中醫(yī)內(nèi)科學(xué)咳嗽課件

咳嗽第一章肺病證第二節(jié)第一節(jié)概述、病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)教學(xué)目的和要求：1．了解咳嗽的一般概念。2．掌握咳嗽有外感、內(nèi)傷之分，其病變重點(diǎn)在肺，而關(guān)系到他臟。3．了解咳嗽的診查要點(diǎn)。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：咳嗽基本病機(jī)、病理性質(zhì)及病理演變。教學(xué)目標(biāo)（一）定義：咳嗽是由六淫之邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺失宣降，肺氣上逆所致，臨床以咳嗽，咳吐痰液為主癥的疾病。一、概述（二）歷史沿革1、病因病機(jī)①《素問(wèn)·宣明五氣論》“五氣所病……肺為咳?！敝赋隹人缘牟∥辉诜?。

《素問(wèn)·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”

2.分類(lèi)①《素問(wèn)·咳論》：以臟腑命名，分為肺咳、心咳、肝咳、肺咳、腎咳等。②《景岳全書(shū)》執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，將咳嗽歸納為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)。3.治療①、東漢張仲景《金匱要略》論述痰飲引起的咳嗽的治法：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”,創(chuàng)制止咳名方：小青龍湯、射干麻黃湯、麥門(mén)冬湯。②、劉河間《河間六書(shū)·咳嗽論》“咳嗽者，治痰為先，治痰者，下氣為上，是以南星半夏勝其痰而咳嗽自愈，枳殼陳皮利其氣而痰自下。”（三）病證范圍：西醫(yī)引起咳嗽的有呼吸道疾病，如咽喉炎、急性支氣管炎、肺炎、慢性支氣管炎、肺癌等以咳嗽為主要臨床者。二、病因病機(jī)（一）病因：風(fēng)寒1、外邪襲肺風(fēng)熱風(fēng)燥肺臟自病2、內(nèi)邪干肺他臟有病及肺（肝、脾、腎）（二）病位：主要在肺，涉及肝、脾、腎（三）病機(jī)：肺失宣降，肺氣上逆。外感咳嗽-實(shí)證（四）病理性質(zhì)內(nèi)傷咳嗽-虛實(shí)并見(jiàn)痰：熱痰、寒痰（五）病理因素火：實(shí)火、虛火

（四）、病因病機(jī)概述情志肝氣郁滯火氣循經(jīng)抑郁氣郁化火上犯于肺外感口鼻皮毛六淫入侵肺臟飲食損傷脾胃痰濁內(nèi)生不節(jié)脾失健運(yùn)上犯于肺肺病自病肺陰不足日久不愈肺氣虧損腎陰虧損肺陰不足腎陽(yáng)不足腎不主水水飲內(nèi)停水泛為痰肺失宣降肺氣上逆沖擊聲門(mén)咳嗽大病久病日久傷腎（五）病機(jī)要點(diǎn)：①病因：外感咳嗽：六淫外邪；內(nèi)傷咳嗽：臟腑功能失調(diào)。②基本病機(jī)：肺失宣降，肺氣上逆。③病位：主要在肺，涉及肝、脾、腎④病性：外感咳嗽-實(shí)證；內(nèi)傷咳嗽-虛實(shí)并見(jiàn)⑤病理因素：痰、火病因病機(jī)小結(jié)

