支氣管哮喘中醫(yī)病因病機和辨證分型研究近況

支氣管哮喘中醫(yī)病因病機和辨證分型研究近況【摘要】對有關(guān)哮喘病因病機和辨證分型研究的文獻(xiàn)進行了綜述。哮喘的病因病機,主要包括痰飲伏肺、風(fēng)盛痰阻、氣郁氣逆、臟腑虛衰,重點闡述了“夙根”學(xué)說的發(fā)展；近年來哮喘的辨證分型研究借用了包括影像學(xué)、實驗研究、流行病學(xué)調(diào)查等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段,對冷哮、熱哮、虛哮及其他證型進行了量化和客觀化的研究,以期為哮喘的實驗研究和哮喘的診治及提高其臨床療效提供思路。

【關(guān)鍵詞】哮喘/中醫(yī)病機哮喘/病因?qū)W辨證分型綜述,指導(dǎo)性

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種慢性氣道炎癥性疾病,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶和咳嗽的癥狀,中醫(yī)學(xué)稱之為“哮病”。本文就近年來國內(nèi)廣泛開展的支氣管哮喘病因病機和辨證分型的現(xiàn)代化研究綜述如下。

1病因病機研究

自《內(nèi)經(jīng)》始,歷代醫(yī)家對哮喘的癥狀、病因病機就有較多相關(guān)的描述。《素問·陰陽別論》曰：“陰爭于內(nèi),陽擾于外,魄汗未藏,四逆而起,起則熏肺,使人喘鳴”；秦景明《癥因脈治》曰：“哮病之因,痰飲留伏,結(jié)成巢臼,潛伏于內(nèi),偶有七情之犯,飲食之傷,或有時令之風(fēng)寒束其肌表,則哮喘之癥作矣?！鼻宕鷧侵t《醫(yī)宗金鑒》注：“……伏飲者,乃飲留膈上伏而不出,發(fā)作有時者也；即今之或值秋寒,或感春風(fēng),發(fā)則必喘滿咳吐痰盛,寒熱,背痛腰疼,咳劇則目泣自出,咳甚則振振身動,世俗所謂吼喘病也?！笨梢?歷代醫(yī)家多認(rèn)可哮病的“夙根”學(xué)說,認(rèn)為痰飲伏肺為哮病之“夙根”。伏痰遇感引觸,痰隨氣升,氣因痰阻,相互搏結(jié),壅塞氣道,肺氣宣降失常,引動停積之痰,而致痰鳴如吼,氣息喘促。1995年國家中醫(yī)藥管理局公布了哮病的診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［1］,該標(biāo)準(zhǔn)亦認(rèn)為哮病系宿痰伏肺,因外邪、飲食、情志、勞倦等因素,致氣滯痰阻,氣道攣急、狹窄而發(fā)病,以發(fā)作性吼中痰鳴有聲,呼吸困難,甚則喘息不得平臥為主要表現(xiàn)。

近年來,現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合各自的臨床經(jīng)驗,發(fā)展了“夙根”學(xué)說。洪廣祥教授［2］認(rèn)為痰瘀阻肺為哮病之夙根：夙痰阻于肺,氣機郁滯,則瘀血內(nèi)停；痰夾瘀血,結(jié)成巢臼,潛伏于肺,氣候突變、飲食不當(dāng)?shù)染梢l(fā)哮病。史鎖芳［3］則認(rèn)為哮喘宿根不是某一病理的提示,而是包括眾多病理因素在內(nèi)的反映哮喘病因病機的綜合概念。劉仁慧［4］認(rèn)為哮喘的反復(fù)發(fā)作與患者的稟賦素質(zhì)有關(guān)。金小晶等［5］論及哮喘“夙根”,概括為痰、瘀、毒三端。張偉等［6］則提出肺虛肝旺是小兒哮喘發(fā)病基礎(chǔ)。

此外,晁恩祥［7］認(rèn)為哮病發(fā)病迅速,時發(fā)時止,反復(fù)發(fā)作,發(fā)時痰鳴氣喘,與風(fēng)邪善行數(shù)變的性質(zhì)相符,故提出“風(fēng)盛痰阻,氣道攣急”是哮喘急性發(fā)作的主要病機,并特別指出此風(fēng)不僅指外風(fēng)侵襲可致哮病,而且內(nèi)生肝風(fēng),夾瘀犯肺,風(fēng)搖金鳴,亦可致哮病即發(fā)。武維屏［8］認(rèn)為氣郁、氣逆是哮病發(fā)作之中心環(huán)節(jié),在哮喘發(fā)作過程中始終存在,氣郁不解,氣逆不降,哮喘難平。而沈自尹［9］認(rèn)為腎虛為哮喘的基本機制,哮喘患者無論臨床上有無腎虛見證,皆存在“隱匿性腎虛證”(即下丘腦—腎上腺皮質(zhì)功能低下)。病癥發(fā)展到嚴(yán)重階段,不但肺腎俱虛,在孤陽欲脫之時,多影響到心。若肺腎俱虛,則心氣、心陽不能鼓動血脈運行,血行淤滯而見面色、唇色、指甲青紫,甚則出現(xiàn)喘汗致脫、亡陰亡陽的危險癥候,此即之哮喘持續(xù)狀態(tài)。

