《鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表》

鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：：填表時(shí)間：年月日填表說(shuō)明1、本表供申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要求端正、清楚。3、封面、表1-3由申請(qǐng)人填寫，表4由有關(guān)部門填寫，封面的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。6、表1中“取得有關(guān)證書、證明”指醫(yī)師資格證書，鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書（臨時(shí)），醫(yī)士執(zhí)業(yè)證書，民間中醫(yī)一技之長(zhǎng)人員證書，浙江省鄉(xiāng)村醫(yī)生系統(tǒng)化、規(guī)范化中等醫(yī)學(xué)教育合格證和浙江省鄉(xiāng)村醫(yī)生逐項(xiàng)業(yè)務(wù)知識(shí)技能培訓(xùn)合格證等。7、學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷從小學(xué)填起，學(xué)歷和學(xué)位應(yīng)填寫與申請(qǐng)資格相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別相片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)專業(yè)家庭地址郵政編碼身份證號(hào)碼現(xiàn)從業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)郵政編碼聯(lián)系電話申請(qǐng)從業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)郵政編碼聯(lián)系電話機(jī)構(gòu)地址何時(shí)何地因何種原因愛過(guò)何種處罰或處分取得有關(guān)證書、證明時(shí)間、編號(hào)及審核發(fā)證單位個(gè)人學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷起止年月學(xué)校及系專業(yè)畢業(yè)學(xué)歷證明人個(gè)人工作經(jīng)歷起止年月單位從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人（簽字）：年月日擬聘用單位意見（印章）負(fù)責(zé)人：年月日所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見（印章）負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政部門審批意見（印章）負(fù)責(zé)人