（一）、病位及涉及臟腑咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎。（二）、病機(jī)關(guān)鍵邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。（三）、病性及病理演變1、外感咳嗽屬于邪實(shí)，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。2、內(nèi)傷咳嗽多屬邪實(shí)與正虛并見(jiàn)，多由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺所致。3.外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病，互為因果。（六）轉(zhuǎn)歸預(yù)后外感咳嗽，病淺易治，但燥、濕纏綿；內(nèi)傷咳嗽，反復(fù)發(fā)作，其病較深，難取速效。三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷１.病史：有肺系病史或有其它臟腑功能失調(diào)傷及肺臟病史。2.臨床表現(xiàn)：有以咳嗽或伴咽喉癢咯痰為主要癥狀的臨床表現(xiàn)。3．聽(tīng)診：兩肺可聞及呼吸音增粗或干濕性啰音。4．血常規(guī)、胸部X線(xiàn)片等有助于診斷。（二）鑒別診斷哮病喘證肺脹肺癆肺癌咳嗽證病因病機(jī)臨床特點(diǎn)咳嗽六淫外邪，臟腑功能失調(diào)肺失宣降，肺氣上逆咳嗽、咯痰哮病宿痰伏肺，遇外邪飲食、情志勞倦誘發(fā)痰阻氣道，氣道攣急，肺失肅降，肺氣上逆喉中哮鳴有聲，呼吸急促，甚則喘息不能平臥，發(fā)作與緩解均迅速喘證外感六淫，內(nèi)傷飲食情志，勞欲、久病邪壅于肺，宣降失司；肺不主氣，腎失攝納呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥肺癰風(fēng)熱火毒，壅滯于肺熱壅血瘀，蘊(yùn)毒化膿咳嗽、發(fā)熱、胸痛、咯吐大量腥臭膿血痰肺癆感染癆蟲(chóng)體質(zhì)虛弱，氣血虛弱，癆蟲(chóng)侵肺咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦肺癌正氣虛損，邪毒入侵肺失宣降，氣血痰毒凝聚成塊咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、氣急、逐漸消瘦第二節(jié)咳嗽的辨證論治、

預(yù)防調(diào)護(hù)、臨證參考教學(xué)目的和要求：1、掌握外咳嗽外感治以疏散外邪，宣通肺氣；2、內(nèi)傷重在調(diào)理臟腑功能，祛邪。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：咳嗽辨治原則、咳嗽各證型的證治。教學(xué)目標(biāo)四、辨證論治

（一）辯證要點(diǎn)

1.辨外感與內(nèi)傷類(lèi)

別

外感

內(nèi)傷

起病

急

慢

病程

短

長(zhǎng)

癥狀

新咳兼外感表證

久咳多有臟腑內(nèi)傷證

病性

多實(shí)

多虛實(shí)挾雜

治法

疏邪宣肺

調(diào)理臟腑

禁忌

忌收斂

忌辛散

2.辯咳嗽的時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重因素以確定咳嗽的病性：①時(shí)間：（1）早晨咳嗽陣發(fā)加劇，咳聲重濁，痰出咳減，多屬痰濕或痰熱。（2）午后或黃昏咳重，或夜間時(shí)有咳嗽，咳輕少痰，多為肺燥陰虛。（3）咳嗽白天多于夜間，病勢(shì)急、病程短，多為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱。（4）夜臥咳嗽較劇，甚則久咳致喘，多為虛寒證。

②聲音：咳嗽時(shí)作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳嗽者，多為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱引起。若咳聲嘶啞，勢(shì)急而病程短者，為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱、風(fēng)燥；病勢(shì)緩而病程長(zhǎng)者，為陰虛或氣虛；咳聲粗濁者，多為風(fēng)熱或痰熱傷津所致；咳而聲低氣怯者屬虛；洪亮有力者屬實(shí)；③誘發(fā)及加重因素：飲食肥甘、生冷而咳嗽加重者，多屬痰濕；情志郁怒加重者因于肝火犯肺；勞累、受涼后加重者，多為痰濕、虛寒。3、辨痰（1）痰少或無(wú)痰，為燥熱或陰虛。（2）痰多，屬痰濕、痰熱、虛寒。（3）痰白清稀，屬風(fēng)、屬寒。（4）痰白而稠，屬濕。（5）痰黃而稠，屬熱。（6）痰中帶血，屬肺熱或肺陰虛。痰白質(zhì)清稀——屬虛、寒、陰證；痰黃質(zhì)粘稠——屬實(shí)、熱、陽(yáng)證。3.辯痰色、質(zhì)、量、味以確定病性4、辨寒熱虛實(shí)（1）外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)燥、風(fēng)熱為主，內(nèi)傷咳嗽以痰濕、痰熱、肝火為主，多為實(shí)證；內(nèi)傷咳嗽以肺病日久或他病日久者，多主虛證或虛實(shí)挾雜。（2）寒咳：惡寒、痰涕清稀色白。（3）熱咳：惡風(fēng)、痰涕粘稠色黃。（4）實(shí)證：病勢(shì)急、病程短，咳聲洪亮。（5）虛證：病勢(shì)緩、病程長(zhǎng)，咳聲低弱。

