核心制度評審提問內容

度評審提問內容1、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度:1、首診負責制度2、三級醫(yī)師查房制度3、分級護理制度4、會診制度5、危重病人搶救制度6、手術分級管理制度7、疑難病例討論制度8、術前病例討論制度9、死亡病例討論制度10、查對制度11、病歷書寫規(guī)范與管理技術準入制度一、管理年活動基本常識(二)三基三嚴：基本理論、基本知識、基本技能,三嚴:嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風.(三)交接班核心內容是:危重病人床邊交接班。首診負責制的核心內容為醫(yī)院首診、科室首診、接診醫(yī)務人員首診。(四)首診負責制度:首診醫(yī)生要對急診病員的搶救、檢查、會診、轉科、住院等負責到底。危重病人應先進行搶救,后補辦相關手續(xù).療管理的法律法規(guī)主要:職業(yè)醫(yī)師法、傳染病法、獻血法、藥品管理法、母嬰保健法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、護士管理辦法等。(九)醫(yī)院管理年活動意義:通過活動堅持把追求社會效益,維護群眾利益,構建和諧使醫(yī)療服務更加貼近群眾，貼近社會,不斷滿足人們群眾日益增長的醫(yī)療服務需求。部“八不準”：2、醫(yī)療機構的一切財務收支應由財務部門統(tǒng)一管理,內部科室取消與醫(yī)院人員收入分配直接掛鉤的經濟承包辦法,不準設立小金庫.。4、醫(yī)務人員不準接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)和人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當利益；取回扣或提成;6、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員不準在國際規(guī)定的收費項目和標準之外,自立、分解項目收費和提高標準加收費用。7、醫(yī)療機構不準違反國家有關藥品集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品必須要合8、醫(yī)療機構不準使用假冒偽劣藥品，或生產、銷售、使用無生產批準文號的自制藥品和制劑。(十一)常用衛(wèi)生法律法規(guī)施行時間:起施行.《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故分級標準》、《醫(yī)療機構病例管理條例》、《突發(fā)工作衛(wèi)生事件應急條例》自2003年5月9日起施行。二、醫(yī)院管理評價指南及相關(一)醫(yī)院管理年的核心內容是：持續(xù)改進醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全。(二)醫(yī)療質量管理委員會主任由誰擔任:院長(三)醫(yī)院每年應組織幾次以上的應急演練:一次以上(四)醫(yī)院醫(yī)療質量管理相關委員會有哪些:醫(yī)療質量管理、病案質量管理、合理用、輸血管理、藥事管理等委員會.(六)加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理.(七)持續(xù)提高診斷、治療質量,包括：診斷準確、治療有效、安全、及時、經濟。(八)急診留觀時間平均不超過72小時。(九)臨床檢驗項目滿足臨床需要,并能提供24小時急診檢驗服務。(十)二級綜合醫(yī)院指標中，職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥80％，90％，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%，法定傳染病報告率100%，完成政府指令性任務比例(十一)醫(yī)院服務應重視和保護患者的知情同意權、隱私權、選擇權。(十二)醫(yī)院管理年活動要與保持共產黨先進性教育活動緊密結合。治病知識、進行康復指導、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢.(十四)醫(yī)院護士總數至少達到衛(wèi)生技術人員的50%,病房護士與床位比至少達到0.4：1。(十五)傳染病防治有關規(guī)定：染病2種：鼠疫、霍亂。乙類25種：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓膜法定傳染病的報告時限：丙類：24小時以內;后送防?？坪炇?，由科疫報人員進行網絡直報。制措施？:傳染性非典型肺炎、炭疽中的費炭疽和人感染高致病性禽流感.①對病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據醫(yī)學檢查結果確定；②疑似病人,確診前在指定場所單獨隔離治療；③對醫(yī)療機構內的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進行醫(yī)學觀察和采取其他必要的預防措施。拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫落隔離治療的,可以由公安協(xié)助醫(yī)療機構采治療措施。(十六)法定傳染病報告率指的是醫(yī)療機構在某一法定傳染病報告例數占總病例數(十七)醫(yī)療機構設備儀器需“三證一照"齊全:經營許可證、生產許可證、注冊證、營業(yè)執(zhí)照。三、醫(yī)療機構管理條例：醫(yī)療機構以救死扶傷、防病治病、為公民的健康服務為宗旨。四、輸血管理規(guī)定:(一)輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。