2辨證分型研究

歷代醫(yī)家對哮喘的辨證分型都提出了自己的觀點。如漢代張仲景辨哮喘總屬痰飲,提出“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,創(chuàng)制的射干麻黃湯、小青龍湯等均與痰飲有關(guān)；許叔微認(rèn)為哮喘因“肺竅中積有冷痰”,故設(shè)紫金丹治哮喘；樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中總結(jié)哮喘發(fā)作期分為中外皆寒及寒包熱兩型；李士材在《醫(yī)宗必讀》中認(rèn)為哮喘因于痰火內(nèi)郁,風(fēng)寒束表；《醫(yī)宗金鑒》將哮喘分為寒、熱、虛、實4類；還有醫(yī)家以病因為依據(jù)分為風(fēng)哮、痰哮、食哮、魚腥哮、鹵哮、糖哮。在國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的哮病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［1］中,哮病主要分為發(fā)作期的冷哮、熱哮、虛哮和緩解期的肺氣虧虛、脾氣虧虛、腎氣虧虛等證型?，F(xiàn)代醫(yī)家除了研究傳統(tǒng)的證型外,還根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗,利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段,對哮病的相關(guān)證型進行了進一步的客觀化、量化的研究。

如陳夢麟［10］觀察哮喘患者的X線胸片后,發(fā)現(xiàn)虛證患者X線胸片異常率明顯高于冷哮證和熱哮證患者；熱哮證和虛哮證患者X線胸片伴肺實質(zhì)性炎癥明顯多于冷哮證患者；虛哮證患者出現(xiàn)阻塞性肺氣腫改變明顯高于冷哮證和熱哮證患者(均P005)。該觀察結(jié)果提示不同證型的哮喘患者,其X線胸片的異常改變有一定差別,反映了哮喘患者辨證分型的臨床特點。而在實驗室指標(biāo)方面,李植延等［11］通過對哮喘發(fā)作期中醫(yī)分型與血栓素及前列環(huán)素平衡系統(tǒng)關(guān)系的臨床研究,發(fā)現(xiàn)冷哮證TXB2及TXB2/6ketoPGFlα較熱哮證高,6ketoPGF1α較熱哮證低,其中冷哮證TXB2與熱哮證比較差異有顯著性意義。說明冷哮證患者血栓素與前列環(huán)素平衡失調(diào)更嚴(yán)重,同時也提示了血栓素水平與中醫(yī)分型有一定的關(guān)系,在哮喘發(fā)作期可作為分型的客觀指標(biāo)之一。李植延等［12］還發(fā)現(xiàn)冷熱哮證均出現(xiàn)明顯T細(xì)胞亞群紊亂現(xiàn)象,冷哮證的免疫球蛋白E(IgE)明顯高于熱哮證；冷哮證分化群抗原4(CD4+)升高,而熱哮證CD4+則下降,但兩者比值無明顯差異。王巖等［13］發(fā)現(xiàn)兒童哮喘中醫(yī)證型與T細(xì)胞亞群及尿白三烯(uLTE4)密切相關(guān),虛喘組外周血CD4+、CD4+/CD8+明顯高于寒、熱哮組,CD8+明顯降低,uLTE4則明顯升高。此外,通過流行病學(xué)調(diào)查,劉恩順等［14］發(fā)現(xiàn)發(fā)作期哮喘患者病位主要涉及肺、脾、肝、大腸,而病邪或病理產(chǎn)物則以痰為主,隨不同證型表現(xiàn)出寒、熱、風(fēng)、虛的特征,且每種證型均有明顯氣機郁滯的表現(xiàn)。并發(fā)現(xiàn)哮喘緩解期與發(fā)作期證候之間亦存在一定規(guī)律：平素肺氣虧虛、衛(wèi)表不固患者哮喘發(fā)作時表現(xiàn)以熱哮最多,虛哮并非主要證候類型；平素脾氣不健患者在哮喘發(fā)作時雖然同樣是熱哮居多,但同時虛哮也成為常見證候類型；平素腎氣不足患者在哮喘發(fā)作時則虛哮成為常見證型。

