骨代謝疾病與骨質(zhì)疏松癥在鑒別診斷

骨代謝疾病與骨質(zhì)疏松癥在鑒別診斷第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六

對于大多數(shù)醫(yī)生而言，從臨床免疫內(nèi)分泌學(xué)的高度去理解，骨代謝疾病都是一件十分難于理解的思維。然而，大量的臨床病例的腎臟活檢、肌肉活檢和髂骨活檢都證實，許多獲得性骨病患均與免疫異常損傷有密切關(guān)系。第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六本人回顧性的在網(wǎng)上查閱了國內(nèi)及省內(nèi)的相關(guān)文獻資料，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)是北京協(xié)和醫(yī)院早在70年代早期就開展內(nèi)分泌專業(yè)，而天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌科早在1978年率先在國內(nèi)開展骨代謝方面的研究工作。1980年該科率先開展單光子骨密度測定。第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六1983年，在全國第一個開展骨活檢并制備了我國第一張不脫鈣骨切片，建立了大樣本的正常人髂骨骨形態(tài)計量學(xué)的參數(shù)并獲取了各種代謝性骨病的骨切片。該科還在臨床上開展了大量的髂骨活檢。了解了各種骨病、骨結(jié)構(gòu)、骨形態(tài)和骨動力學(xué)的變化特點。第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六此外，與骨代謝有關(guān)的血、尿生化指標(biāo)方面。如尿羥脯氨酸、尿枸椽酸和尿Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基酸肽的檢測和血清鈣素的測定等。在此基礎(chǔ)上，該科還開展了腎活檢和肌肉活檢等，這對骨病發(fā)病機理有了新的認(rèn)識，也為研究免疫損傷如何因為腎小管的病變和肌肉病變導(dǎo)致病人出現(xiàn)一系列癥狀和體征。第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六骨質(zhì)疏松癥第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六腰椎多發(fā)骨髓瘤第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六骨質(zhì)疏松癥第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六腰椎多發(fā)性骨髓瘤第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六但在我省內(nèi)對骨代謝性疾病的研究還停留在骨結(jié)構(gòu)的方面，如省醫(yī)院骨病科沈?qū)幗魅卧?9年骨質(zhì)疏松癥與骨關(guān)節(jié)病南方論壇交流會上發(fā)表的《骨質(zhì)疏松性椎體骨折診斷及治療》，?？谑嗅t(yī)院2004年與中國科技發(fā)展基金會骨質(zhì)疏松委員會合作。

第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六也開展了海口地區(qū)中老年的骨密度調(diào)查研究，與國內(nèi)發(fā)達省、市醫(yī)院相比在骨代謝疾病與骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷與治療方面還處于剛起步階段。第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六由于國內(nèi)先后開展了對病人的髂骨活檢及肌肉活檢、腎臟活檢，由于上述這些活檢的開展，使內(nèi)科醫(yī)生與骨科大夫?qū)谴x性疾病與骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識有了新的飛躍。具體地說，許多骨代謝疾病和骨質(zhì)疏松癥都表現(xiàn)為骨痛。第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六但病因卻是，腎病所致，若把病人作為一個完整的機體去思考疾病，那么腎臟的病變也是全身病變的局部。如低磷抗D佝僂病、范可尼綜合征（干S）、腎小管酸中毒（RTA）和Ⅰ型維生素D依賴性佝僂?。╒DDR）等。

第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六如低磷抗D佝僂病，傳統(tǒng)方法口服中性磷，補充活性維生素D和鈣劑，但療效不佳，中性磷可以導(dǎo)致腹瀉。誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，血磷很難恢復(fù)到正常，病情難以得到大幅度的改善，而有上述研究的依據(jù)。

第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六直接指導(dǎo)了大夫的治療思路是從病因去治療，修復(fù)受損的腎小管、磷的回吸收增加、血磷就會上升，病人的骨痛癥狀就會有明顯好轉(zhuǎn)。這些病人常伴有低鉀血癥，而肌肉活檢顯示有大理非特異性的免疫復(fù)合物沉積，

第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六導(dǎo)致細胞內(nèi)、外鉀—鈉交換的障礙，所以應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素后，患者的整體情況得到大幅度的改善，可以說取得了里程碑的進展。第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六此外對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的病人，腎臟受損的可能性也是存在的。臨床上見到后臼齒存在嚴(yán)重的齲齒患者同時伴有腎小管損害的機會很大。如果這些患者出現(xiàn)脊柱壓縮性骨折，首先需要做鑒別診斷。第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六做血清1，25（OH）2D3水平降低有助于我們正確治療。所以籠統(tǒng)地將所有絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥稱為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥尚有偏頗，因為上面談到的問題都沒有進行鑒別，僅采用雌激素治療是遠遠不足的。第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六

