傳染病學(xué) 傷寒與副傷寒

傷寒本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分概述傷寒（typhoidfever）是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。終年均可發(fā)病，但以夏秋季為多。病后常可獲得持久免疫力。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖四、臨床表現(xiàn)及臨床類型五、并發(fā)癥六、實(shí)驗(yàn)室檢查七、診斷和鑒別診斷八、治療九、預(yù)防主要內(nèi)容本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分一、病原學(xué)本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分病原學(xué)傷寒桿菌屬于腸道桿菌沙門氏菌屬D群，有鞭毛，革蘭染色陰性。菌體裂解產(chǎn)生內(nèi)毒素，在發(fā)病過(guò)程中起重要作用。傷寒桿菌具有菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，三種抗原可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，有助于本病的臨床診斷。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分病原學(xué)傷寒桿菌在自然環(huán)境中生活力較強(qiáng)，能耐低溫，在水中存活2～3周，在-20℃可長(zhǎng)期存活。傷寒桿菌光鏡照片本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分抗原構(gòu)造復(fù)雜鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）K或Vi抗原本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分病原學(xué)傷寒桿菌電鏡照片本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分病原學(xué)傷寒桿菌光鏡可見鞭毛本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分病原學(xué)傷寒桿菌光鏡暗視野可見鞭毛本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分二、流行病學(xué)本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）傳染源為患者及帶菌者。整個(gè)病程中均有傳染性，尤以病程的2～4周內(nèi)傳染性最大，原有慢性肝膽管疾患（如膽囊炎，膽石癥）的傷寒病人則易成為慢性帶菌者。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）傳播途徑傷寒桿菌隨患者或帶菌者的糞、尿排出后，通過(guò)污水，食物，日常生活接觸和蒼蠅，蟑螂等媒介而傳播。水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）人群易感性人群普遍易感。病后可獲得持久性免疫，再次患病者極少。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（四）流行特征季節(jié)：以夏秋季最多。地區(qū)：發(fā)病高峰在北方地區(qū)常較南方遲1～2個(gè)月才出現(xiàn)。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）發(fā)病機(jī)制傷寒的發(fā)病主要取決于傷寒桿菌的感染量、毒力以及人體的免疫能力。傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分第一次菌血癥傷寒桿菌隨污染的水或食物進(jìn)入消化道后，若入侵病菌數(shù)量較多，或胃酸缺乏時(shí)，致病菌可進(jìn)入小腸，侵入腸黏膜，部分病菌被巨噬細(xì)胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖，部分則經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長(zhǎng)繁殖，然后再由胸導(dǎo)管進(jìn)入血流而引起短暫的菌血癥，即第一次菌血癥，相當(dāng)于臨床上的潛伏期。（一）發(fā)病機(jī)制本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分第二次菌血癥傷寒桿菌隨血流進(jìn)入肝，脾，膽囊，腎和骨髓后繼續(xù)大量繁殖，再次進(jìn)入血流，引起第二次嚴(yán)重菌血癥，并釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，產(chǎn)生發(fā)熱，全身不適等臨床癥狀，出現(xiàn)皮膚玫瑰疹和肝，脾腫大等，此時(shí)相當(dāng)于病程的第1～2周，毒血癥狀逐漸加重，血培養(yǎng)常陽(yáng)性，骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率最高。（一）發(fā)病機(jī)制本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）發(fā)病機(jī)制傷寒桿菌繼續(xù)隨血流散播至全身各臟器與皮膚等處，經(jīng)膽管進(jìn)入腸道隨糞便排出，經(jīng)腎隨尿液排出，此時(shí)糞便、尿液培養(yǎng)可獲陽(yáng)性。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）發(fā)病機(jī)制經(jīng)膽管進(jìn)入腸道的傷寒桿菌，部分穿過(guò)小腸黏膜再侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，引起壞死，脫落而形成潰瘍，若波及病變部位血管可引起出血，若侵及肌層與漿膜層則可引起腸穿孔。臨床表現(xiàn)達(dá)到極期。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）發(fā)病機(jī)制病程第4周開始，人體產(chǎn)生的免疫力逐漸加強(qiáng)，表現(xiàn)為體液免疫和細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，吞噬細(xì)胞作用加強(qiáng)等，傷寒桿菌從血流與臟器中逐漸消失，腸壁潰瘍愈合，疾病痊愈。少數(shù)病例可能由于免疫功能不足等原因，潛伏在體內(nèi)（如膽囊）的傷寒桿菌可再度繁殖并侵入血流引起復(fù)發(fā)。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）病理解剖第一周

