圍手術(shù)期出凝血異常的鑒別

外科/創(chuàng)傷涉及的出、凝血層面：既有：生理性平衡

病理性低凝狀態(tài)——出血

病理性高凝狀態(tài)——血栓形成前言本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期二\0點38分1、患有遺傳性止血缺陷病人的外科手術(shù)2、外科手術(shù)對生理性止血的影響3、術(shù)前出/凝血試驗的意義和價值4、凝血試驗異常病人的有創(chuàng)性檢查/治療5、接受抗凝療法病人的有創(chuàng)性檢查/治療6、術(shù)中、術(shù)后病人出血的判別及咨詢要點本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期二\0點38分1、血友病A（hemophiliaA）血友病B（hemophiliaB）血友病病人每天面臨“自發(fā)性出血”，一般應盡量避免外科手術(shù)。對血友病病人進行任何外科手術(shù)，應該視同為“英雄壯舉”的“標志”，因其結(jié)果常常是“災難性”的，大多數(shù)病人死于“出血”。一、遺傳性止血缺陷病人的外科手術(shù)本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期二\0點38分2、血友病類病人手術(shù)需補充的凝血因子種類：輸入全血僅能提高FVIII到10%，F(xiàn)IX到20%，不可?。ā岸?zhàn)”期間）冷沉淀物（cryoprecipitate）可提高FVIII到任何預期水平（上世紀60年代）FVIII、FIX濃縮物，可提高FVIII、FIX到任何預期水平（上世紀70年代）本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期二\0點38分重組人FVIII（Baxter）1.3$/IUFIX復合物——適用于FIX缺乏或FXIII抑制物純化的FIX產(chǎn)品——適用于FIX缺乏重組人FIX產(chǎn)品——0.78$/IU，適用于FIX缺乏本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期二\0點38分3、FVIII：C的特點和輸入量估算：FVIII：C半衰期8-10小時正常FVIII：C活性：50%-150%，重型血友病A<1%凝血因子活性是指存在于1ml新鮮正常人血漿中的凝血因子活性，在正?；旌涎獫{中凝血因子的濃度為1U/ml或100U/dl，或100%活性本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期二\0點38分凝血因子補充替代的用量計算：

根據(jù)體重或血漿體積計算

全血容量=體重的7%

血漿體積=全血容量×（1-血球壓積）

所期待提升的FVIII：C活性Example：一重型血友病A患者，VIII：C<1%，血漿體積為3000ml，欲進行腹腔手術(shù)，要求FVIII：C活性達到100%，則需輸入3000UFVIII：C（1U/ml可達100%VIII：C活性），此為負荷劑量，還需要繼續(xù)的維持劑量。本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期二\0點38分4、常見外科手術(shù)（血友病A或B）所需的FVIII：C或FIX：C需要量接受外科手術(shù)的血友病病人，需補充的因子濃度應盡可能的“高”和盡可能的“長”（時間），一般而言，外科手術(shù)前（早晨）給予輸注所需因子，誘導麻醉前測定因子濃度以證實之。（1）體外沖擊波碎石（extracorporealshock-wavelithotripsy，ESWL）FVIII：C或FIX：Clevels：50%-60%（術(shù)前）50%-60%（術(shù)后維持3-5天）

本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期二\0點38分（2）小外科手術(shù)（內(nèi)鏡下組織活檢，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，淋巴結(jié)活檢，皮膚、乳腺活檢，復雜性拔牙）

要求輸入的凝血因子保持在30%的谷濃度（trough）和60%峰濃度（peak），維持3-4天（3）大外科手術(shù)（腹腔手術(shù)，骨科手術(shù)，胸外手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)）

