動脈粥樣硬化的診斷與治療

動脈粥樣硬化的診斷與治療本文檔共60頁；當前第1頁；編輯于星期三\2點40分本文檔共60頁；當前第2頁；編輯于星期三\2點40分本文檔共60頁；當前第3頁；編輯于星期三\2點40分本文檔共60頁；當前第4頁；編輯于星期三\2點40分本文檔共60頁；當前第5頁；編輯于星期三\2點40分動脈粥樣硬化（atherosclerosis）定義：動脈粥樣硬化（atherosclerosis）是指動脈某些部位的內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉積，同時有平滑肌細胞和纖維基質(zhì)成分的增殖，逐步發(fā)展形成動脈硬化性斑塊，斑塊部位的動脈壁增厚、變硬，斑塊內(nèi)部組織壞死后與沉積的脂質(zhì)結(jié)合，形成粥樣物質(zhì)，故稱粥樣硬化。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型本文檔共60頁；當前第6頁；編輯于星期三\2點40分動脈硬化的共同特點動脈發(fā)生非炎癥性、退行性和增生性的病變，導致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。本文檔共60頁；當前第7頁；編輯于星期三\2點40分病因病因尚未完全明了多個遺傳和環(huán)境因素相互作用有相關性但未必一定具有直接的因果關系本文檔共60頁；當前第8頁；編輯于星期三\2點40分病因多因素共同作用：遺傳為基礎危險因素（riskfactor）：年齡（男性>45歲女性>50歲）、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸增高、血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染等。本文檔共60頁；當前第9頁；編輯于星期三\2點40分動脈粥樣硬化是一種古老的疾病，500年前埃及木乃伊的動脈中就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)粥樣硬化性疾病。而人類認識動脈粥樣硬化是一種該疾病并對其發(fā)病機制劑型了相關研究也有100余年的歷史。隨著社會的發(fā)展和生活水平的提高，感染性疾病所導致的死亡不斷的減少，而動脈粥樣硬化疾病導致的死亡迅速的增多，目前已經(jīng)成為全球人口死亡的首位原因。本文檔共60頁；當前第10頁；編輯于星期三\2點40分動脈粥樣硬化是進展性病變，伴隨人的一生年齡頸動脈斑塊面積（cm2）SpenceJD,etal.Stroke2002;33;2916-2922.動脈粥樣硬化病變隨年齡增加進展迅速本文檔共60頁；當前第11頁；編輯于星期三\2點40分定義：動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關的全身性疾病，其病變特點是血液中的脂質(zhì)進入動脈管壁并沉積于內(nèi)膜形成粥樣斑塊，導致動脈增厚、變硬。動脈硬化與動脈粥樣硬化不同，動脈硬化泛指動脈管壁增厚并失去彈性的一類疾病，包括動脈粥樣硬化、細動脈硬化和動脈中膜鈣化。一、概述本文檔共60頁；當前第12頁；編輯于星期三\2點40分AS是心血管系統(tǒng)疾病中最常見的疾病。AS主要累及大中動脈，基本病變是動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，致管壁變硬、管腔狹窄，并引起一系列繼發(fā)性病變，特別是發(fā)生在心、腦、腎等器官，引起缺血性改變。

我國AS發(fā)病率仍呈上升態(tài)勢：

1、年齡差異—多見于40歲以上的中、老年人，49歲以后進展較快。

2、性別差異—女性的發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。

年齡和性別屬于不可變的危險因素。本文檔共60頁；當前第13頁；編輯于星期三\2點40分（一）病因：1．血脂異常血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，廣泛存在于人體中。它們是生命細胞的基礎代謝必需物質(zhì)。（1）膽固醇（簡寫為Ch），約占血漿總脂的1/3，有游離膽固醇和膽固醇酯兩種形式，其中游離膽固醇約占1/3，其余的2/3與長鏈脂肪酸酯化的膽固醇酯，用于合成細胞漿膜、類固醇激素和膽汁酸。

（2）甘油三酯，又稱中性脂肪（簡寫為TG），約占血漿總脂的1/4，參與人體的能量代謝。

（3）磷脂（簡寫為PL），約占血漿總脂的1/3，主要有卵磷脂、腦磷脂、絲氨酸磷脂、神經(jīng)磷脂等，其中70%～80%是卵磷脂。

（4）游離脂肪酸（簡寫FFA），又稱非酯化脂肪酸，約占血漿總脂的5%～10%，它是機體能量的主要來源。本文檔共60頁；當前第14頁；編輯于星期三\2點40分（一）病因：1．血脂異常脂類本身不溶于水，它們必須與蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白才能以溶解的形式存在于血漿中，并隨血流到達全身各處。在正常情況下，超速離心法可將血漿脂蛋白分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）及高密度脂蛋白（HDL）4種。

