頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移面面觀

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移面面觀第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五人體上下約有800個淋巴結(jié)，分布于頭頸部的淋巴結(jié)約有300個。由于頭頸部淋巴結(jié)非常豐富，因此頭頸部、胸腹部惡性腫瘤均容易引起頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頭頸部不同原發(fā)腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其CT表現(xiàn)各有差異。圖1～20為頭頸部不同原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT圖像。

第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五1、上呼吸道、消化道鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五圖1～4鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五圖1示雙側(cè)咽后組淋巴結(jié)腫大（1a、1b）；

圖2示雙頸上深組淋巴結(jié)腫大，邊緣規(guī)則，呈中等強化，密度均勻（2a、2b）。第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五圖3示雙頸咽后組及頸上深組多發(fā)淋巴結(jié)腫大，內(nèi)有密度均勻、環(huán)狀低密度區(qū)（3a、3b）；

圖4示雙頸中深組及左側(cè)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)部密度均勻（4a、4b）。

第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五圖5、6

口咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移圖5橫斷面像及圖6冠狀面像示左頸上深組淋巴結(jié)腫大，邊緣基本規(guī)則，內(nèi)有密度均勻低密度區(qū)（5a、6a）。第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五圖7、8

會厭癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移圖7橫斷面像及圖8冠狀面像示右頸上、中、下深組（7a、8a）及左頸上、中深組淋巴結(jié)（7b、8b）腫大，邊緣不規(guī)則，侵及胸鎖乳突肌，密度不均勻，邊緣不均勻強化，部分淋巴結(jié)內(nèi)有低密度區(qū)。第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五圖9、10下咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖9橫斷面像及圖10矢狀面像示左頸上深組淋巴結(jié)腫大，邊緣不規(guī)則強化，內(nèi)部有壞死，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯侵犯周圍肌肉（9a、10a）。

第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五2、甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五圖11～16甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五圖11、12示雙側(cè)甲狀腺癌伴左頸下深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；左側(cè)頸動、靜脈后方淋巴結(jié)有明顯囊性變，內(nèi)側(cè)囊壁可見明顯強化結(jié)節(jié)（11a、12a）。第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

圖13、14示雙頸中深組（13a、13b、14a、14b）及右側(cè)氣管食管溝（14c）多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右頸深組淋巴結(jié)明顯強化，淋巴結(jié)內(nèi)有多個小結(jié)節(jié)狀鈣化。

第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五圖15示雙側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)腫大，有明顯強化（15a、15b）；

圖16示右側(cè)縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，邊緣規(guī)則，明顯強化，內(nèi)部密度不均勻（16a）。

第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五3、鑒別診斷第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五圖17示非霍奇金淋巴瘤侵及左側(cè)咽后組及頸上深組多個淋巴結(jié)，輕度強化，密度均勻（17a）；

圖18示頸部淋巴結(jié)結(jié)核,可見右頸上深組多個腫大淋巴結(jié)相互融合，邊緣有規(guī)則環(huán)狀強化，可見分隔及多個低密度區(qū)（18a）。第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五圖19示頸巨大淋巴結(jié)增生的右頸上、中深組多個強化淋巴結(jié)，密度均勻（19a）；

圖20示右頸動脈間隙內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，內(nèi)有斑片狀高低混雜密度區(qū)（20a）。

第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT診斷指標(biāo)

第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五1、大小

早期文獻(xiàn)報道，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT診斷，以最大徑≥15mm作為二腹肌周圍及頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷閾，最大徑≥10mm為其他頸區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷閾，診斷準(zhǔn)確率約為80%。近年研究表明，測量最大橫徑更為準(zhǔn)確。對于上呼吸道、消化道鱗癌的頸深組及頸后三角區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大橫徑≥8mm作為診斷閾更為可靠，其敏感性和特異性分別為91.67%和98.61%。甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較上呼吸道、消化道鱗癌小，最大橫徑為5～8mm的淋巴結(jié)也應(yīng)引起警惕，出現(xiàn)在氣管食管溝區(qū)任何大小的淋巴結(jié)均應(yīng)高度警惕為轉(zhuǎn)移的可能。

第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五2、密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)

腫瘤細(xì)胞取代淋巴結(jié)髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)或引起壞死，在增強掃描時顯示為皮質(zhì)不規(guī)則強化，對比之下，髓質(zhì)內(nèi)的不規(guī)則低密度區(qū)更為明顯，皮質(zhì)強化的形態(tài)、大小、厚度不一，是診斷轉(zhuǎn)移瘤的可靠指征。對于已被確診為頭頸部鱗癌的患者，近期無頸部手術(shù)、急性感染或結(jié)核史，其腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)邊緣不規(guī)則強化、內(nèi)部低密度壞死，可以明確診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五3、形態(tài)和數(shù)目

正常或反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)一般呈腎形，長徑與短徑之比近似于2。而惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多呈球形，長、短徑相仿。

頭頸部惡性腫瘤患者在淋巴引流區(qū)有3個或以上相鄰的淋巴結(jié)，即使每個淋巴結(jié)的最小徑較?。ń橛?～8mm之間），也應(yīng)警惕有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能。

第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五頭頸部原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點

在臨床工作中，約有15%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例難以找到原發(fā)灶。

不同的原發(fā)腫瘤有不同的轉(zhuǎn)移好發(fā)部位及密度特點，且不同原發(fā)部位的上呼吸道、消化道鱗癌之間亦有所不同。

了解不同原發(fā)腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點，能指導(dǎo)查找原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，并對制定治療方案、隨訪及評估預(yù)后有重要價值。