病案號、門/急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后,用符合標準的輸血器進行輸血。(三)輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋繼續(xù)輸注。(四)輸血過程中應先快后慢,再根據病情和年齡調整輸注速度,病密切觀察受血者有無輸血不良反應,如出現不良反應及時處理:減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員,及時檢查、治療和搶救,并查找原因,做好記錄.保存血袋。(五)疑為溶血性或細菌污染性輸血反應,立即停止輸血,生理鹽水維持靜脈通路，(六)輸血前“三查八對”三查:查血液的有效期、血液的質量及血液的包裝是否完好無損。八對：對姓名、床號、住院號、血袋(瓶)號(儲血號)、血型、交叉配血試驗的結果、血液的型號種類、血量。五、醫(yī)院感染及相關(一)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當在48小時內向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)保行政部門報告.并保護病人和醫(yī)務人員,防止擴大污染.(二)院感機構和人員設置：由兼任醫(yī)院感染委員會主任的院長或副院長直接領導。300張床位以上的醫(yī)院設立院感管理科，300張床位以下配備醫(yī)院感染管理專職人員。醫(yī)院感染管理專職人員的配備,1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人,500張床位以上的醫(yī)院不得少于3人,300~500張床位的醫(yī)院不得少于2人。(三)經調查證實出現醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內報告當地衛(wèi)生行政門。(四)醫(yī)療機構應當對本單位從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員進行相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識。(五)醫(yī)療性廢物分類:感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物六、病例書寫(一)因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時據實補記,并加以注明.(二)護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應?？谱o理特點書寫，記錄時間具體到分鐘.七、突發(fā)公共事件：指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。八、醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī),部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、過失造成人身損害的事故。處理途徑：協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定、法院判決。醫(yī)療活動中,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是當避免對患者產生不利后果。九、抗菌藥物分為：非限制使用、限制使用、特殊使用.堅持抗菌藥物分級使用,重點是貫徹落實:抗菌藥物臨床應用指導原則.3、分級護理制度：住院病人由醫(yī)師根據病情決定護理等級并下達醫(yī)囑,在病人床頭卡和住院閱覽表做出護理等級標記。特級護理(黑色)：①病情依據：病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。重癥監(jiān)護者，病情復雜的大手術或新開展的大手術,如臟器移植等.各種嚴重外傷、大面積燒傷。使用呼吸機輔助呼吸,并需要監(jiān)護病情的患者。實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者.其他有生命危險者。②護理要求：1、設專人護理，嚴密觀察病情變化,監(jiān)測生命體征。2、根據醫(yī)囑，正確實施治療，給藥措施。3、4、根據醫(yī)囑,準確記錄出入量,根據患者病情,正確實施基礎護理和生活護理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管理護理等，實施安全措施.5、保持患者的舒適和功能體位。6、實施床旁交接班。一級護理(紅色):①病情依據:1、重病、病危、各種大手術后需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2、生活一部分可以自理,但隨時可發(fā)生病情變化的病人.②護理要求:1、每小時巡視患者，觀察病情變化,根據患者病情監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2、做好各項基礎護理和生活護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管理護理等，實施安全措施。3、提供護理相關的健康指導。4、根據醫(yī)囑，正確實施治療,給藥措施.二級護理(黃色)：①病情依據:1、急性癥狀消失,病情趨于穩(wěn)定,但仍需臥床休息的病人。2、慢性病限制活動或生活大部分可以自理的病人。②護理要求：1、每2小時巡視,掌握病人的病情變化，按常規(guī)測生命征．2、協(xié)助、督促、指導病人進行生活護理。3、根據醫(yī)囑,正確實施治療，給藥措施。4、根據患者病情,正確實施護理措施和安全措施。5、提供護理相關的健康指導三級護理(無掛標記):①病情依據:1、病情穩(wěn)定恢復期的病人。