產(chǎn)科腰麻后頭疼危險因素及防治

產(chǎn)科腰麻后頭疼危險因素及防治寇志堅本文檔共25頁；當前第1頁；編輯于星期三\0點29分剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉在我院主要是采用腰硬聯(lián)合麻醉；對于妊娠期合并其他嚴重疾病或外科疾?。ㄐ呐K疾病、妊娠期急性脂肪肝等）產(chǎn)婦在行剖宮產(chǎn)時一般實施全麻?？偟膩碇v，產(chǎn)科的麻醉方式主要是椎管內(nèi)麻醉，不管是腰硬聯(lián)合、硬膜外、還是腰麻都會涉及到的一個常見并發(fā)癥就是硬腦膜穿刺后頭疼（PDPH）。本文檔共25頁；當前第2頁；編輯于星期三\0點29分PDPH

腰麻產(chǎn)后頭痛的出現(xiàn)可以分為兩個方面：1.正常腰麻后出現(xiàn)的頭痛；2.意外情況下將硬腦膜刺破出現(xiàn)的頭痛，這種意外穿刺導致的頭痛率很高，文獻報告約為80％[1]。在這里主要討論的是正常腰麻后的頭痛問題。

本文檔共25頁；當前第3頁；編輯于星期三\0點29分臨床表現(xiàn)為明顯與體位相關的頭痛，患者坐起或直立后15min以內(nèi)出現(xiàn)頭痛，平躺或者頭低腳高位后約15min內(nèi)頭痛癥狀緩解，疼痛的主要部位是前額或枕部，并向頸肩部放射，疼痛以鈍痛、燒灼樣的疼痛、血管活動性頭痛為主，66％患者在術(shù)后48h內(nèi)自行緩解，90％患者在術(shù)后的72h內(nèi)自行緩解。腰麻后的頭痛是一個非典型性癥狀，其他很多疾病都可引起頭痛，比如一些非特異的頭痛、偏頭痛、藥物依賴性頭痛及其他一些特殊性的頭痛（硬膜下的血腫、假性腦瘤、可逆性后部腦病綜合征等），這些疾病在臨床上需要與PDPH進行鑒別。本文檔共25頁；當前第4頁；編輯于星期三\0點29分PDPH病理生理是硬腦膜穿刺之后腦脊液滲出，滲出量大于生成量或者腦脊液大量流失時，出現(xiàn)顱內(nèi)低壓，腦組織失去了腦脊液的托浮力量而下墜，導致硬膜及血管神經(jīng)受到牽拉產(chǎn)生疼痛。正常成年人腦脊液含量是120mL左右，如果丟失量達到總量的10％即會出現(xiàn)PDPH。人體顱內(nèi)壓由三個部分維持：腦組織、血液、腦脊液，當腦脊液丟失時，最容易代償?shù)氖茄旱难a充，通過血管擴張、血容量的增加來平衡顱內(nèi)壓，血管擴張之后就可能會出現(xiàn)前面提到的血管活動性頭痛。本文檔共25頁；當前第5頁；編輯于星期三\0點29分三、PDPH的診斷美國的頭痛協(xié)會對PDPH的診斷標準：A.坐位或直立15min內(nèi)頭痛加劇，平躺15min內(nèi)頭痛緩解，可伴有頸部的強直、耳鳴、聽力下降、畏光、惡心嘔吐；B.有腰穿操作經(jīng)歷；C.頭痛于穿刺后5天以內(nèi)出現(xiàn)；D.頭痛癥狀一周以內(nèi)自發(fā)緩解或者經(jīng)過抗腦脊液漏出治療[2]（通常是血補丁療法，Epiduralbloodpatch）后緩解。PDPH診斷成立的條件是：A＋B/C/D本文檔共25頁；當前第6頁；編輯于星期三\0點29分四、PDPH的臨床檢查

在臨床上可以嘗試通過以下方法鑒別是否為顱內(nèi)壓降低引發(fā)的PDPH：1.持續(xù)按壓腹部30s以上，如果患者頭痛癥狀緩解，可以認為是低顱內(nèi)壓引起的頭痛；2.將患者放置頭低腳高位持續(xù)一段時間，如果患者頭痛癥狀緩解證明存在低顱內(nèi)壓性；3.診斷性腰穿，但如果患者本質(zhì)是顱內(nèi)高壓患者則存在腦疝的風險，因此診斷性腰穿需謹慎；本文檔共25頁；當前第7頁；編輯于星期三\0點29分4.上述3種方法的檢查并非100％可靠，如果上述操作不能排除患者是高顱內(nèi)壓，則需要行MRI檢查。MRI檢查是目前比較推崇而且診斷較為準確的檢查方式，但是MRI檢查在國內(nèi)臨床上使用可能有一定難度，因為在患者訴頭痛時直接做MRI檢查在國內(nèi)還不太現(xiàn)實；5.來自美國方面的最新研究報告顯示，可以使用一個尖端的超聲探頭放置在眼眶部位進行無創(chuàng)的床旁超聲實時監(jiān)測顱內(nèi)壓，此種方法在國內(nèi)目前還沒有使用過，雖然是一個簡便實用的方法，但是還缺乏一定的臨床數(shù)據(jù)支持。