要求輸入的凝血因子：谷濃度80%，峰濃度150%（>生理性止血所需的濃度），維持術(shù)后第4-5天，對于腹腔手術(shù)或腎手術(shù)（腹壓/肌肉壓）及骨科手術(shù)后面臨的“運動性康復”，維持時間可延至7-10天。本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期二\0點38分5、遺傳性凝血功能缺陷病人外科手術(shù)的“基本指南”（1）明確診斷（2）排查是否存在凝血因子抑制物，肝炎病毒，HIV感染（3）手術(shù)適應癥與止血機制正常病人的適應癥相同（4）制定周密的手術(shù)方案（5）咨詢血庫醫(yī)生、血液科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生（6）肌注給藥禁忌，尤其在術(shù)前本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期二\0點38分（7）避免阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥（8）計算并確定及給予合適的凝血因子劑量（術(shù)前）（9）頻繁監(jiān)測凝血相關(guān)參數(shù)（10）重復持續(xù)輸注所需凝血因子，盡可能長時期維持病人止血所需的凝血因子水平（11）考慮是否使用其他輔助性止血藥（如抗纖溶藥）或“減壓麻醉”本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期二\0點38分1、大血管性出血（動脈或靜脈），通常采用物理方法止血，包括：燒灼、壓迫、縫合、填塞等2、微血管性出血或血栓形成，取決于“完整的止血系統(tǒng)”的平衡被“打斷”，包括：（1）受損血管釋放組織因子（TF）（2）活化的FVII激活引起外源凝血途徑激活（3）過量凝血酶生成誘導血小板聚集（4）血小板粘附/聚集于損傷的血管內(nèi)膜，并釋放血小板內(nèi)容物強化血小板介導的止血