淋巴結(jié)髓樣腫脹，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見到“傷寒細(xì)胞、傷寒肉芽腫”。第二周腫脹的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。第三周壞死組織脫落成為潰瘍，如侵蝕血管

則致出血，如穿透肌層及漿膜則致穿

孔。第四周潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）病理解剖傷寒腸道病理A：傷寒肉芽腫；B：傷寒桿菌本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）病理解剖傷寒腸穿孔本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分四、臨床表現(xiàn)及臨床類型本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）臨床表現(xiàn)潛伏期l0d左右，其長(zhǎng)短與感染菌量有關(guān)。典型傷寒病程：1.初期

2.極期

3.緩解期

4.恢復(fù)期本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）臨床表現(xiàn)1.初期相當(dāng)于病程第1周，緩慢起病，發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴有全身不適、食欲減退、咽痛與咳嗽等。體溫呈階梯形上升，于5～7d內(nèi)達(dá)39～40℃，發(fā)熱前可有畏寒而少寒戰(zhàn)，退熱時(shí)出汗不顯著。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）臨床表現(xiàn)2.極期相當(dāng)于病程第2～3周，常有傷寒的典型表現(xiàn)。（1）持續(xù)高熱：多數(shù)呈稽留熱型，少數(shù)呈弛張熱型或不規(guī)則熱型，持續(xù)10～14d。（2）消化系統(tǒng)癥狀：明顯食欲不振，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)則以腹瀉為主。右下腹可有輕度壓痛。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）臨床表現(xiàn)2.極期（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與疾病的嚴(yán)重程度成正比。1）表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；2）耳鳴、聽力減退；3）重者可有譫妄、抓空、昏迷；4）合并虛性腦膜炎時(shí)，可出現(xiàn)腦膜刺激征。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）臨床表現(xiàn)2.極期（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對(duì)緩脈，即體溫增高1℃，每分鐘脈搏增加少于15～20次。但并發(fā)中毒性心肌炎時(shí)，相對(duì)緩脈不明顯。有時(shí)出現(xiàn)重脈，即橈動(dòng)脈觸診時(shí)，每次脈搏感覺(jué)有兩次搏動(dòng)，系末梢血管受內(nèi)毒素影響而擴(kuò)張所致。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）臨床表現(xiàn)2.極期（5）皮疹：于病程7～13d，部分患者在胸、腹、背部及四肢的皮膚分批出現(xiàn)淡紅色斑丘疹（玫瑰疹），直徑約2～4mm，壓之退色，一般在10個(gè)以下，約2～4d內(nèi)消失。水晶形汗疹（或稱白痱），多發(fā)生于出汗較多者。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）臨床表現(xiàn)2.極期（6）肝脾腫大：病程第一周末開始，?？捎|及肝脾腫大，通常為肋緣下1～3cm，質(zhì)軟伴壓痛。重者出現(xiàn)肝功能明顯異常及黃疸。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）臨床表現(xiàn)傷寒玫瑰疹本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）臨床表現(xiàn)傷寒玫瑰疹本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）臨床表現(xiàn)傷寒玫瑰疹本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）臨床表現(xiàn)傷寒患者并發(fā)麻痹性腸梗阻的腹部平片傷寒合并支氣管肺炎本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）臨床表現(xiàn)3.緩解期相當(dāng)于病程第3～4周，體溫出現(xiàn)波動(dòng)并開始下降，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，腹脹逐漸消失，腫大的脾臟開始回縮。仍有發(fā)生腸出血或腸穿孔的危險(xiǎn)。4.恢復(fù)期相當(dāng)于病程第5周。體溫正常，食欲恢復(fù)，一般在1個(gè)月左右完全恢復(fù)健康。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）臨床類型1.普通型

具有前述臨床典型表現(xiàn)者。2.輕型發(fā)熱38℃左右，病程短，全身毒血癥狀輕，1～2周內(nèi)痊愈。多見于發(fā)病初期已應(yīng)用過(guò)有效抗菌藥物治療者及兒童患者。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）臨床類型3.遷延型

起病初與典型傷寒相似，發(fā)熱持續(xù)不退，呈弛張熱型或間歇熱型，熱程可遷延1～2月，甚至數(shù)月之久。肝脾腫大明顯。常見于合并慢性血吸蟲病或其他慢性疾病的患者。4.逍遙型病情輕微，患者可照常工作。部分患者可因突然腸出血或腸穿孔而被發(fā)現(xiàn)。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）臨床類型5.暴發(fā)型