CM、VLDL、LDL促進動脈粥樣硬化的發(fā)生

HDL具有很強的抗動脈粥樣硬化的作用：(1)HDL能逆向轉(zhuǎn)運膽固醇至肝而被清除(2)防止LDL氧化修飾形成ox-LDL(3)HDL可以使VLDL以殘體的形式被清除高脂血癥，主要是血漿總膽固醇和甘油三脂的增高。本文檔共60頁；當前第15頁；編輯于星期三\2點40分（一）病因：2．高血壓

高血壓病人易發(fā)生，60%-70%的冠狀動脈硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3-4倍，且早而嚴重，好發(fā)于血管分叉，彎曲的地方。

3．吸煙

吸煙可破壞血管壁，誘導平滑肌細胞增生。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和死亡率增高2-6倍，被動吸煙也是危險因素。4．某些疾病

糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征等使LDL升高有關。5．遺傳因素

冠心病具有家庭聚集現(xiàn)象。約200種基因可能對脂質(zhì)的攝取、代謝、排泄產(chǎn)生影響。HDL受體基因突變、家族性高膽固醇血癥等。本文檔共60頁；當前第16頁；編輯于星期三\2點40分脂質(zhì)浸潤學說血小板聚集和血栓形成學說平滑肌細胞克隆學說內(nèi)皮損傷反應學說

動脈粥樣硬化發(fā)病機制的學說Hypothesisfor

mechanismofatherosclerosis近年來，許多學者支持“內(nèi)皮損傷反應學說”，認為本病是各種主要危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病、遺傳等）最終損傷動脈內(nèi)膜，而粥樣硬化病變的形成使動脈對內(nèi)皮、內(nèi)膜損傷做出的炎癥-纖維增生性反應的結(jié)果。本文檔共60頁；當前第17頁；編輯于星期三\2點40分動脈粥樣硬化的發(fā)病機制MechanismofatherosclerosisDanielSteinbergRussellRossPeterLibbyUniversityofCalifornia,USA脂質(zhì)浸潤學說LIPIDHYPOTHESISUniversityofWashington,USA損傷反應學說RESPONSE-TO-INJURYHYPOTHESISHarvardMedicalSchool,USA炎癥學說INFLAMMATIONHYPOTHESIS本文檔共60頁；當前第18頁；編輯于星期三\2點40分動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）①動脈內(nèi)膜有脂質(zhì)沉積②平滑肌細胞及纖維成分增生③斑塊內(nèi)部組織崩解與沉積的脂質(zhì)結(jié)合，形成粥樣物質(zhì)本文檔共60頁；當前第19頁；編輯于星期三\2點40分正常動脈壁結(jié)構(gòu)大型彈力型動脈中型肌彈力動脈平滑肌細胞單核細胞血液內(nèi)皮細胞內(nèi)膜中膜動脈外膜內(nèi)彈力膜本文檔共60頁；當前第20頁；編輯于星期三\2點40分LDLLDLLDL沉積于動脈內(nèi)膜下SteinbergD,etal.NEnglJMed.1989;320:915-924.內(nèi)皮管腔內(nèi)膜在長期的高血脂等危險因素作用下，LDL-C通過受損的內(nèi)皮進入內(nèi)膜。本文檔共60頁；當前第21頁；編輯于星期三\2點40分LDL沉積于動脈內(nèi)膜下幾個關鍵點內(nèi)皮細胞通透性顆粒直徑<75

nm

顆粒濃度LDL>50-80mg/dLLDL顆粒沉積速度的影響因素：（1）內(nèi)皮損傷，加快LDL顆粒的沉積速度（2）血漿中LDL的濃度，濃度越高沉積速度越快動脈內(nèi)皮下LDL等脂質(zhì)顆粒的蓄積是動脈粥樣硬化發(fā)生的必備條件

本文檔共60頁；當前第22頁；編輯于星期三\2點40分LDLLDLLDL的修飾SteinbergD,etal.NEnglJMed.1989;320:915-924.內(nèi)皮管腔內(nèi)膜修飾的LDL

過多沉積的的LDL脂質(zhì)顆粒需要依賴巨噬細胞的吞噬而清除。內(nèi)皮下的LDL首先需要進行化學修飾以區(qū)別于血液中正常運行的LDL，方便巨噬細胞的識別。本文檔共60頁；當前第23頁；編輯于星期三\2點40分LDL的修飾LDL氧化巨噬細胞內(nèi)皮細胞