（二）治療原則（1）外感咳嗽治宜宣肺散邪為主。（2）內(nèi)傷咳嗽治宜扶正祛邪，標(biāo)本兼治。（3）久咳者，注重調(diào)理臟腑為主，健脾、清肝、養(yǎng)肺、補(bǔ)腎。注意事項(xiàng)（1）注意審證求因，切勿見(jiàn)咳止咳。

（2）外感咳嗽用藥宜輕揚(yáng)，不宜過(guò)早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，以免留邪。內(nèi)傷咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散傷正，耗傷陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。（3）忌食辛辣香燥、炙博肥膩及過(guò)于寒涼之品。（4）注意理氣、化痰、活血。（三）分證論治外感咳嗽咳

嗽

內(nèi)傷咳嗽

風(fēng)寒襲肺證風(fēng)熱犯肺證風(fēng)燥傷肺證(溫燥證)

痰濕蘊(yùn)肺證痰熱郁肺證肝火犯肺證肺陰虧耗證（三）分證論治

（一）風(fēng)寒襲肺[臨床表現(xiàn)]1.主癥：咳嗽聲重，氣急咽癢咯痰稀薄色白。2.兼次癥：鼻塞、流清涕、頭痛，肢體酸楚、惡寒發(fā)熱、無(wú)汗。3.舌象：舌苔薄白。4.脈象：脈浮或浮緊。[證機(jī)概要]

：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣,肺氣上逆[治療原則]：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。[代表處方]：三拗湯合止嗽散加減[加減應(yīng)用]：（1）咳嗽甚者加金沸草祛痰止咳；（2）咽癢者加薄荷、蟬衣、防止以祛風(fēng)止癢；（3）鼻塞聲重者加辛夷花，蒼耳子，宣通肺竅；

（二）風(fēng)熱犯肺[臨床表現(xiàn)]：1.主癥：咳嗽頻劇，咳聲粗亢或音啞，咽喉干痛，咯痰不爽，痰粘稠或黃稠。2.兼癥：咳時(shí)汗出，鼻塞流黃涕，發(fā)熱惡風(fēng)，口渴，頭痛肢楚。3.舌象：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃。4.脈象：脈浮數(shù)或浮滑。[證機(jī)概要]：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅、肺氣上逆。[治療原則]：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。[代表處方]：桑菊飲[加減應(yīng)用]：1.上方可加前胡、牛蒡子以增宣肺之力。2.咽痛、聲嘶者配射干、馬勃。3.口干咽燥，舌質(zhì)紅加南沙滲、天花粉。4.肺熱內(nèi)盛者加黃芩、魚(yú)腥草、知母清泄肺熱；5.咳甚者銀花、浙貝、杷枇葉以宣肺清熱止咳。6.挾濕者，癥見(jiàn)胸悶痰多、苔膩等，加沙仁、佩蘭理氣化濕。7.痰中帶血者，加白茅根、地榆、藕節(jié)。8.挾暑濕，癥見(jiàn)胸悶心煩，口渴不飲，身重尿赤等，加鮮荷葉、鮮藿香、西瓜皮等，以清暑濕。

咳嗽頻劇，咽喉干痛，咯痰不爽，鼻塞流黃涕?？人?、咯痰發(fā)熱惡風(fēng)，口渴，頭痛肢楚咽喉干痛，痰黃稠。鼻塞流黃涕舌質(zhì)紅，舌苔薄黃。脈浮數(shù)或浮?？┨挡凰?，痰粘稠或黃稠。肺風(fēng)熱痰咳嗽風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅，肺氣上逆疏風(fēng)清熱，宣肺止咳桑菊飲桑葉菊花薄荷連翹桔梗甘草