起病急驟，毒血癥狀嚴(yán)重，有畏寒，高熱，腸麻痹，中毒性腦病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，DIC等表現(xiàn)。如未能及時(shí)搶救，常在1～2周內(nèi)死亡。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）臨床類型6.小兒傷寒一般年齡越大，臨床表現(xiàn)越似于成人，年齡越小，癥狀越不典型。學(xué)齡期兒童癥狀與成人相似，但多屬輕型，病程較短，腸出血，腸穿孔等并發(fā)癥較少。嬰幼兒傷寒常不典型，病情較重。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）臨床類型7.老年傷寒體溫多不高，癥狀多不典型，常易出現(xiàn)虛脫，神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全，常有持續(xù)的胃腸功能紊亂和記憶力減退，病程遷延，恢復(fù)慢，病死率較高。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）臨床類型8.復(fù)發(fā)與再燃（1）復(fù)發(fā)：是指有些病例在退熱后1～2周再次出現(xiàn)臨床癥狀，血培養(yǎng)再度陽(yáng)性。偶可復(fù)發(fā)2～3次。復(fù)發(fā)的癥狀較輕，病程較短，并發(fā)癥較少。（2）再燃：是指部分患者在進(jìn)入恢復(fù)期前。體溫尚末下降至正常時(shí)又重新升高，5～7d后方正常，血培養(yǎng)常陽(yáng)性。再燃時(shí)癥狀加劇，其原因與菌血癥尚未完全控制有關(guān)。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分五、并發(fā)癥本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）腸出血為常見并發(fā)癥，多見于病程第2～3周，出血量可從大便隱血至大量血便。少量出血可無(wú)癥狀或僅有輕度頭暈，脈快；大量出血時(shí)熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏曲線呈交叉現(xiàn)象，并有頭暈，面色蒼白，煩躁，冷汗，血壓下降等休克表現(xiàn)。有腹瀉者并發(fā)腸出血機(jī)會(huì)較多。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于病程第2～3周。發(fā)生率1％～4％。極期最多見，是腸壁潰瘍侵蝕肌層、漿膜層所致。穿孔部位多在回腸末端。患者突發(fā)右下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐及休克癥狀，1～2小時(shí)后癥狀短暫緩解，隨后高熱，腹脹，腹壁緊張及壓痛、反跳痛，肝濁音界消失。X線檢查可見腹腔內(nèi)有游離氣體。白細(xì)胞總數(shù)增高。（二）腸穿孔本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）中毒性心肌炎常見于病程第2～3周伴有嚴(yán)重毒血癥者。臨床特征為心率加快，第一心音減弱，心律不齊，期前收縮，舒張期奔馬律，血壓偏低，心電圖顯示P-R間期延長(zhǎng)，T波改變，S-T段偏移等。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（四）中毒性肝炎常見于病程第1～2周。主要特征為肝腫大，可伴有壓痛，ALT升高，少數(shù)出現(xiàn)輕度黃疸。隨著病情好轉(zhuǎn)，肝腫大及肝功能可于2～3周恢復(fù)正常。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（五）溶血性尿毒綜合征一般見于病程第1～3周，約半數(shù)發(fā)生于第1周。主要表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能衰竭，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血小板減少及紅細(xì)胞碎裂現(xiàn)象。其發(fā)生與傷寒病情輕重，患者紅細(xì)胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素應(yīng)用無(wú)關(guān)，可能由于傷寒桿菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血所致。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（六）其他除上述并發(fā)癥外，如支氣管炎或支氣管肺炎，急性膽囊炎，血栓性靜脈炎，中毒性腦病，DIC等也可見到。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分六、實(shí)驗(yàn)室檢查本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）一般檢查1.血液檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多為（3～4）×109/L，中性粒細(xì)胞可減少，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，其消長(zhǎng)情況可作為判斷病情與療效指征之一。血小板計(jì)數(shù)一般正常或稍低，如突然降低要注意并發(fā)DlC或溶血性尿毒綜合征的可能。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）一般檢查2.尿液檢查

