸腔積液考慮，2.主動(dòng)脈型

3、心臟。3.小腸減壓管留置中腹部密度增高腹部B超：提示膽囊壁增厚毛糙，膽囊結(jié)石（37mm）床邊心電圖：竇性心動(dòng)過速Company Logo基本病情5.27日8：25突發(fā)意識(shí)障礙，心跳呼吸驟停即刻予胸外按壓并予腎上腺素靜脈推注，碳酸氫鈉糾酸，至8：35，搶救成功；腸梗阻管中引流出血性液體440ml，即刻予全院大會(huì)診；并予輸紅細(xì)胞懸液、氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣5.28日行剖腹探查術(shù)+小腸粘連松解術(shù)+小腸部分切除術(shù)，腹腔共放置四根引流管，隔下、小網(wǎng)膜囊、左右盆腔各一5.31日患者神志轉(zhuǎn)清，口插管機(jī)械通氣中Company Logo基本病情6.3日20：04再次突發(fā)心跳減慢至停搏，呼之不即刻與以心肺復(fù)蘇,

4、至20：05患者心率恢復(fù)至124次/分，意識(shí)轉(zhuǎn)清6.4日患者于19：04無明顯誘因下突發(fā)心跳停搏，呼之不患者于，呼之不應(yīng)，雙瞳孔0.4cm，光反射消失，立即予胸外按壓積極搶救6.5日予以心內(nèi)科及全院大會(huì)診后安裝體外心臟起搏器6.6日患者脫機(jī)拔除口插管，并予氣道霧化處理，密切監(jiān)測(cè)患者神志，尿量，生命體征等變化情況6.11日鼻導(dǎo)管吸氧中，呼吸平穩(wěn)，體溫37.2，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普外科病房Company Logo治療原則1.告病危，加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)注意心電監(jiān)測(cè)變化2.呼吸機(jī)道輔助通氣，加強(qiáng)氣道護(hù)理； 3.抗感染：美平加萬古霉素；4.輔助升血壓：多巴胺； 5.抗休克：晶體液、血漿、全血； 6.預(yù)防應(yīng)

5、激性潰瘍：蘭索拉唑；7.化痰：氨溴索； Company Logo護(hù)理措施8并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 1)突發(fā)的心跳驟停迅速正確地進(jìn)行心臟復(fù)蘇采用簡(jiǎn)易呼吸器,呼吸機(jī)等進(jìn)行輔助通氣遵醫(yī)囑使用復(fù)蘇藥物,必要時(shí)使用電擊除顫復(fù)蘇后進(jìn)一步生命支持嚴(yán)密觀察生命體征及時(shí)處理心律失常，安裝心臟起搏器保持靜脈的暢通及滴速、輸液量的調(diào)節(jié)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察記錄每小時(shí)尿量協(xié)助做好各種注意保暖，做好基礎(chǔ)護(hù)理Company Logo護(hù)理措施8并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理2)出血保持腹腔引流通暢, 密切觀察負(fù)壓引流的色質(zhì)量的變化觀察:觀察術(shù)后切口敷料及引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無切口滲血，滲液嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓,CVP,尿量的變化情況3）腸粘連術(shù)后早期床

6、上活動(dòng):鼓勵(lì)病人早期床上活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連密切觀察病情:病人是否再次出現(xiàn)腹脹,腹痛,嘔吐等腸梗阻癥狀,及時(shí)通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理Company Logo護(hù)理措施8并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理4)腸瘺注意保持腹腔引流通暢, 密切觀察負(fù)壓引流的色質(zhì)量的變化營(yíng)養(yǎng):根據(jù)患者情況合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)觀察:觀察術(shù)后腹痛,腹脹癥狀是否改善，注意切口敷料及引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無切口感染及腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生Company Logo經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管護(hù)理 經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管可以插入梗阻小腸近端腸管內(nèi),隨腸蠕動(dòng)可自行到達(dá)梗阻腸管處,通過直接吸引位于梗阻段以上的氣體及腸液,可有效緩解梗阻近端腸管內(nèi)張力,減輕腸道水腫,