蘆根連翹杏仁證候分析示意圖（三）風(fēng)燥傷肺[臨床表現(xiàn)]：1.主癥：干咳無(wú)痰或痰少而粘，不易咳出或痰中帶血絲。2.兼次癥：喉癢，咳甚胸痛，唇鼻口干燥，咽喉干痛；或初起伴鼻塞，頭痛、微寒、身熱等表證。3.舌象：舌質(zhì)紅干而少津、苔薄白或薄黃。4.脈象：脈浮數(shù)或細(xì)數(shù)。[證機(jī)概要]

：風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)[治療原則]：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。[代表處方]：桑杏湯

[加減應(yīng)用]：1.津傷甚者加麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰；2.熱重者加石膏、知母清肺泄熱；3.痰中帶血絲加生地、白茅根清熱止血；4.

痰多難咯者，加瓜蔞皮、百部潤(rùn)肺止咳。

5.咽痛明顯，加玄參、馬勃、胖大海清潤(rùn)咽喉。6.另有涼燥證：乃由燥證加風(fēng)寒證而成，癥見(jiàn)干咳無(wú)痰或痰少，咽干鼻燥，惡寒發(fā)熱，頭痛無(wú)汗，舌苔薄白而干，用杏蘇散加紫菀、冬花、百部治之，則達(dá)到溫而不燥，潤(rùn)而不涼之原則。

（四）痰濕蘊(yùn)肺[臨床表現(xiàn)]1.主癥：咳嗽多痰、咳聲重濁，色白粘膩或稠厚或稀薄，每于晨間咳嗽尤甚，因痰而嗽，痰出咳緩。2.兼次癥：胸悶脘痞，嘔惡納差，腹脹便溏。3.舌象：苔白膩。4..脈象：脈濡滑。[證機(jī)概要]

：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣[治療原則]：燥濕化痰、理氣止咳。[代表處方]：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯

[加減應(yīng)用]：1.痰濕較重者，咳痰多而稠厚，舌苔厚膩，加蒼術(shù)、厚樸以增燥濕化痰。2.寒痰較重者，痰粘白如泡沫，怕冷加干姜、細(xì)辛溫肺化痰。3.脾虛甚者加白術(shù)、黨參健脾益氣。4.病情平穩(wěn)后，可六君子丸以資調(diào)理。

咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰、胸悶脘痞，嘔惡納差，腹脹便溏咯痰、便溏、苔白膩、脈濡滑脾濕生痰，上漬于肺，肺失宣肅，肺氣上逆

咳嗽肺脾胃痰濕燥濕化痰理氣止咳二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯健脾化痰宣肺止咳證型分析示意圖（五）痰熱郁肺[臨床表現(xiàn)]：1.主癥：咳嗽氣息粗促或喉中有痰聲，痰多、質(zhì)粘厚或稠黃、咳吐不爽或有熱腥味或吐血痰。2.次兼癥：胸脅脹滿(mǎn)，咳時(shí)引痛，面赤，身熱，口干欲飲。3.舌象：舌紅，苔薄黃膩。4.脈象：脈滑數(shù)。[證機(jī)概要]

：痰熱壅肺，肺失肅降[治療原則]：清熱肅肺，化痰止咳

[代表處方]：清金化痰湯黃芩桔梗甘草貝母瓜蔞桑白皮山梔清肺化痰橘紅茯苓瓜蔞甘草健脾化痰知母麥冬瓜蔞養(yǎng)陰生津，潤(rùn)腸通便[加減應(yīng)用]：1.痰黃而膿有熱腥味加魚(yú)腥草、浙貝母、冬瓜仁、生苡仁以清熱化痰解毒。2.胸滿(mǎn)咳逆，痰多，便秘者加葶藶子、大黃瀉肺逐痰。3.痰熱甚者，加膽南星、天竺黃、竹茹以清化痰熱。4.痰熱傷津，加南沙參、天冬、天花粉養(yǎng)陰生津。