常出現(xiàn)輕度蛋白尿、偶見少量管型；3.糞便檢查在腸出血時(shí)有血便或潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；4.骨髓涂片查見傷寒細(xì)胞。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）細(xì)菌學(xué)檢查1.血培養(yǎng)病程第1周陽(yáng)性率可達(dá)90%，第三周降為30%～40%，第四周時(shí)常陰性。對(duì)已用抗生素的患者，可取血凝塊做培養(yǎng)，宜用含膽汁的培養(yǎng)基；2.骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率較血培養(yǎng)高，全病程均可獲較高的陽(yáng)性率，第1周可高達(dá)90%，且較少受抗菌藥物的影響；本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）細(xì)菌學(xué)檢查3.糞便培養(yǎng)從潛伏期起便可獲陽(yáng)性，第3～4周可高達(dá)80%，病后6周陽(yáng)性率迅速下降，3%患者排菌可超過(guò)1年；4.尿培養(yǎng)

第3～4周培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，但應(yīng)避免糞便污染；5.玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）免疫學(xué)檢查1.傷寒血清凝集試驗(yàn)即肥達(dá)反應(yīng)。所用的抗原有傷寒桿菌菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副傷寒甲、乙、丙鞭毛抗原5種。目的在于測(cè)定病人血清中各種相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)。一般從病程第2周開始陽(yáng)性率逐漸增加，至第4周可達(dá)90%，病愈后陽(yáng)性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）免疫學(xué)檢查肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性結(jié)果判斷：（1）早期和恢復(fù)期雙份血清：抗體效價(jià)升高達(dá)4倍者可確診。（2）單份血清：“O”抗體效價(jià)≥1∶80；“H”抗體效價(jià)≥1∶160有診斷價(jià)值。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分傷寒桿菌、副傷寒桿菌甲、乙具有部分相同的菌體“O”抗原，所以“O”抗體效價(jià)升高只能推斷是傷寒類疾病，而不能區(qū)分傷寒或副傷寒。傷寒桿菌、副傷寒桿菌甲、乙、丙4種鞭毛“H”抗原各不相同，所產(chǎn)生的“H”抗體也各不相同，所以在診斷時(shí)可以依據(jù)不同的“H”抗體效價(jià)作出傷寒或副傷寒的診斷。（三）免疫學(xué)檢查本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）免疫學(xué)檢查本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）免疫學(xué)檢查肥達(dá)反應(yīng)對(duì)傷寒的輔助診斷價(jià)值局限性大，特別是對(duì)于傷寒的早期診斷，原因是：（1）發(fā)病早期抗體陽(yáng)性率太低，第1周僅少數(shù)陽(yáng)性，即使第3、4周，陽(yáng)性率僅達(dá)70%。（2）肥達(dá)反應(yīng)為非特異性反應(yīng)，假陽(yáng)性率和假陰性率均較高。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）免疫學(xué)檢查（3）少數(shù)傷寒患者抗體出現(xiàn)很遲，有的雖然出現(xiàn)了抗體，但抗體效價(jià)水平太低，難以據(jù)此作出判斷。（4）特別應(yīng)當(dāng)指出，有10%～30%的傷寒患者肥達(dá)反應(yīng)始終陰性。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分①輕型病人；②早期應(yīng)用有效抗生素者；③使用免疫抑制劑者；④免疫功能低下或缺陷者；⑤合并其他嚴(yán)重疾病者。假陰性見于肥達(dá)反應(yīng)本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分假陽(yáng)性見于①患血吸蟲病、結(jié)核病、風(fēng)濕病、敗血癥、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病時(shí)可能出現(xiàn)。②有既往感染、接種傷寒副傷寒疫苗者，當(dāng)患其他發(fā)熱性疾病時(shí)，可能出現(xiàn)非特異性回憶反應(yīng)。③其他沙門氏菌群（非傷寒副傷寒菌）感染也可能出現(xiàn)非特異性回憶反應(yīng)。肥達(dá)反應(yīng)本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）免疫學(xué)檢查2.其他免疫學(xué)檢查如被動(dòng)血凝試驗(yàn)（PHA）、對(duì)流免疫電泳（CIE）、協(xié)同凝集試驗(yàn)（COA）、免疫熒光試驗(yàn)（IFT）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）等可用于血清中傷寒特異性抗原或抗體的檢測(cè)。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（四）分子生物學(xué)診斷方法1.DNA探針（DNAProbe）DNAProbe的特異性高而敏感性低，一般用于菌種鑒定及分離。2.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）具有高度敏感性和特異性，但易出現(xiàn)產(chǎn)物污染，所以控制PCR方法的假陽(yáng)性及假陰性，是提高準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分七、診斷和鑒別診斷本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）診斷傷寒可依據(jù)流行病學(xué)資料，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作出臨床診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)。1.流行病學(xué)資料注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r，流行季節(jié)，患者的生活衛(wèi)生習(xí)慣，有否傷寒病史、預(yù)防接種史、與傷寒病人密切接觸史。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）診斷2.臨床特征在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)性發(fā)熱1～2周以上，并出現(xiàn)表情淡漠，相對(duì)緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大等，伴腸出血或腸穿孔有助診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細(xì)胞消失，骨髓象中有傷寒細(xì)胞，可臨床診斷為傷寒。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）診斷3.確診標(biāo)準(zhǔn)

