如何做好患者的護(hù)理評估

護(hù)理評估病情觀察和護(hù)理評估是護(hù)士最主要的臨床能力找準(zhǔn)問題是高級護(hù)理實踐的基礎(chǔ)培養(yǎng)解決問題的臨床思維精細(xì)護(hù)理是建筑在科學(xué)護(hù)理的基礎(chǔ)上的核心問題：改善患者的結(jié)局循證護(hù)理改善患者的結(jié)局：手術(shù)備皮或壓瘡護(hù)理本文檔共79頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\1點6分

提出問題？

1、評估的原則2、評估工具的方法3、評估結(jié)果的運用4、如何培養(yǎng)管床護(hù)士的評估能力本文檔共79頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\1點6分評估的分類癥狀、體征評估：嘔血與黑便的評估系統(tǒng)評估：危重患者的評估本文檔共79頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\1點6分常見癥狀及護(hù)理診斷嘔血與黑便便血黃疸腹瀉體液不足組織灌注量改變焦慮不舒適自我形象紊亂腹瀉有營養(yǎng)失調(diào)的危險低于機體需要量本文檔共79頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\1點6分嘔血與黑糞

昨晚暴飲暴食后出現(xiàn)中上腹劇痛，1h后疼痛緩解。今晨解柏油樣黑便，1次，約600g，呈糊狀，伴口渴，無嘔血，即來院急診。病史：本文檔共79頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\1點6分嘔血與黑糞

3月前因暴飲暴食后出現(xiàn)柏油樣黑便，經(jīng)洛賽克等治療，1周后癥狀消失，即自行停藥。

2月前因飲大量啤酒出現(xiàn)中上腹不適，常在餐后3小時出現(xiàn)饑餓樣疼痛，進(jìn)食后緩解，伴噯氣、泛酸，夜間痛醒，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。病史：本文檔共79頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\1點6分嘔血與黑糞

病人，男性，45歲，今晨解柏油樣黑便，約600g，呈糊狀，即來院急診。

PE：神清，面色稍蒼白，四肢稍冷，BP：90/60mmHg，HR：102次/分，齊，腹軟，全腹無壓痛，未及腫塊，收治病房。最可能的醫(yī)療診斷？最重要的3個護(hù)理問題？本文檔共79頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\1點6分嘔血與黑糞消化性潰瘍伴上消化道出血經(jīng)治療后癥狀消失，

1周后大便OB（－）

本文檔共79頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\1點6分CaseStudy—NursingDiagnosis體液不足(fluidvolumedeficit)合作性問題：出血活動無耐力(activityintolerance)知識缺乏(knowledgedeficit)

處理治療計劃不當(dāng)/無效（managementoftherapeuticregimen,ineffective)本文檔共79頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\1點6分以上部位

上消化道出血屈氏韌帶病變出血血液自口腔嘔出

嘔血與黑糞消化器官--食管胃十二指腸肝膽胰本文檔共79頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\1點6分嘔血的顏色鮮紅色暗紅色咖啡色血紅蛋白

胃酸作用

酸化正鐵血紅蛋白

嘔血與黑糞本文檔共79頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\1點6分

關(guān)系：嘔血黑糞黑糞嘔血黑糞：--部分血液經(jīng)腸道排出體外，形成粘稀發(fā)亮的柏油樣便。

嘔血與黑糞腸道內(nèi)：血紅蛋白+硫化物=硫化亞鐵結(jié)合形成本文檔共79頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\1點6分

一、消化系統(tǒng)疾病食管疾病--

***V曲張破裂、U、Ca、食管炎、食管黏膜撕裂、異物

大量嘔血---V曲張破裂、異物戳穿主動脈胃及十二指腸疾病--

****PU、胃炎、*Ca、***

V曲張破裂、

**急性胃黏膜損害、脫垂等

嘔血與黑糞病因本文檔共79頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\1點6分

病因

嘔血與黑糞一、消化系統(tǒng)疾病肝膽道疾病---

肝硬化門靜脈高壓引起V曲張破裂、肝癌膽道感染、結(jié)石、蛔蟲、膽道手術(shù)

胰腺疾病

胰腺炎合并膿腫、Ca破裂

縱隔疾病縱隔腫瘤、主動脈瘤破入上消化道本文檔共79頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\1點6分