（六）．肝火犯肺[臨床表現(xiàn)]：1.主癥：氣逆咳嗽陣作，咳時(shí)面紅目赤，引胸脅作痛，可隨情緒波動(dòng)增減。2.兼次癥：煩熱咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)稠，或痰如紊條，口干口苦，胸脅脹痛。3.舌象：舌邊紅，苔薄黃少津。4.脈象：脈弦數(shù)。[證機(jī)概要]

：肝郁化火，上逆侮肺[治療原則]：清肺瀉肝，止咳化痰。[代表處方]：黛蛤散加黃芩瀉白散

[加減應(yīng)用]1.火旺者，咳嗽甚、痰黃，加山梔、丹皮、浙貝、杷葉以增清熱化痰。2.胸悶氣逆，加葶藶子、瓜蔞、枳殼、旋復(fù)花利氣降逆。3.胸脅痛加郁金、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)。4.痰粘難咳加浮海石、貝母、冬瓜仁清熱豁痰；5.火郁傷陰者，口咽干燥、咳嗽少痰，日久不愈，加北沙參、百合、麥冬、五味子養(yǎng)陰生津斂肺。

（七）肺陰虧耗[臨床表現(xiàn)]：1.主癥：干咳少痰粘白或痰中帶血，咳聲短促，或聲音嘶啞。2.兼次癥：午后潮熱，顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，口干咽燥，起病緩慢，日漸消瘦，神疲。3.舌象：舌質(zhì)紅、少苔。4.脈象：脈細(xì)數(shù)。[證機(jī)概要]

：肺陰虧虛，肺失潤(rùn)降[治療原則]：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳。[代表處方]：沙參麥冬湯

[加減應(yīng)用]1.臨證時(shí)可加川貝、甜杏仁以潤(rùn)肺化痰。2.陰虛火旺者，加白薇、地骨皮、桑白皮清肺瀉火。3.腎不納氣久咳不愈，咳而兼喘可用參蚧散加熟地、五味子。4.痰中帶血或咯血加側(cè)柏葉、仙鶴草、藕節(jié)、白芨、三七以清熱止血；5.午后潮熱，顴紅加銀柴胡、地骨皮、青蒿、黃芩以清虛熱。6.盜汗者，加烏梅、生牡蠣、浮小麥以收斂止汗。7.咯黃痰者，加黃芩、膽南星、竹茹以清熱化痰。8.手足心熱，夢(mèng)遺，加黃柏、旱蓮草、山萸肉、五味子滋腎清熱。干咳少痰粘潮熱，顴紅，手足心熱盜汗，口干咽燥，消瘦舌質(zhì)紅、少苔。脈細(xì)數(shù)。干咳少痰粘肺陰虧虛肺失潤(rùn)降養(yǎng)陰潤(rùn)肺化痰止咳沙參麥冬湯咳嗽肺陰虛滋陰潤(rùn)肺培土生金清散肺熱沙參麥冬玉竹花粉扁豆甘草桑葉證型分析示意圖五、預(yù)防調(diào)攝

（一）平素應(yīng)注意氣候變化，防寒保暖，預(yù)防感冒。（二）易感冒者可服玉屏風(fēng)散。（三）加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)抗病能力。（四）咳嗽患者飲食不宜過(guò)于肥甘厚味，辛辣剌激飲食。（五）內(nèi)傷久咳者，應(yīng)戒煙。（六）痰多者應(yīng)囑其深咳排痰，久咳體虛無(wú)力排痰者，可翻身拍背助其排痰。

小結(jié)

咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言。病因有外感、內(nèi)傷之分。辨證當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感新病多屬邪實(shí)，治當(dāng)祛邪利肺；內(nèi)傷多屬邪實(shí)正虛,治當(dāng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，分別主次處理.咳嗽的預(yù)后一般而言，外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿，傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程，其病較深，治療難取速效?！窘Y(jié)語(yǔ)】

臨床特征：咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，以咳嗽、咯痰為主要臨床特征。病因：病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為