壓瘡處理報(bào)告制度經(jīng)典版（二篇）

第3頁(yè)共3頁(yè)壓瘡處理報(bào)告制度經(jīng)典版1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或大手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評(píng)估，病情嚴(yán)重者每天評(píng)估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí)，應(yīng)____小時(shí)進(jìn)行評(píng)估一次，直到評(píng)估值至正常范圍；當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。2）報(bào)告制度和程序：①一旦病人評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐級(jí)上報(bào)。低風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理組長(zhǎng)報(bào)告；中度風(fēng)險(xiǎn)向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告；高度風(fēng)險(xiǎn)向科護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理部上報(bào)。②院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入Ⅲ期壓瘡，須報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)，并在24h內(nèi)報(bào)告護(hù)理部和造口及慢性傷口護(hù)理小組并填寫好《壓瘡報(bào)告單》；院外帶入Ⅰ、Ⅱ期壓瘡需于72h內(nèi)填寫《壓瘡報(bào)告單》報(bào)告護(hù)理部及造口及慢性傷口護(hù)理小組。3）會(huì)診制度：①對(duì)護(hù)理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例需請(qǐng)?jiān)炜诩奥詡谧o(hù)理小組會(huì)診并提供指導(dǎo)。②對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)，由造口及慢性傷口護(hù)理③小組組織____人以上會(huì)診，對(duì)其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。4）對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護(hù)理單》。5）壓瘡的處理。Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護(hù)士在造口及慢性傷口護(hù)理小組成員的指導(dǎo)下處理，Ⅲ期或者疑難傷口由接受培訓(xùn)并考試合格的專責(zé)護(hù)士進(jìn)行處理。6）對(duì)有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。7）病人轉(zhuǎn)科時(shí)，《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8）病人出院或死亡后，將《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》和《壓瘡（傷口）護(hù)理單》及時(shí)歸入病歷保存，《壓瘡報(bào)告單》交上護(hù)理部。9）護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。10）難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。①申報(bào)條件。以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦____項(xiàng)中的____項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。②申報(bào)程序?？剖易o(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部和造口及慢性傷口護(hù)理小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。③跟蹤處理。對(duì)批準(zhǔn)的病例由造口及慢性傷口護(hù)理小組組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。造口及慢性傷口護(hù)理小組成員每周____次查房聽取護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。壓瘡處理報(bào)告制度經(jīng)典版（二）1、各科室設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時(shí)登記，并及時(shí)查找原因，制訂護(hù)理措施。2、院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（iii0），須報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并在____小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)理部；其他院外帶入壓瘡（i0，ii0），需于____小時(shí)內(nèi)填寫壓瘡報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。3、填寫壓瘡報(bào)告表。需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，護(hù)士長(zhǎng)填寫檢查意見，并于____小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。4、對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時(shí)在“住院病人皮膚壓瘡評(píng)估與防治記錄單”上記錄。5、護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相應(yīng)規(guī)定處理。6、對(duì)有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。7、病人轉(zhuǎn)科時(shí)，皮膚情況跟蹤表交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8、病人出院或死亡后，將此表及時(shí)歸入病歷保存及上交護(hù)理部。9、難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。①申報(bào)條件。以強(qiáng)迫____如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦____項(xiàng)中的____項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。②申報(bào)程序?？剖易o(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。③跟蹤處理。對(duì)批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組____院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人具體情況____實(shí)施。指導(dǎo)小組每周____次查房聽取護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理一、概念壓瘡是由于身體局部____長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下____所需營(yíng)養(yǎng)，以致局部____失去正常功能而形成潰爛和壞死。二、壓瘡發(fā)生的原因與誘因1.力學(xué)因素物理力的聯(lián)合作用。造成壓瘡的三個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。（1）壓力。臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變____，局部____持續(xù)受壓在2h以上，就可引起____不可逆損害。（2）摩擦力?？梢娪趭A板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長(zhǎng)期臥床或坐輪椅時(shí)，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力。與____密切相關(guān)。是由兩層相鄰____表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。2.理化因素刺激。長(zhǎng)期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚____損傷，易破潰和感染。3.全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫。常見于年老體弱、水腫、長(zhǎng)期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。4.受限制的病人使用石膏繃帶、夾板及牽引時(shí)，松緊不適，襯墊不當(dāng)。三、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪____保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。根據(jù)臥位不同，好發(fā)部位也有所不同。例：長(zhǎng)期取俯臥位的臥床病人，最易發(fā)生壓瘡的部位是1.仰臥位枕骨隆突處、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、足跟，尤其是骶尾部最易發(fā)生壓瘡。2.側(cè)臥位耳廓、肩峰部、髖部、大轉(zhuǎn)子、膝部（內(nèi)髁、外髁）、踝部（內(nèi)踝、外踝）等。3.俯臥位肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。4.坐位坐骨結(jié)節(jié)處。