疑似病例如有以下項(xiàng)目之一者即可確診：（1）從血，骨髓，尿，糞便，玫瑰疹刮取物中，任一種標(biāo)本分離到傷寒桿菌；（2）血清特異性抗體陽(yáng)性，肥達(dá)反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)≥1:80，“H”抗體凝集效價(jià)≥1:160，恢復(fù)期效價(jià)增高4倍以上者。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）診斷本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）鑒別診斷1.病毒感染

如上呼吸道或腸道病毒感染，起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無(wú)緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性，病程常在1～2周。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）鑒別診斷2.流行性斑疹傷寒相同點(diǎn)：有發(fā)熱、皮疹；不同點(diǎn)：冬春季多發(fā)，由虱子傳播，普魯娃立克次體引起，起病急，體溫在1～2天內(nèi)迅速升高。有明顯頭痛，眼結(jié)膜充血，5～6日暗紅色瘀點(diǎn)樣皮疹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈撸忪呈戏磻?yīng)OX19效價(jià)大于等于1:160，平均兩周可退熱。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）鑒別診斷3.鉤端螺旋體病本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間常見，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱與傷寒相似。但此病有疫水接觸史，臨床表現(xiàn)有眼結(jié)合膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為明顯，以及腹股溝淋巴結(jié)腫大等。血象白細(xì)胞數(shù)增高。進(jìn)行有關(guān)病原、血清學(xué)檢查可確診。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）鑒別診斷4.惡性瘧疾

（1）起病急，不規(guī)則高熱，寒戰(zhàn)、大汗。（2）病久有脾臟腫大、質(zhì)硬，貧血。（3）血、骨髓涂片可查見瘧原蟲。（4）抗瘧疾治療有效。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）鑒別診斷5.急性粟粒性肺結(jié)核（1）有結(jié)核病史。（2）不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、速脈、呼吸急促，有缺氧現(xiàn)象。（3）X線檢查胸部有粟粒型病變。（4）痰涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性。（5）抗結(jié)核治療有效。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）鑒別診斷6.革蘭陰性桿菌敗血癥

（1）常有膽道、泌尿道或腹腔內(nèi)感染等原發(fā)病灶。（2）起病急，熱型不規(guī)則，常呈弛張熱，全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)，多汗，病程中易出現(xiàn)休克、DIC等。（3）白細(xì)胞總數(shù)不高，但中性粒細(xì)胞比例增高。（4）血培養(yǎng)可檢出致病菌。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）鑒別診斷7.惡性組織細(xì)胞病本病病情進(jìn)展快而兇險(xiǎn)，高熱，不規(guī)則熱型，出血與貧血顯著。血常規(guī)見全血細(xì)胞減少，骨髓中可見惡性組織細(xì)胞，淋巴結(jié)活檢有助于確診。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分八、治療本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（一）一般治療（1）胃腸道隔離；（2）臥床休息；（3）發(fā)熱期宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，給適量維生素B及C，少用糖及牛奶，注意水與電解質(zhì)平衡；（4）恢復(fù)期漸增食量，一般于退熱后5～7天改用少渣飲食。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）對(duì)癥治療高熱適當(dāng)應(yīng)用物理降溫，不宜用發(fā)汗退熱藥，以免虛脫。便秘用開塞露或用生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑。腹瀉可用收斂藥，忌用鴉片制劑。腹脹可用松節(jié)油腹部熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第81頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（二）對(duì)癥治療有嚴(yán)重毒血癥者，可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。常用氫化可的松25～50mg或地塞米松1～2mg，每日1次靜脈緩慢滴注；或口服強(qiáng)的松5mg，每日3～4次，療程不超過(guò)3天。對(duì)兼有毒血癥和顯著鼓腸或腹瀉的患者，激素的使用宜慎重，以免發(fā)生腸出血及腸穿孔。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第82頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）抗菌治療1.喹諾酮類藥物