本文檔共25頁；當前第8頁；編輯于星期三\0點29分五、引發(fā)PDPH的危險因素（一）不可控因素1.患者年齡：患者20～29歲發(fā)生率16％，40～49歲發(fā)生率8％，50～59歲發(fā)生率是4％，隨著年齡的增加PDPH發(fā)生率是逐漸下降的，但是產(chǎn)科患者一般都是相對比較年輕的女性，發(fā)生率相對較高；2.腰麻后頭痛的發(fā)生率是女性患者高于男性患者；3.體脂指數(shù)（BMI，Bodymassindex）低的患者發(fā)生率較高；4.產(chǎn)婦有PDPH史更易再次出現(xiàn)PDPH；5.產(chǎn)婦平時有偏頭痛、慢性頭痛的情況時PDPH發(fā)生概率也較高。本文檔共25頁；當前第9頁；編輯于星期三\0點29分（二）可控因素1.與器械相關的可控因素：（1）穿刺針的型號選擇，腰穿針是從22號～29號，單純的腰麻包里的腰穿針是22號針，文獻報道使用22號穿刺針PDPH發(fā)生率為5.4％～26％，發(fā)生率較高，25號～27號針可有效減少PDPH發(fā)生率且臨床上可以使用，29號腰穿針非常細，要收集1mL的腦脊液需要大概5分鐘，臨床上可行性太小；本文檔共25頁；當前第10頁；編輯于星期三\0點29分（2）穿刺針的針頭選擇，有創(chuàng)針和筆尖式無創(chuàng)針用于腰麻術(shù)后PDPH發(fā)生率是有明顯區(qū)別的，筆尖式無創(chuàng)針的PDPH發(fā)生率較低?，F(xiàn)在采用較多的是聯(lián)合麻醉包，聯(lián)合麻醉包里的腰穿針為25號筆尖式無創(chuàng)針，術(shù)后PDPH發(fā)生率不超過1％，因此即使患者單純做腰麻而不做腰硬聯(lián)合，臨床也可以使用聯(lián)合麻醉包來操作，以降低術(shù)后PDPH發(fā)生率；

本文檔共25頁；當前第11頁；編輯于星期三\0點29分（3）金屬碎屑，國外文獻了解到穿刺針金屬碎屑問題，國外研究顯示醫(yī)師用鹽水沖洗未使用過的穿刺針，顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)沖洗液內(nèi)有金屬碎屑存在，因此如果臨床中遇到短期內(nèi)頻繁出現(xiàn)PDPH情況，可以考慮檢查穿刺針金屬碎屑問題。本文檔共25頁；當前第12頁；編輯于星期三\0點29分2.與手術(shù)操作相關的可控因素：（1）穿刺針的角度，穿刺過程中，如果穿刺針平行于脊柱長軸，術(shù)后PDPH的發(fā)生率為10.9％，穿刺針垂直于脊柱長軸穿刺的PDPH發(fā)生率25.8％；本文檔共25頁；當前第13頁；編輯于星期三\0點29分（2）穿刺針的拔出，有文獻報道穿刺結(jié)束之后，如果將針芯放回到腰穿針之后再拔出腰穿針，PDPH的發(fā)生率明顯低于直接將腰穿針拔出的情況，主要原因是直接拔出腰穿針會將蛛網(wǎng)膜帶出，使穿刺口明顯增大，腦脊液漏出增多；本文檔共25頁；當前第14頁；編輯于星期三\0點29分（3）實施穿刺操作醫(yī)師的經(jīng)驗[4]，文獻報告那些僅操作過10例腰穿的醫(yī)師發(fā)生PDPH的概率為2.5％，而操作過60例的醫(yī)師發(fā)生PDPH的概率為1.2％～1.3％。本文檔共25頁；當前第15頁；編輯于星期三\0點29分六、PDPH預后

PDPH預后一般較好，屬自愈性疾病。4天內(nèi)，53％的頭痛自行緩解，7天內(nèi)72％的患者可自行緩解，但也有持續(xù)數(shù)周或數(shù)年的患者，需要采取一定治療措施。