郭一欽等［15］用肺灌注掃描檢查100例慢性支氣管炎、支氣管哮喘肺虛證患者,發(fā)現(xiàn)肺氣陰虛者在掃描圖上呈現(xiàn)放射性缺損或稀疏區(qū),提示血供差或無供血。張文彭［16］則通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性持續(xù)期、緩解期哮喘患者中醫(yī)辨證主要屬虛證,表現(xiàn)為肺氣虛、肺脾兩虛和肺腎兩虛,認(rèn)為肺功能降低是哮喘患者中醫(yī)虛證的主要變化,可作為反映不同虛證類型病情嚴(yán)重程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在實驗室研究方面,陳安忠等［17］對哮喘患者中醫(yī)辨證分型與尿中4種微量蛋白的關(guān)系作了探討。結(jié)果發(fā)現(xiàn)哮喘患者尿白蛋白、尿免疫球蛋白G、尿β2微球蛋白等呈不同程度的增高,并按中醫(yī)肺虛型、肺脾兩虛型和肺腎兩虛型順序呈漸增趨勢,提示哮喘患者中醫(yī)證型間存在不同程度的腎小球濾過尿微量ALB、IgG功能受損,腎小管重吸收β2微球蛋白功能受損及腎小管合成、排泄TammHorsfall蛋白功能受損。李月梅等［18］觀察200例不同證型哮喘患者的血清變化,發(fā)現(xiàn)肺熱和腎陰虛患者血清IgE升高明顯,而肺寒、肺氣虛和腎陽虛證患者血清IgE升高不明顯,甚至有下降趨勢。倪偉等［19］觀察175例緩解期輕、中度哮喘患者外周血中的白細(xì)胞介素5(IL5)、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)的含量變化,結(jié)果表明在腎陽虛證患者中IL5和ECP含量明顯高于非腎陽虛證,提示氣道變應(yīng)性炎癥依然存在。原鐵等［20］發(fā)現(xiàn)當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞升高及嗜中性粒細(xì)胞下降時,若同時見血小板升高則診斷為肺虛的可能性大；當(dāng)血小板下降而嗜中性粒細(xì)胞及紅細(xì)胞升高時,診斷為熱哮的可能性較大；若同時見淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率的下降則表現(xiàn)為腎虛的可能性較大；若嗜中性細(xì)胞下降的同時又見甘油三酯及載脂蛋白B的升高則診斷為脾虛的可能性大。朱柏君等［21］通過顯微鏡對哮喘患者進行甲襞和舌尖微循環(huán)觀察以探討中醫(yī)辨證分型與外周微循環(huán)的關(guān)系,結(jié)果表明133例哮喘患者中除16例甲襞微循環(huán)正常或大致正常外,其余患者均有不同程度的異常改變,辨證分型不同,微循環(huán)各項指標(biāo)異常程度和病理改變也不盡相同,舌尖微循環(huán)改變與舌象變化的關(guān)系更為密切。徐麗華［22］將60例支氣管哮喘發(fā)作期患者結(jié)合西醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)辨證分為：(1)風(fēng)邪束肺型,與過敏性哮喘相同；(2)痰瘀阻肺型多見于內(nèi)源性或混合性哮喘；(3)氣滯郁肺型,多夜間發(fā)作,與植物神經(jīng)功能有關(guān),可見于過敏性及混和性哮喘；(4)痰瘀互阻型見于混合性重癥哮喘；(5)伴氣陰不足、肺腎虧虛者多病情重、病程長、長期服用激素等,或見于全身情況差、免疫功能低下者。王寧群［23］對90例哮喘住院患者進行回顧性調(diào)查分析,發(fā)現(xiàn)痰熱蘊肺和肝脾失調(diào)型所占比例較大。并對其與哮喘癥狀進行Logistic回歸分析,認(rèn)為胸膈滿悶的程度越高診斷為痰熱蘊肺的可能性越大,而肝脾失調(diào)型與咯痰、喘息、哮鳴音呈正相關(guān)性。史鎖芳等［24］按照流行病學(xué)設(shè)計方案隨機調(diào)查不同醫(yī)院430例哮喘患者,收集中醫(yī)四診信息,進行驗證性因子分析,將支氣管哮喘分為寒飲伏肺證、痰熱蘊肺證、風(fēng)痰阻肺證、肺腎氣虛證及脾氣不足證等5大類證候。

3問題與展望

近年來現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗,借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段,對哮喘的相關(guān)證型進行了客觀化、量化的研究,為哮喘的研究和診治提供了不同的思路,為提高臨床療效增添了新途徑。但其研究過程中尚存在一些問題：(1)盡管已有了全國性的哮喘證型診斷標(biāo)準(zhǔn),但臨床上根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進行診療時,療效并不理想,醫(yī)家常根據(jù)經(jīng)驗自擬證型標(biāo)準(zhǔn),故哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需進一步修訂完善；(2)哮喘證候診斷尚缺乏明確統(tǒng)一的客觀化、量化指標(biāo),臨界證候指標(biāo)亦不統(tǒng)一,眾說紛紜,對于全國性的交流及推廣有一定的困難。由于哮喘發(fā)病機理復(fù)雜,單純的中醫(yī)及西醫(yī)都難獲最佳療效,故今后一方面應(yīng)加強中醫(yī)藥的實驗研究,為臨床實踐提供可靠依據(jù)；另一方面應(yīng)開展多中心的隨機對照臨床試驗,通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段,全方位、廣泛深入地研究中西醫(yī)結(jié)合治療及預(yù)防哮喘發(fā)作的優(yōu)勢,驗證、篩選現(xiàn)有的方藥、中成藥,發(fā)揮中醫(yī)的整體調(diào)節(jié)作用。

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