四、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)1.淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無(wú)破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤(rùn)期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3.潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，____缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層____感染，淺層____壞死，潰瘍形成；重者壞死____發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。例：描述炎性浸潤(rùn)期壓瘡，下列哪項(xiàng)不正確五、壓瘡的預(yù)防預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。1.避免局部____長(zhǎng)期受壓（1）鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時(shí)可將間隔時(shí)間縮短。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對(duì)使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單（或塑料布）上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。3.增進(jìn)局部血液循環(huán)經(jīng)常查看受壓部位，定期用____%乙醇或紅花酒精按摩。（1）手法按摩1）全背按摩。協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用____%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。2）局部按摩用____%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3-____min。（2）電動(dòng)按摩器按摩：4.改善營(yíng)養(yǎng)狀況。病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和____修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。六、壓瘡的護(hù)理1.淤血紅潤(rùn)期護(hù)理要點(diǎn)。此期應(yīng)及時(shí)去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按摩局部時(shí)，以拇指指腹做環(huán)形動(dòng)作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。2.炎性浸潤(rùn)期護(hù)理要點(diǎn)。此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強(qiáng)減壓措施外，局部可用紅外線照射。對(duì)未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自行吸收。大水皰用無(wú)菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液后用無(wú)菌敷料包扎。3.潰瘍期護(hù)理要點(diǎn)。除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng)面有感染時(shí)，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于____修復(fù)。壓瘡預(yù)防報(bào)告處理制度（一）壓瘡預(yù)防制度1.對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分見《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表》。2.壓瘡的預(yù)防患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護(hù)士工作中做到“六勤”，勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實(shí)落實(shí)防范措施，并對(duì)皮膚情況嚴(yán)格交接班。1）避免局部____長(zhǎng)期受壓：①有壓瘡危險(xiǎn)的患者建立翻身卡，定時(shí)翻身。②保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處。③正確使用石膏、繃帶及夾板固定。2）避免摩擦力和剪切力的作用。3）避免局部潮濕等不良刺激。4）促進(jìn)局部血液循環(huán)。①對(duì)長(zhǎng)期臥床能者。每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，推持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉緊張，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；②經(jīng)常檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴，全身按摩。5）改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)輸血、血漿或人體白蛋白。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生索c。以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和____修復(fù)能力。不能進(jìn)食的患者，就考慮由靜脈補(bǔ)充。6）健康教育。向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識(shí)。3.發(fā)現(xiàn)有皮膚壓紅等壓瘡先兆及時(shí)處理翻身后受壓部位用賽膚潤(rùn)按摩受壓部位。4.早期運(yùn)動(dòng)對(duì)長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)____的患者，視全身情況開始進(jìn)行獨(dú)立的功能性上肢運(yùn)動(dòng)，能促進(jìn)血管功能恢復(fù)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。5.建立申報(bào)制度入院時(shí)已發(fā)生壓瘡或估計(jì)壓瘡難以避免時(shí)，填寫“壓瘡發(fā)生”報(bào)告表或“難免壓瘡”申報(bào)表。由主管護(hù)士評(píng)價(jià)，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分法____分以下，必須報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)審核后上報(bào)護(hù)理部。（二）壓瘡報(bào)告處理制度1）各科室設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時(shí)登記，并及時(shí)查找原因，制訂護(hù)理措施。2）院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（Ⅲ°），須報(bào)告臨床科室護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)，并在24h內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)理部及造口師；其他院外帶人壓瘡（Ⅱ°、Ⅰ°），需于72h內(nèi)填寫壓瘡報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。3）填寫壓瘡報(bào)告表。需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，科護(hù)士長(zhǎng)填寫檢查意見，并于72h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。4）對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時(shí)在“住院患者皮膚壓瘡評(píng)估與防治記錄單”上記錄。5）護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱睛不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。6）對(duì)有可能發(fā)生壓瘡的高危患者，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。7）患者轉(zhuǎn)科時(shí)，皮膚情況跟蹤表交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8）患者出院或死亡后，將此表及時(shí)歸入病歷保存及上交護(hù)理部。9）難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。a.申報(bào)條件。以強(qiáng)迫____如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦____項(xiàng)中的____項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。b.申報(bào)程序?？剖易o(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部和醫(yī)院壓瘡防治指導(dǎo)小組成員到臨床科室核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。e.跟蹤處理。對(duì)批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組____院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制定預(yù)防措施，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者