平滑肌細胞髓過氧化酶脂氧化酶還原型輔酶II氧化酶（NADPH）可被巨噬細胞SR-AI受體識別并清除本文檔共60頁；當前第24頁；編輯于星期三\2點40分內(nèi)皮血管腔E-選擇素CharoIF.CurrOpinLipidol.1992;3:335-343.單核細胞粘附至血管內(nèi)膜VCAM-1（細胞粘附分子-1）ICAM-1（細胞間黏附分子-1）沾附單核細胞滾動修飾的LDL黏附分子正常的內(nèi)皮細胞有抑制細胞黏附的能力。但是LDL顆粒蓄積的部位的內(nèi)皮細胞卻需要吸引血液中的單核細胞遷移至病灶部位清除沉積的LDL。病變部位的內(nèi)皮細胞等表達P-選擇素等促使血液中的單核細胞貼近血管壁以跳躍和滾動的形式行進，隨后被內(nèi)皮細胞等表達的血管細胞粘附分子-1（VCAM-1）和細胞間粘附分子-1（ICAM-1）等固定在病變部位的內(nèi)皮細胞上本文檔共60頁；當前第25頁；編輯于星期三\2點40分單核細胞粘附至血管內(nèi)膜本文檔共60頁；當前第26頁；編輯于星期三\2點40分內(nèi)皮血管腔MCP-1（單核細胞趨化蛋白-1）CharoIF.CurrOpinLipidol.1992;3:335-343.單核細胞粘附-遷移至血管內(nèi)膜下內(nèi)膜沾附單核細胞滾動遷移修飾的LDL趨化因子固定在內(nèi)皮細胞的單核細胞需要接受新的信號以便準確遷移至病灶部位。研究顯示，內(nèi)皮細胞在氧化LDL等刺激因素的作用下可產(chǎn)生單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1），而MCP-1能夠選擇性吸引單核細胞穿越內(nèi)皮細胞間隙進入內(nèi)皮下并游至病灶部位本文檔共60頁；當前第27頁；編輯于星期三\2點40分單核細胞遷移至血管內(nèi)膜下本文檔共60頁；當前第28頁；編輯于星期三\2點40分LDLLDL單核細胞轉(zhuǎn)化為巨噬細胞SteinbergD,etal.NEnglJMed.1989;320:915-924.內(nèi)皮管腔內(nèi)膜單核細胞修飾的LDL修飾的LDL促進單核細胞轉(zhuǎn)化為巨噬細胞OX-LDL本文檔共60頁；當前第29頁；編輯于星期三\2點40分NativeLDLox-LDL結(jié)合慢結(jié)合快LDL-RSR-A表達減少

功能下調(diào)表達增加

功能上調(diào)巨噬細胞DanielS,etal.NatureMedicine.2002Nov;8(11):1211-7巨噬細胞的保護性吞噬作用本文檔共60頁；當前第30頁；編輯于星期三\2點40分LDLLDL內(nèi)皮管腔單核細胞巨噬細胞巨噬細胞吞噬修飾的LDL顆粒泡沫細胞內(nèi)膜OX-LDL巨噬細胞表面的清道夫受體介導脂質(zhì)的過度攝取和泡沫細胞的形成。巨噬細胞通過清道夫受體識別并吞噬修飾的LDL顆粒，該吞噬過程并不受所攝取膽固醇量的調(diào)節(jié)，可持續(xù)至大量脂質(zhì)蓄積而形成泡沫細胞本文檔共60頁；當前第31頁；編輯于星期三\2點40分內(nèi)皮管腔單核細胞

巨噬細胞中膽固醇的轉(zhuǎn)運內(nèi)膜HDL轉(zhuǎn)運膽固醇至內(nèi)膜外泡沫細胞HDL有抑制泡沫細胞形成的作用并阻止動脈粥樣硬化的進展。如果LDL沉積過多，超過HDL轉(zhuǎn)運能力，則巨噬細胞吞噬的脂質(zhì)不斷增多最終必然形成泡沫細胞直至死亡。大量的泡沫細胞沉積在動脈內(nèi)皮下臨床上可表現(xiàn)為動脈粥樣硬化的脂紋期。LDL等脂質(zhì)顆粒的沉積超過機體清除能力則病變繼續(xù)進展，大量泡沫細胞死亡形成脂池并最終發(fā)展成典型的粥樣斑塊。本文檔共60頁；當前第32頁；編輯于星期三\2點40分動脈粥樣硬化脂紋期內(nèi)皮下聚集的大量泡沫細胞本文檔共60頁；當前第33頁；編輯于星期三\2點40分內(nèi)皮管腔單核細胞巨噬細胞平滑肌細胞的遷移、增殖泡沫細胞內(nèi)膜趨化因子生長因子(PDGF/FGF/TGF-à）RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.中膜一旦巨噬細胞吞噬脂質(zhì)變成泡沫細胞,致動脈粥樣硬化的發(fā)生。巨噬細胞、泡沫細胞以及血管內(nèi)皮損傷部位，會產(chǎn)生細胞因子,以及各種生長因子，導致平滑肌細胞從中膜遷移到內(nèi)膜并增殖。PDGF-血小板衍生生長因子是引導平滑肌細胞遷移的主要趨化分子。本文檔共60頁；當前第34頁；編輯于星期三\2點40分平滑肌細胞分化和合成細胞外基質(zhì)膠原纖維蛋白多糖彈力蛋白