本文檔共25頁；當前第16頁；編輯于星期三\0點29分七、PDPH治療分四個階段：1.保守治療，一般在麻醉后，讓患者臥床休息，適當補液，給予適當?shù)逆?zhèn)痛及止吐藥物；2.積極藥物治療，如果保守治療患者不見明顯好轉(zhuǎn)，可以嘗試藥物治療[5]：茶堿、咖啡因、激素等或者枕大神經(jīng)阻滯[6]；3.常規(guī)有創(chuàng)治療，文獻報道[7]使用最多的就是血補丁療法（Epiduralbloodpatch），國外推薦使用的方法是取自體血液3～5mL，加入造影劑，在影像學引導下，將血液打入硬膜外腔來封閉穿刺口，操作可重復2～3次，但也會造成一些比如背痛等其他并發(fā)癥[8]；4.比較積極的有創(chuàng)治療，在實施這個階段需要再次鑒別患者到底是不是PDPH，如果確是PDPH，可以將纖維蛋白膠打入進行穿刺口的閉合，還可以嘗試手術(shù)方式閉合穿刺口。本文檔共25頁；當前第17頁；編輯于星期三\0點29分七、病例介紹文獻報道產(chǎn)后頭痛中有40％是產(chǎn)后腰麻造成的PDPH，還有很大一部分是緊張性的頭痛、不典型性的頭痛或者偏頭痛，這些頭痛是自愈性疾病往往不需特殊處理。此外，產(chǎn)后的頭疼還包含一些特殊的問題，如靜脈竇的血栓、硬膜下血腫等。下面介紹2個鑒別診斷的病例。本文檔共25頁；當前第18頁；編輯于星期三\0點29分病例一患者31歲，女性，需擇期行剖腹產(chǎn)，各項檢查無其他問題，腰3～4間隙做腰麻，25號穿刺針，手術(shù)過程順利無任何問題。術(shù)后48小時后開始出現(xiàn)持續(xù)的右側(cè)及眶后頭痛，疼痛與體位無關，給予NSAIDs藥物治療疼痛無緩解，2小時后患者意識逐漸模糊，格拉斯哥昏迷評分（Glasgowcomascale，GCS）為8分，瞳孔散大，右側(cè)大于左側(cè)，右側(cè)視野偏盲。行MRI檢查發(fā)現(xiàn)明顯的硬膜外血腫。本文檔共25頁；當前第19頁；編輯于星期三\0點29分病例二：患者女，28歲，因“停經(jīng)40＋周，慢高合并妊娠”入院，胎心監(jiān)護示多次宮縮后減速，考慮胎兒窘迫，決定急診行子宮下段剖宮產(chǎn)。手術(shù)情況：入手術(shù)室時，血壓為130/80mmHg，于聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)，麻醉過程中硬膜刺破，立即拔出硬膜外針，并在同一間隙重新穿刺，第二次穿刺過程順利，向患者交代術(shù)后頭痛的可能性，并囑患者術(shù)后臥床三天；手術(shù)過程順利，取出一健康足月男嬰，術(shù)中出血200mL，術(shù)中術(shù)后血壓平穩(wěn)；本文檔共25頁；當前第20頁；編輯于星期三\0點29分術(shù)后臥床三天，未述不適，血壓120/80mmHg，每日入液3000mL；72小時后晨起下地，出現(xiàn)頭痛，不伴惡心嘔吐及視物不清，平躺后緩解，為搏動性頭痛，枕后最為明顯，家屬述當日下午血壓監(jiān)護儀一度升高，最高達150/90mmHg；

本文檔共25頁；當前第21頁；編輯于星期三\0點29分術(shù)后5天血壓偏高，維持在150～160/80～95mmHg，給予口服降壓藥物后無明顯好轉(zhuǎn)，患者頭痛加劇，平臥不緩解，疼痛為全頭痛，以頂枕為最強烈；本文檔共25頁；當前第22頁；編輯于星期三\0點29分術(shù)后第6天患者再次訴頭痛加重，隨之出現(xiàn)抽搐、意識喪失、雙眼上翻、小便失禁、口吐白沫，抽搐持續(xù)2分鐘后緩解，給予安定10mg肌注，30min后再次出現(xiàn)四肢抽搐，性質(zhì)同前，持續(xù)2min后緩解，發(fā)作后患者持續(xù)躁動，血壓180/100mmHg，神經(jīng)內(nèi)科查患者，右眼視乳頭水腫邊界不清，右側(cè)視野偏盲，頸抵抗可疑，建議給予咪唑安定持續(xù)靜點防止抽搐發(fā)作病情穩(wěn)定后行MRI檢查?？紤]為可逆性后循環(huán)腦病，原因可能與高血壓有關，建議脫水治療降低顱內(nèi)壓，用藥為咪唑安定（0.6mg/h）、佩爾（0.5mg/h）維持靜點、甘露醇125mLQ12h、柳氨芐心定100mgQ8h、特蘇尼5mg，血壓控制平穩(wěn)，未再發(fā)