7、促進(jìn)擴(kuò)張腸管的血運(yùn)恢復(fù),從而使良性梗阻達(dá)到解除梗阻的目的；惡性梗阻通過充分減壓,腹脹緩解,即使梗阻不能解除,但利用近端胃腸道患者仍可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)流食,對(duì)患者的生活質(zhì)量改善及生存期的延長(zhǎng)具有重要意義，目前在國(guó)內(nèi)外已逐漸開展經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管術(shù)中可做腸排列導(dǎo)管，減少術(shù)后粘連。經(jīng)鼻型全長(zhǎng)3米可以下至回盲部靠腸蠕動(dòng)到達(dá)病變部造影診斷持續(xù)減壓經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管導(dǎo)管結(jié)構(gòu)與功能1、水囊注水閥：給前水囊注蒸餾水處，禁止用生理鹽水、葡萄糖及造影劑等其他有結(jié)晶化可能的藥液。注意：水囊內(nèi)液體每周更換一次；注水、抽水時(shí)注射器要旋轉(zhuǎn)半圈，防止閥門關(guān)閉不良。一次注水量為1015ml，管前端標(biāo)注英文F.BALL。2、補(bǔ)氣口：

8、加快引流速度，防止腸壁損傷，禁止對(duì)此處使用生理鹽水及其他有結(jié)晶化可能的藥液，可能形成堵塞，造成減壓吸引效率降低或無法引流，管前端標(biāo)注英文VENT。3、后氣囊閥：當(dāng)需要造影時(shí)，給后氣囊注入空氣，防止造影劑反流引起圖像不清。注意：造影后需將氣囊排空。一次注氣量為3040ml，管前端標(biāo)注英文B.BALL4、吸引管接口：導(dǎo)管置入完畢，由此處通過負(fù)壓吸引器引流導(dǎo)管結(jié)構(gòu)與功能置管方法 X 線透視下插入法 胃鏡下插入法 術(shù)中插入法 經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻型腸梗阻 導(dǎo)管適應(yīng)于單純性粘連性腸梗阻，可以行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管直接減壓診斷、治療術(shù)中經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管行腸排列，防止術(shù)后復(fù)發(fā) 需手術(shù)治療的粘連嚴(yán)重的腸梗阻腸梗阻導(dǎo)管療

9、效的判定 臨床療效主要從以下幾方面綜合考慮，包括導(dǎo)管向下移行的情況、胃腸減壓的量、腹部癥狀的緩解、臨床輔助檢查指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，其中導(dǎo)管移行情況是判斷療效最主要、最直接的指標(biāo)，即觀察導(dǎo)管是否能迅速下移到梗阻部位吸出潴留在腸腔內(nèi)的消化液，減輕腸腔壓力，緩解腹脹、腹痛一般情況下插管成功后胃腸減壓量明顯增多，多時(shí)可達(dá)2000 3000mL /d，1 2 d 后導(dǎo)管隨著腸蠕動(dòng)迅速向下移動(dòng)，患者開始自覺腹脹腹痛減輕，恢復(fù)排氣，說明導(dǎo)管治療有效。如果插管后3 d 導(dǎo)管仍無明顯下移，考慮導(dǎo)管治療失敗，需尋找原因并積極準(zhǔn)備手術(shù)治療定期腹部X 線攝片：通過腹平片可以觀察到腸管擴(kuò)張情況，氣液平大小和數(shù)目的變化，確定療效