嘔血與黑糞

病因二、全身性疾病

血小板減少隆紫癜、DIC、白血病、再障、尿毒癥、血友病、重癥肝炎、SLE等三、急性傳染病

流行性出血熱、鉤端螺旋體病等本文檔共79頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\1點6分嘔血的主要四大病因：

消化性潰瘍食道胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜糜爛出血（應(yīng)激性潰瘍）胃癌本文檔共79頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\1點6分是否為上消化道出血嘔血的判斷鑒別：口腔、咽、鼻出血、呼吸道出血（咯血）

嘔血與黑糞本文檔共79頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\1點6分

咯血

嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、U、肝硬化、食管胃

肺炎、心源性底靜脈曲張出血前癥狀喉癢、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出、或噴射狀血色鮮紅棕黑/暗紅，偶鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿度堿性酸性黑糞無，咽下可有有，持續(xù)數(shù)天血后痰性狀痰中帶血，持續(xù)數(shù)日無痰本文檔共79頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\1點6分是否為上消化道出血黑糞的判斷

陳舊性假性

藥物：鉍劑、鐵劑、炭劑或中藥食物：動物血、肝等

嘔血與黑糞本文檔共79頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\1點6分顏色和出血量的關(guān)系嘔血

胃內(nèi)存血250～300ml

量大，停留短—

鮮紅色、暗紅色量小，停留長—

咖啡色便血

隱血（+）—<5ml/d

柏油樣黑便—>50～70ml/d

腸道停留時間長喑紅色—

量大，停留時間短

嘔血與黑糞本文檔共79頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\1點6分出血量估計>500ml

頭暈、眼黑、HR可加快（體位改變）>1000ml

口渴、不安、臉色蒼白、四肢厥冷

（輕度休克）冷汗、BP、HR增快、尿量減少>1500ml

神志淡漠、口渴嚴(yán)重、末梢紫紺（中度休克）

靜脈下陷、尿量更少>2000ml

意識模糊、昏迷、嚴(yán)重紫紺（重度休克）

呼吸困難、無尿

嘔血與黑糞本文檔共79頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\1點6分其他相關(guān)因素*出血部位、速度（幽門）*病因、誘因*是否停止出血*心理變化：新、老患者，家屬，突發(fā)，性格，對疾病認(rèn)識程度

嘔血與黑糞本文檔共79頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\1點6分NursingAssessmentPoint嘔血

上腹部不適、惡心、嘔吐咖啡色或暗紅色、或伴有黑便貧血

頭暈、頭痛、耳鳴、乏力、心悸、氣促、食欲不振等

循環(huán)取決于出血速度、出血時間、出血量衰竭病人的一般狀況（有無貧血、年齡等）發(fā)熱

<38.5°，出血后3～5天，少數(shù)與感染有關(guān)血液學(xué)改變早期不明顯--血液稀釋--血紅蛋白下降

嘔血與黑糞本文檔共79頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\1點6分伴隨癥狀上腹痛中青年：規(guī)律性腹痛－PU中老年人：無規(guī)律性腹痛，消瘦－胃癌肝脾腫大肝硬化、肝癌休克、敗血癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神因素、腦血管意外、心衰應(yīng)激性潰瘍（急性胃粘膜病變）

嘔血與黑糞本文檔共79頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\1點6分常見護(hù)理診斷

*體液不足（合作性問題）*組織灌流量改變（血容量減少）*活動無耐力（貧血）*恐懼（大出血）*潛在并發(fā)癥（合作性問題）:休克*知識缺乏

嘔血與黑糞本文檔共79頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\1點6分體液不足（護(hù)理診斷）

潛在并發(fā)癥：出血（合作性問題）沒有禁食的個體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)脫水狀態(tài)本文檔共79頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\1點6分體液不足潛在并發(fā)癥：出血－特征主要特征（一定存在，一個或以上）