2、生活完全可以自理的病人.②護理要求：1、按常規(guī)為病人測生命征。2、每3小時巡視、觀察和掌握患者的病情及記錄。3提供護理相關的健康指導。4、根據醫(yī)囑,正確實施治療,給藥措1、醫(yī)囑查對制度：①、處理醫(yī)囑時要記錄處理時間,簽全名、若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。②、每天上午醫(yī)囑處理后腰核對當日醫(yī)囑,每周護士長定期核對所有醫(yī)囑兩次，整理醫(yī)囑后須經另一人查對,方可執(zhí)行。③、搶救病人時,下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復誦二遍,由二人核對后方可執(zhí)行,并暫時保留用過的空藥瓶。①、三查:服藥、處置、操作前查；服藥、處置、操作中查；服藥、處置、操作后查;時使用多種藥物時,注意配伍禁忌。④、發(fā)藥或注射時病人提出疑問及時查清方可執(zhí)行。3、輸血查對制度袋有無破損．②、查輸血單與標簽供血者的姓名、血型及血量是否相符,交叉配血報告有無凝集。4、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程:(1)在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑,口頭醫(yī)囑只有在搶救或(3)在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以用藥安全。(4)搶救結束應請醫(yī)生及時補記所下達的口頭醫(yī)囑用藥。保留用過空安剖，須經兩人核對記錄后方可棄去.(5)在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結果時,接聽護士需對醫(yī)囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。(6)對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經發(fā)現酌情給予處理。5、患者身份識別制度和程序:一、醫(yī)務人員在操作(包括各種穿刺、抽血、給藥等)時,必須嚴格執(zhí)行查對制度,至少同時使用二種患者識別方法,不得僅以床號作為識別的依據.腕帶標識管理制度與操作程序:昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者患者身份小兒統(tǒng)一用粉色“腕帶”標識。由所在科室護士寫明患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科別、診斷,不得空項。在使用“腕帶”時，必須進行雙核對。。對所需佩戴腕無擦傷、手部血運良好。對佩戴腕帶的患者,醫(yī)護人員必須利用腕帶標識進行識別。二、手術患者:手術前由病區(qū)護士給患者帶上安全識別卡，填寫患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、診斷;手術通知必須明確寫清楚手術部位包括左/右側;術者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、診斷、手術部位包括左/右側,確定即將采用的術式。病人回病房麻醉清醒后,由病房護士取下。三、昏迷、神志不清及無自主能力的重癥患者:入院后由病區(qū)護士給患者帶上安全識別卡.填寫患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、診斷：診療操作過程中,醫(yī)師、護士必須核對以上項目。兒出生后由病區(qū)護士給新生兒帶上安全識別卡，填寫母親姓名、出生日期、性別、床號、體重;新生兒患者入院后由病區(qū)護士給新生兒帶上安全識別卡,填寫母親姓名、性別、床號；診療過程中,醫(yī)師、護士必須核對以上項目.正處于有生命危險的邊緣狀態(tài),臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息,迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命,否則就有可能出現嚴重后果,失去最佳搶救機會。危急值報告流程：檢驗科發(fā)現并確認危急值→檢驗科電話通知病區(qū)護士→病區(qū)護士接到電話報告→病區(qū)護士通知責任醫(yī)生→被通知醫(yī)生在護士記錄本上簽字→①②1、值班人員必須堅守崗位,履行職責,保證各項治療護理工作準確及時地進行.處理好用過的物品,遇到特殊情況應詳細交代。護理記錄、交班記事本，在交班時重點掌握所管病人的病情變化。4、在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位.交接中發(fā)現病人病情、治療及護理器械物品等不符時,應立即查問。接班時間內發(fā)現問題，應由交班者負責。接班后因交接不清,發(fā)生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。5、每日早會在不影響病人治療護理的前提下進行。護士長傳達會議主要內容及布置當日護理及其他工作重點,定期總結工作。6、交班內容及要求:①口頭和書面要求:交清住院病人總數，出入院、轉科、手術、分娩、病危、病重、死亡人數以及特殊檢查等病人的診斷、病情、治療、護理、術前準備、留送各種標本②床頭交班：查看病重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓及急癥病人的病情,如:生命體征輸液藥物、滴速、有無滲漏、皮膚、各種引流管、特殊治療情況、各?？谱o理執(zhí)行情況以及病人的思想情況(不在病人面前講)。③巡視病房:共同巡視檢查病房清潔整齊安靜安全情況。