止血“過度”血栓二、外科手術(shù)對生理性止血的影響本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期二\0點38分3、外科源性血栓形成的“信號”：機制：（1）血管組織損傷釋放足量TF和IL-6、TNF，啟動、激活外源凝血途徑（2）術(shù)后或創(chuàng)傷后最初數(shù)小時，循環(huán)血中tPA增加至正常的2倍，24小時內(nèi)降至正常（3）創(chuàng)傷后PAI-1迅速↑，可達正常4-5倍，然后逐漸↓（>24小時），高水平PAI-1抑制纖溶活性，導致“纖溶關(guān)閉”（fibrinolyticshutdown）（4）外科/創(chuàng)傷/燒傷，凝血酶過量生成，消耗過多AT-III，易于形成血栓。4、外科手術(shù)后不僅關(guān)注出血問題，更需注意血栓形成的預防和處理，尤其在骨關(guān)節(jié)外科、心肺旁路外科、原位肝移植等手術(shù)狀態(tài)。本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期二\0點38分1、術(shù)前止血機制檢查的基本選項：凝血酶原時間（PT）、活化凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)國外資料顯示，外科手術(shù)病人中，過度出血的發(fā)生率僅3%。一組資料顯示：4499個術(shù)前病人進行了術(shù)前凝血機制檢查，2%存在過度出血，止血篩選試驗敏感性18%，特異性90%，陽性預測值3%，陰性預測值98%，術(shù)前初篩試驗結(jié)果與手術(shù)的出血之間無明顯相關(guān)性。三、手術(shù)前止血機制檢查本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期二\0點38分（1）在美國，各類手術(shù)的術(shù)前凝血機制檢查，花費300億$，臨床價值格外有限（2）Mayoclinics：1000個外科手術(shù)病人，不測術(shù)前凝血機制，出血死亡率和手術(shù)大出血：0%。（3）術(shù)前凝血機制篩選試驗檢查的理由：a.習慣：52%b.“防衛(wèi)性醫(yī)學”：45%c.創(chuàng)收本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期二\0點38分詳細的病史查詢更為重要，包括：（1）家族成員中是否有容易出血的病人（2）曾經(jīng)受過外科手術(shù)者或分娩時有無過度出血傾向（包括大小外科手術(shù)、活檢、拔牙）（3）既往經(jīng)歷過外科手術(shù)者，是否需要外科醫(yī)生重新探查傷口部位，是否由于過度出血而找做手術(shù)的外科醫(yī)生？（4）女性病人是否有長期的月經(jīng)過多史？是否由于月經(jīng)過多引起貧血而接受過鐵劑治療？強調(diào)點：本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期二\0點38分（5）是否易發(fā)皮下青紫斑，是單發(fā)還是多發(fā)？瘀斑僅限于大腿還是其他部位？瘀斑是否突出于皮膚表面（血腫）？（6）是否有自發(fā)性鼻衄，偶爾還是經(jīng)常性？（7）是否接受過輸血或血漿制品？什么原因？（8）是否在創(chuàng)傷、車禍、有組織或自發(fā)的體育活動中易發(fā)瘀斑或過度出血。本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期二\0點38分1、肝活檢一組較大宗病例研究顯示（McGill）：在歷時21年，9212例肝活檢病例，如果病人PT比率（PTR）<1.5，血小板計數(shù)≥55,000/ul，肝活檢后出血發(fā)生例數(shù)為32例，發(fā)生率0.03%，任一凝血試驗結(jié)果與術(shù)后出血不存在相關(guān)性。四、凝血機制異?；颊叩挠袆?chuàng)性檢查本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期二\0點38分一組較小的病例研究顯示（McVayandToy）：175例病人，PTR<1.5（相當于INR1.8），APTT比率<1.5，血小板計數(shù)≥50,000/ul，6例出現(xiàn)穿刺后出血（3.4%），在肝癌病人的凝血異常與活檢后出血存在一定關(guān)聯(lián)，術(shù)前輸入FFP或血小板與出血的發(fā)生率不存在明顯改善的關(guān)聯(lián)。如果慎密：術(shù)前可輸入FFP或血小板，但臨床的效果和合理性缺乏循證醫(yī)學資料證明。本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期二\0點38分2、穿刺置管（paracentesis）和胸腔穿刺（thoracentesis）在108例接受穿刺置管或胸穿病人，PT和APTT延長（2倍于正常），血小板低至50,000/ul，其中10%病例術(shù)前結(jié)予4uFFP輸注，90%病人則否，結(jié)果術(shù)后出血（定義為術(shù)后Hb下降2g/dL），與術(shù)前FFP輸注及術(shù)前的凝血機制檢查無明顯相關(guān)。本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期二\0點38分3、支纖鏡（bronchoscopy）對支纖鏡檢查及經(jīng)支纖鏡活檢伴有止血試驗異常的病人，目前所報道的資料顯示，止血試驗結(jié)果與術(shù)后出血不存在相關(guān)性，即使在造血干細胞移植病人，血小板計數(shù)<20,000/ul，風險/利益比權(quán)衡，穿刺或活檢帶來的“利益”優(yōu)于“出血”的風險，盡管如此，仍需小心謹慎應對。本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期二\0點38分4、腰穿（lumbarpuncture）有研究對5223例腰穿病人（pt<10萬/ul），其中941例病人血小板0-50,000/ul，穿刺未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如果血小板計數(shù)>10,000/ul，進行腰穿，預防性血小板輸入并不推薦。本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期二\0點38分來自于國外所有有關(guān)術(shù)中或術(shù)后早期出血的綜述文獻結(jié)果顯示：這類出血75%-90%的原因指向：技術(shù)性！包括：未完全的縫合，鉗夾止血不全，血管縫合問題等，小部分的出血由于止血機制障礙所致。五、外科手術(shù)中及術(shù)后出血病人的咨詢本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期二\0點38分1、作為鑒別出血的原因，以下出血的臨床特點有助于醫(yī)生判別本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期二\0點38分抽取靜脈血標本，檢查：TT、PT、APTT；以上任何一項異常，則行1:1正常血漿糾正試驗分析評估血液學參數(shù)：血涂片觀察有無破碎紅細胞，血小板計數(shù)，中性粒細胞是否核左移或空泡注意出血的臨床特點重復追問病史和體格檢查2、術(shù)后出血的評判要點：本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期二\0點38分復習病人的有關(guān)參數(shù)：術(shù)前肝/腎功能是否正常？術(shù)前止血初篩試驗是否正常？術(shù)前是否服用了阿司匹林或非甾體類抗炎藥病人是否存在膿毒血癥病人是否接受了血制品？（種類？量？何時？）何種外科術(shù)式被采用？麻醉時間是否被“拖長”？注意出血的類型和出血的速率及后果評估本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期二\0點38分3、術(shù)中或術(shù)后過度出血的評判細則本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期二\0點38分本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期二\0點3