10、查看導(dǎo)管上的刻度：需要注意的是刻度能直觀地提供導(dǎo)管深度經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理置管前護(hù)理 護(hù)士應(yīng)注意觀察患者心理變化，向患者及家屬講解置入腸梗阻導(dǎo)管的目的、置入方法、置入后注意事項(xiàng)，床上翻身時(shí)勿用力過猛，避免造成氣囊移位或破裂，勿自行拔管。取得患者的配合，增強(qiáng)治愈信心，并根據(jù)患者的接受能力做好導(dǎo)管自我防護(hù)的宣教經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理 一般護(hù)理根據(jù)病情最好采用半臥位，測(cè)生命體征，記錄置入腸梗阻導(dǎo)管長(zhǎng)度、腹部體征等病情。置管后護(hù)理 生活護(hù)理腸梗阻導(dǎo)管放置期間要注意口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次，及時(shí)清除鼻腔分泌物，給予霧化吸入經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理腸梗阻導(dǎo)管鼻翼處不予固定,用膠布固定于耳垂處

11、。鼻孔與耳垂間留有足夠長(zhǎng)度(1020 cm),以利于腸梗阻導(dǎo)管隨腸蠕動(dòng)向下滑動(dòng)。一般第一次置管深度為100130 cm防止導(dǎo)管打折扭曲，用筆在導(dǎo)管上做標(biāo)記，及時(shí)觀察導(dǎo)管鼻腔外的長(zhǎng)度，及時(shí)了解導(dǎo)管是深入或脫出，將負(fù)壓引流器固定牢固，及時(shí)傾倒引流液并記錄，防止引流液過多、過重引起導(dǎo)管脫出由醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整固定點(diǎn)，一般為3次/日，每次1020cm經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理講解導(dǎo)管的自我防護(hù)方法，床上翻身時(shí)勿用力過猛，避免造成氣囊移位或破裂防止意外拔管導(dǎo)管意外包括導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管阻塞、氣囊破裂等禁忌用止血鉗等銳器用力夾閉管道，以防止管壁破損，使用導(dǎo)管本身附帶的塞子夾閉管道導(dǎo)管意外自我防護(hù)禁忌經(jīng)

12、鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理并發(fā)癥的觀察導(dǎo)管置入過程中的操作不當(dāng)經(jīng)導(dǎo)管注入藥物過量腸道疾病發(fā)生變化都可導(dǎo)致腸穿孔、出血、壞死。應(yīng)密切觀察腹痛腹脹是否減輕及排氣、排便情況和X線檢查結(jié)果，以協(xié)助醫(yī)生判斷腸梗阻好轉(zhuǎn)情況拔管條件及方法 對(duì)于單純粘連性腸梗阻病例采用鼻腸減壓管插入治療后多數(shù)3 d 內(nèi)即可起效, 梗阻癥狀得到緩解或解除。腸梗阻癥狀改善后，對(duì)腹部的透視照片氣體圖像消失后也不要立即拔管。導(dǎo)管夾閉，透視癥狀沒有惡化的情況下，開始飲水，再次通過透視觀察如果癥狀沒有惡化，即可以拔管。一般在吸引量小于24小時(shí)200至300毫升以下時(shí)可以考慮拔管。 正常情況下前水囊在到達(dá)引流位置時(shí)要放掉部分水的，導(dǎo)管拔去時(shí)，要常規(guī)試抽凈前水囊。拔管過程中盡量邊拔邊吸引腸內(nèi)容物液體。不要在較強(qiáng)負(fù)壓下拔管是非常重要的，容易吸附腸黏膜造成腸套疊。如果懷疑粘膜被吸附到側(cè)孔上的時(shí)候可反向注入少量空氣解除吸附。置管后中轉(zhuǎn)手術(shù)指征 如果導(dǎo)管無法前行，腸管的擴(kuò)張沒有得到改善，腸梗阻導(dǎo)管插入后45天排液量大于500ml。需通過CT再次確認(rèn)，絞窄呈像或腹水量增加或腸壁肥厚呈像惡化時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地采取緊急手術(shù)。 經(jīng)過一周沒有得到改善時(shí)要考慮進(jìn)行手術(shù)。如果有改善傾向時(shí)，可