第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五1、上呼吸道、消化道鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

在上呼吸道、消化道鱗癌中，鼻咽癌、口咽癌、下咽癌及喉癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的差異，臨床上應(yīng)該注意進(jìn)行鑒別。

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

鼻咽癌為頭頸部最常見的上呼吸道、消化道鱗癌，常常發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鼻咽癌首診時約70%～80%的患者有頸部淋巴結(jié)腫大（圖1～4）。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位與原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū)域相關(guān)，鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為雙側(cè)，常見于頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)。

咽后組、頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性部位，其中咽后組淋巴結(jié)是鼻咽引流的首站淋巴結(jié)，因此當(dāng)此組淋巴結(jié)腫大的時候，應(yīng)首先考慮鼻咽癌的可能。頸上深組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率約為88%，咽后組和頸中深組均約為70%，頸下深組約為45%，頸后三角區(qū)約為35%，鎖骨上區(qū)約為30%。另外，鼻咽癌可轉(zhuǎn)移至頜下、腮腺內(nèi)、頦下淋巴結(jié)，分別約為8%、3%、1.5%，在臨床工作中須注意觀察。

約80%的鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣規(guī)則（圖1～4），約98%的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在增強后有輕、中度強化，約50%內(nèi)部密度均勻，內(nèi)部可能有小低密度區(qū)。部分可有邊緣不規(guī)則強化、內(nèi)部低密度壞死區(qū)等典型鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，約9%的淋巴結(jié)內(nèi)呈密度均勻一致的環(huán)狀低密度區(qū)，且內(nèi)壁規(guī)則（圖3）。

口咽癌、下咽癌及喉癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

口咽癌、下咽癌及喉癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可為單側(cè)或雙側(cè)，常見于頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

約80%的鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則，邊緣清楚，而約80%的喉癌及下咽癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則且邊緣不清，常有明顯外侵征象（圖7～10），口咽癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣情況介于鼻咽癌與喉、下咽癌之間（圖5、6）。

邊緣不規(guī)則強化伴中央低密度為上呼吸道、消化道鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT特征性表現(xiàn)（圖7～10）。與口咽、喉、下咽鱗癌相比，鼻咽癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)密度較均勻，常呈中等強化，內(nèi)部可有小低密度區(qū)，典型的邊緣環(huán)狀強化、內(nèi)部壞死不多，而喉、下咽鱗癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)約80%有邊緣不規(guī)則強化和內(nèi)部壞死。第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五2、甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

甲狀腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位為頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)（圖11～14），其中又以頸下深組最多見，頸上、中深組次之，其他依次為氣管食管溝（圖14、15）、甲狀腺周圍淋巴結(jié)，上縱隔亦為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位（圖16），少有咽后組及頸后三角區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

與上呼吸道、消化道鱗癌相比，甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相對較小，尤其以氣管食管溝區(qū)更為突出，如果有甲狀腺癌病史，頸靜脈鏈周圍有≥5mm的淋巴結(jié)即須警惕轉(zhuǎn)移的可能。

約85%的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣規(guī)則，無明顯外侵征象，尤以甲狀腺乳頭狀癌更為顯著。

甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，且有甲狀腺組織的吸碘特性，80%以上可有明顯強化，略低于正常甲狀腺或與正常甲狀腺密度一致（圖11～16）。

淋巴結(jié)囊性變、壁內(nèi)明顯強化的乳頭狀結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變（圖11、12），25%～28%的甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有此特征性征象，淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀鈣化亦為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變（圖13、14）。

第二十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五3、鑒別診斷

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移須與其他淋巴結(jié)病變（淋巴瘤、結(jié)核等）、頸部神經(jīng)源性腫瘤等相鑒別。

淋巴瘤

淋巴瘤在頭頸部惡性腫瘤中占第二位，僅次于鱗癌，其中以非霍奇金淋巴瘤占大多數(shù)。

淋巴瘤的淋巴結(jié)受侵部位廣泛，主要為咽后組、頸靜脈鏈周圍及頸后三角區(qū)淋巴結(jié)，有時可侵及頜下及腮腺內(nèi)淋巴結(jié)，常為雙側(cè)侵犯，大部分邊緣較清楚，密度均勻（圖17），絕大部分CT增強后淋巴結(jié)無明顯強化，與頸后三角區(qū)肌肉密度一致。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核

頸淋巴結(jié)是常見肺外結(jié)核感染部位，頸淋巴結(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童及青年，多見于青年女性。

頸淋巴結(jié)結(jié)核好發(fā)部位為頸靜脈周圍及后三角區(qū)淋巴結(jié)，以頸下深組及后三角組下區(qū)最為多見。

淋巴結(jié)結(jié)核常浸潤周圍脂肪組織，CT表現(xiàn)為淋巴結(jié)邊緣規(guī)則或不規(guī)則，多呈輕中度強化，淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則環(huán)狀強化或多個腫大淋巴結(jié)相互融合、內(nèi)有多個分隔及多個低密度區(qū)，為頸部淋巴結(jié)結(jié)核的特征性改變（圖18）。

巨大淋巴結(jié)增生

巨大淋巴結(jié)增生又稱Castelman?。▓D19），60%發(fā)生于縱隔淋巴結(jié)，也可見于頸部、腹膜后及盆腔淋巴結(jié)，臨床分為局限性及彌漫性。該病發(fā)病率低，由于腫大淋巴結(jié)明顯強化，須與甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別，主要觀察甲狀腺有無