為首選。氟喹諾酮類藥物具有下列共同特點(diǎn)：①抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性高；②細(xì)菌對(duì)其產(chǎn)生突變耐藥的發(fā)生率低；③體內(nèi)分布廣，體液中藥物濃度高，可達(dá)有效抑菌或殺菌水平；④大多品種系口服制劑，使用方便；⑤因其影響骨骼發(fā)育，孕婦、兒童、哺乳期婦女慎用。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第83頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）抗菌治療1.喹諾酮類藥物

為首選。目前常用的有氧氟沙星，300mg口服每日2次，或200mg每8～12h靜滴1次；環(huán)丙沙星，500～750mg口服每日2次，或200mg每日2次靜滴；依諾沙星，200mg口服每日3次；療程均為14天。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第84頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）抗菌治療2.頭孢菌素類

第二、三代頭孢菌素在體外對(duì)傷寒桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，毒副反應(yīng)低，尤其適用于孕婦，兒童，哺乳期婦女以及氯霉素耐藥菌所致傷寒。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第85頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）抗菌治療3.氯霉素療程l4d。新生兒，孕婦，肝功能明顯損害者忌用，少數(shù)患者在治療過(guò)程中可發(fā)生粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可發(fā)生再生障礙性貧血，因此在療程中應(yīng)經(jīng)常檢查血象，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于2.0×109/L，應(yīng)停藥，更換其他抗菌藥物。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第86頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（三）抗菌治療4.氨芐西林氨芐西林成人每天2～6g，兒童每天100～150mg/kg，分3～4次口服或靜脈滴注。阿莫西林成人每天2～4g，分3～4次口服，療程14d。可用于不能應(yīng)用氯霉素的患者；或妊娠合并傷寒；或慢性帶菌者。5.復(fù)方新諾明成人每次2片每日2次，兒童每天SMZ40～50mg/kg，TMP10mg/kg，每日2次，療程l4d。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第87頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（四）慢性帶菌者的治療1.氨芐西林

成人氨芐西林每天4～6g或阿莫西林每天6g加丙磺舒每天2g，分3～4次口服，療程6周。2.喹諾酮類藥物氧氟沙星300mg每日2次，環(huán)丙沙星500～750mg每日2次口服，療程6周。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第88頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（五）并發(fā)癥的治療1.腸出血（1）禁食，絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓，脈搏，神志變化及便血情況；（2）靜脈滴注葡萄糖生理鹽水，注意電解質(zhì)平衡，并加用維生素K，安絡(luò)血，抗血纖溶芳酸，止血粉等止血藥；（3）根據(jù)出血情況，酌量輸血；本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第89頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（五）并發(fā)癥的治療1.腸出血（4）如病人煩躁不安，可注射鎮(zhèn)靜劑，如安定，苯巴比妥鈉，禁用瀉劑及灌腸；（5）經(jīng)積極治療仍出血不止者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第90頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（五）并發(fā)癥的治療2.腸穿孔

禁食，胃腸減壓，除局限者外，腸穿孔伴發(fā)腹膜炎的患者應(yīng)及早手術(shù)治療，同時(shí)加用足量有效的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，以控制腹膜炎。3.中毒性心肌炎嚴(yán)格臥床休息，加用腎上腺皮質(zhì)激素，維生素B1，ATP，靜注高滲葡萄糖液。如出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)積極處理，可使用洋地黃和速尿并維持至臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但病人對(duì)洋地黃耐受性差，故用藥時(shí)宜謹(jǐn)慎。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第91頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（五）并發(fā)癥的治療4.溶血性尿毒綜合征（1）抗生素控制傷寒桿菌的原發(fā)感染；（2）輸血，補(bǔ)液；（3）使用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，強(qiáng)的松龍等；本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第92頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分（五）并發(fā)癥的治療4.溶血性尿毒綜合征（4）抗凝療法，可用小劑量肝素每日50～l00U/kg靜注或靜滴，也可用低分子右旋糖酐靜滴；（5）必要時(shí)行腹膜或血液透析，以及時(shí)清除氮質(zhì)血癥，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第93頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分九、預(yù)防本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第94頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分預(yù)防1.控制傳染源

隔離治療患者至體溫正常后15d，或每隔5d作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性。患者的大小便、便器、食具、衣服、生活用品等均須消毒處理。飲食業(yè)從業(yè)人員定期檢查，帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要進(jìn)行治療、監(jiān)督和管理。接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察3周。本文檔共104頁(yè)；當(dāng)前第95頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)48分預(yù)防2.切斷傳播途徑是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)深入開展群眾性愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，做好衛(wèi)生宣傳工作，搞好“三管一滅”（糞便管理、水源管埋、飲食衛(wèi)生