④清點物品:清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械。分冊2P12-13)住院患者發(fā)生墜床、摔傷的應急預案及程序。(護理管理分冊2P28－30)皮膚壓傷登記報告制度.(護理管理分冊1P36)(1)崗位目的：①在護士長的領導下,主管護師和護師帶領下,完成病人的基礎護理和治療工作。②完成病房的常規(guī)工作。(2)崗位職責：①在護士長領導和護師指導下進行工作。②認真執(zhí)行各項護理制度和技術操作規(guī)程,正確執(zhí)行醫(yī)囑,準確及時完成各項護理工作,嚴格執(zhí)行查對及交接班制度，防止差錯、事故發(fā)生.③做好基礎護理和心理護理工作,按護理程序完成各項護理工作.④認真做好危重病人的搶救工作.⑤協(xié)助醫(yī)生進行各種診療工作,負責采集各種檢驗標本.⑥參加護理教學和科研，指導護生和護理員、衛(wèi)生員的工作．⑦介紹住院人學習，經常征求病人意見,改進護理工作,做好健康教育工作。⑧辦消毒隔離、物資藥材請領保管工作。志。搶救設備和藥品管理制度：凡搶救藥品，霉麻藥品必須固定在搶救車上或專用地數.五定:定人保管、定時核對、定點放置、定數量、定期消毒?專人負責,保持清潔,定期檢查保養(yǎng)，配件齊全,功能完好,處于備用狀態(tài)各種搶救儀器有使用說明,注意事項,故障排除方法,搶救藥品和物品應定時清點、檢查、記錄、簽字?科護理觀察要點。14、引流管的標識:1、綠色標識:用于入路管道(即進入人體管道)如鼻飼管在入口處10cm處粘貼,并按標識內容填寫;其他入路管道寫其內容并粘貼.2、紅色標識:用于出路管道(各種體外引流管)將標識貼于引流袋(瓶)接口上方5cm處引流管上，尿一、醫(yī)德規(guī)范:1、救死扶傷,實行社會主義道義。時刻為病人著想,千方百計為病人解除病痛.2、尊重病人的人格與權力。對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產實行保護性醫(yī)療,不泄露病人的隱私和秘密。6、互學互尊,團結協(xié)作。正確處理同提高技術水平。二、護士著裝規(guī)范:1、充分體現護理職業(yè)的崇高性,為給病人和員工展現健康及安全的職業(yè)形象。2、服裝應保持整潔、莊重、適應護士工作或本人職位的要求。3、工作時間應佩戴工作牌,別在左上胸部為佳，保持工作牌的完整、清潔、字跡清晰，如色護士鞋、肉色長筒襪、護士帽、護士褲或裙子．5、在護士服內德內衣衣領須淡雅，如頭發(fā)長度過肩者應帶發(fā)網.6、不得佩戴對病人/員工有潛在傷害的或與職業(yè)形象不和諧的飾品,如手鐲、戒指、腳鏈、耳環(huán)等,保持合適的淡妝．7、指甲的長度應保證不對病人造成潛在的傷害,禁涂指甲油。8、護士服和護士鞋只在上班穿。三、服務人員服務標準:服務總則:1、以“嚴謹、優(yōu)雅、微笑"為全體護理人員的核心實行首問負責制，首見負責制，對詢問者熱情詳細解答有關問題。4、上班期間不吃東西，不打瞌睡,不扎堆聊天,不看書報、電視、不玩電腦游戲，不做私事，不離崗。為病人治療操作時應專心,禁止聊天。5、尊重病人的風俗習慣和宗教信仰，對病人的外形不評頭論足。6、與職工和熟悉的病人相遇時,應主動打招呼、禮讓、切不可強行超越。7、做到四輕：走路輕、關門輕、說話輕、操作輕,不在病人面前、病房、辦公室爭吵或爭論,推車、搬動桌椅、輸液架等物品均要輕緩，不拖、拉.8、當病人對護士有誤會或發(fā)脾氣時，護士應控制自己的情緒,保持冷靜,或交由同事處病人待生命體征平穩(wěn)后,應細心為病人擦凈身上的血污跡.10、接電話時，電話鈴響三聲之內拿起話筒，先說“您好”再介紹單位、科室名稱,然后詢問對方找誰，有什么事需要幫助。電話交談時間不宜過長，放話筒動作要輕，以免引起誤作時動作輕柔、熟練、準確,了解病人對操作的感覺,操作成功后向病人致謝,操作不成功時向病人道謝，并查找原因,切忌魯莽操作．18、危重患者搶救制度:(醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度P7)19、護理人員醫(yī)院感染相關知識。(見資料)20、何謂標準預防:針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務人員采取的一組預防感染措施.包括手衛(wèi)生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏,以及安全注射.也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械.標準預防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整性皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原則。21、標準預防的隔離分類和標識:空氣傳播隔離—黃色飛沫傳播隔離—粉色接觸傳播隔離—藍色22、標準預防的具體措施(醫(yī)務人員的自身防護措施):①接觸患者血液、體液，分人員的工作服，臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質噴濺到時候,應戴一次性外科口罩，防護鏡或面罩,穿隔離衣或圍裙.⑤處理所有的銳器應當特別注意，防止被刺傷.⑥對病人使用后的醫(yī)療器械、器具應當采取正確的消毒措施。染時,應用肥皂(皂液)和流動水洗手。②手部沒有肉眼可見的污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。到清潔部位時.②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后,接觸患者血液、體液、分泌物、排無菌物品之前。⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后。⑥處理藥物或配餐前．cfu/㎡,衛(wèi)生手消毒≤5cfu/㎡，手術