老年脊柱壓縮性骨折患者中，不分性別，偶有血清免疫學(xué)指標(biāo)異常者，部分患者血沉加快，部分正常，其最大的臨床特點是全身骨痛，少數(shù)病人不能行走，常乘輪椅來就診，這部分人群中有多發(fā)性骨髓瘤（Multiplemyeloma,MM）患者，但也有經(jīng)骨髓活檢證實無MM。第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六這些患者的骨密度低于正常，如果誤診為骨質(zhì)疏松癥就會延誤冶療。也有中年患者經(jīng)腎活檢證實為輕鏈腎病，臨床也可出現(xiàn)嚴(yán)重全身骨瘤，甚至出現(xiàn)骨畸形，面對這些病人，我們的鑒別診斷就顯得格外重要，而扎實的內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)是展示醫(yī)生鑒別這些疾病能力所必需的。第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六另外一方面，肌肉活檢也給我們非常重要的提示，即許多患者存在免疫損傷，特別是患有獲得性骨軟化的病人，這些病人嚴(yán)重者臥床不起，不能自由行動，而傳統(tǒng)的認(rèn)識為肌細胞缺鈣，但應(yīng)用免疫抑制劑后患者病情有大幅度好轉(zhuǎn)。由此可見，肌肉活檢的重要性是不言而喻的，對于我們從整體的角度去理解局部的疾病有重要的理論意義和實際價值。第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六人隨著年齡的增長而出現(xiàn)骨密度下降已經(jīng)成為人們的共識，但卻又很少見到僅有骨質(zhì)疏松而沒有其它骨代謝疾病的病人，因此，臨床研究就變得頗為困難。骨質(zhì)疏松癥病人的臨床表現(xiàn)包括肌肉無力，所以容易摔倒，也是這些病人容易發(fā)生骨折的重要誘因。第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六傳統(tǒng)的認(rèn)識認(rèn)為，肌肉無力是因為鈣缺乏，而沒有肌肉病理的免疫組研究的證據(jù)來支持肌肉的病變是肌肉無力的直接原因。天津醫(yī)科大學(xué)總院分泌科在近年來開展了三角肌活檢，除去遺傳性病因所致的骨病外，即有獲得性為病因的骨病的三角肌均有不同程度的免疫復(fù)合物沉積。第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六即在肌肉的免疫損傷，所以肌肉無力與肌肉免疫損傷有直接關(guān)系，嚴(yán)重的病人可以臥床不起，其主要原因是肌肉病變的結(jié)果，而與骨質(zhì)疏松無直接關(guān)系。由于肌肉沉積的免疫復(fù)合物是體液免疫經(jīng)血液循環(huán)而來，所以其他臟器是不也有相同或相似的免疫復(fù)合特沉積就成為人們關(guān)注的問題。第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六在臨床上測定病人的血，尿成份比較容易，而開展活檢難度較大，血鈣磷和堿性磷酸酶的測定是最基本的檢查，還有尿鈣磷的測定也很重要，但國內(nèi)開展了4小時尿鈣磷測定的醫(yī)院不多，我們海南省目前還是空白的（包括省醫(yī)院和?？谑嗅t(yī)院），主要是缺乏這些化驗價值的了解不多，對鈣磷與骨代謝之間關(guān)系缺乏了解。第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六目前天津醫(yī)科大總醫(yī)院內(nèi)分泌科及骨干科均開展了全身骨痛和脊椎壓縮性骨折患者的腎臟活檢。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些病人的腎臟均有不同程度和多種病變、免疫組化的檢測結(jié)果顯示。腎臟有不同程度的免疫損傷，免疫球蛋白沉積在腎間質(zhì)和腎小管上皮細胞。

第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六這些病理結(jié)果間接表明，腎臟合成1，25（OH）2D3能力受損，即使維生素D補充足量，也會出現(xiàn)因為腎臟1，25（OH）2D3合成不足所導(dǎo)致的一系列問題，如腸道鈣磷吸收不足，另外，由于腎小管受損，尿鈣的回吸也會出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致尿鈣流失，骨密度下降也就成為必然結(jié)果了。第二十七頁，共二十八頁，編輯于20