巨噬細胞、泡沫細胞不僅產(chǎn)生細胞因子,

生長因子，導致平滑肌細胞從中膜遷移到內(nèi)膜，同時導致平滑肌細胞增殖及死亡，并產(chǎn)生構(gòu)成動脈硬化斑塊尤其是纖維帽的細胞外基質(zhì)（膠原纖維、彈力纖維）。本文檔共60頁；當前第35頁；編輯于星期三\2點40分纖維帽基質(zhì)的合成與降解LibbyP.Circulation1995;91:2844-2850.++++++–合成降解脂核TNF-

MCP-1

M-CSF纖維帽IFN-CD-40L基質(zhì)降解酶膠原酶金屬蛋白酶彈性蛋白酶巨噬細胞T-淋巴細胞氨基酸膠原彈力纖維膠原纖維和彈力纖維如果平滑肌細胞死亡大于增殖，基質(zhì)的分解大于合成，纖維帽的脆性變大，易于破裂，導致不穩(wěn)定的血栓事件本文檔共60頁；當前第36頁；編輯于星期三\2點40分動脈粥樣硬化的慢性炎癥進程血管內(nèi)皮單核細胞清道夫受體泡沫細胞平滑肌細胞有絲分裂細胞粘附分子巨噬細胞平滑肌細胞遷移平滑肌細胞增殖細胞凋亡內(nèi)彈力膜1期初始病變2期脂質(zhì)條紋期3期粥樣斑塊前期4期粥樣斑塊期5期纖維斑塊期6期復雜病變期本文檔共60頁；當前第37頁；編輯于星期三\2點40分冠脈造影患者，男，50歲本文檔共60頁；當前第38頁；編輯于星期三\2點40分目標要求掌握：動脈粥樣硬化的病因、分型及防治措施。冠心病的分型、發(fā)病機制。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。急性冠脈綜合征分型、臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。急性ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、心電圖、心肌壞死標記物變化、診斷、鑒別診斷和治療措施。了解：動脈粥樣硬化發(fā)病機制。急性冠脈綜合征的預后及預防。急性ST段抬高型心肌梗死的病因、發(fā)病機制、介入治療、預后及預防。本文檔共60頁；當前第39頁；編輯于星期三\2點40分發(fā)病機制脂肪浸潤學說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞裂隙→中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應學說：各種危險因素損傷內(nèi)膜→炎癥反應→動脈粥樣硬化斑塊形成本文檔共60頁；當前第40頁；編輯于星期三\2點40分動脈粥樣硬化的病變特點粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞本文檔共60頁；當前第41頁；編輯于星期三\2點40分動脈粥樣硬化的病變特點動脈粥樣硬化時先后出現(xiàn)脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復合病變3種類型的變化。脂質(zhì)條紋病變?yōu)樵缙诘牟∽兝w維斑塊病變?yōu)檫M行性動脈粥樣硬化最具特征性的病變復合病變是由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成本文檔共60頁；當前第42頁；編輯于星期三\2點40分脂質(zhì)條紋病變早期病變、局限于內(nèi)膜本文檔共60頁；當前第43頁；編輯于星期三\2點40分纖維斑塊病變：AS最具特征性病變纖維帽（外），脂質(zhì)池（內(nèi)）本文檔共60頁；當前第44頁；編輯于星期三\2點40分復合病變纖維斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化、附壁血栓本文檔共60頁；當前第45頁；編輯于星期三\2點40分動脈硬化本文檔共60頁；當前第46頁；編輯于星期三\2點40分正常動脈鈣化纖維化粥樣硬化本文檔共60頁；當前第47頁；編輯于星期三\2點40分完全堵塞病變病人有不穩(wěn)定心絞痛/心梗癥狀嚴重狹窄病變病人有心絞痛癥狀內(nèi)膜中膜外膜血栓50%的狹窄病變病人一般無臨床癥狀早期脂肪沉積于血管內(nèi)膜正常血管橫截面本文檔共60頁；當前第48頁；編輯于星期三\2點40分49泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全本文檔共60頁；當前第49頁；編輯于星期三\2點40分穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊中層平滑肌細胞(收縮型)纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)外膜本文檔共60頁；當前第50頁；編輯于星期三\2點40分51斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜本文檔共60頁；當前第51頁；編輯于星期三\2點40分動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常