經(jīng)口攝入液體量不足；體重減輕；攝入與排除呈負(fù)平衡；皮膚／粘膜干燥次要特征（可能存在）

血清鈉升高；尿量增加或減少；尿濃縮域尿頻；皮膚充盈度下降；口渴、惡心、食欲不振本文檔共79頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\1點6分體液不足相關(guān)因素病理生理因素與尿量增多有關(guān)：-未控制的糖尿?。粵]有適當(dāng)運用抗利尿激素控制的尿崩癥與毛細(xì)血管通透性增加和燒傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)有關(guān)與以下原因引起水分喪失有關(guān)：-高熱或代謝率增加；不正常的流失（傷口、月經(jīng)過多）；腹膜炎；腹瀉本文檔共79頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\1點6分體液不足相關(guān)因素情境因素（個體的，環(huán)境的）與嘔吐/惡心有關(guān)與飲水動機下降有關(guān)，繼發(fā)于：抑郁或疲乏與怪異的飲食方式有關(guān)與高溶質(zhì)管喂有關(guān)與吞咽或進(jìn)食困難有關(guān)，繼發(fā)于：口腔疼痛和疲乏與天氣過熱/陽光，干燥有關(guān)與引流管排量過多有關(guān)與運動時或天氣原因引起的液體補充不足有關(guān)與過度運用瀉藥、灌腸、利尿劑、酒精有關(guān)本文檔共79頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\1點6分體液不足相關(guān)因素成熟因素嬰/幼兒期與脆弱性增加有關(guān)，繼發(fā)于：體液儲存能力差和尿濃縮能力低下與脆弱性增加有關(guān)，繼發(fā)于：體液儲存量減少和感覺口渴的能力降低本文檔共79頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\1點6分體液不足預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)個體將能夠：1．增加液體攝入量最少2000毫升（除非有禁忌證）。2．?dāng)⑹鲈趹?yīng)急或高溫情況下攝入量增加的需要。3．維持尿比重在正常范圍。4．無脫水的癥狀和體征。本文檔共79頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\1點6分組織灌注量改變組織灌流量改變個體處于或有危險處于毛細(xì)血管氧和水平下降一種狀態(tài)本文檔共79頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\1點6分周圍組織灌注量改變周圍組織灌注量改變個體處于或有危險處于由于毛細(xì)血管氧和水平下降而引起的周圍組織細(xì)胞獲得氧和營養(yǎng)減少一種狀態(tài)本文檔共79頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\1點6分主要特征周圍組織灌注量改變出現(xiàn)下列情況中的一種

跛行、持續(xù)性疼痛、休息痛（動脈的）動脈脈搏減弱或沒有皮膚顏色異常蒼白、反應(yīng)性充血（動脈的）青紫（靜脈的）皮膚溫度異常

變冷（動脈的）變熱（靜脈的）血壓下降（動脈的）毛細(xì)血管再充盈超過3秒鐘（動脈的）本文檔共79頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\1點6分次要特征周圍組織灌注量改變水腫（靜脈的）感覺功能異常（動脈的）運動功能異常（動脈的）組織營養(yǎng)異常（動脈的）指甲變硬變厚脫發(fā)不能愈合的傷口本文檔共79頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\1點6分相關(guān)因素病理生理因素與由下列引起的血流流動受損有關(guān)：小動脈硬化、雷諾?。C合征、靜脈曲張、動脈血栓形成、肝硬化等糖尿病高血壓血液惡病質(zhì)腎功能衰竭癌癥／腫瘤治療因素與不能活動有關(guān)與侵入性導(dǎo)管有關(guān)與壓力或勒縊有關(guān)與血管創(chuàng)傷有關(guān)周圍組織灌注量改變本文檔共79頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\1點6分相關(guān)因素周圍組織灌注量改變情境因素（個體的，環(huán)境的）與子宮擴(kuò)張對外周循環(huán)有關(guān)與腹部變大對骨盆和外周循環(huán)的壓迫有關(guān)與墜積性靜脈淤滯有關(guān)與低溫有關(guān)與煙草引起的血管收縮有關(guān)與脫水引起的循環(huán)血量減少有關(guān)與持重時肌肉群壓迫有關(guān)本文檔共79頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\1點6分危重患者的評估三個知道與六個具備快速評估與系統(tǒng)評估日常護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理本文檔共79頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\1點6分什么是危重癥？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料本文檔共79頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\1點6分什么是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）？三“集中”集中——危重癥患者進(jìn)行救治集中——先進(jìn)搶救儀器設(shè)備集中——有豐富搶救經(jīng)驗及監(jiān)護(hù)救治技術(shù)醫(yī)護(hù)人員本文檔共79頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\1點6分什么是重癥護(hù)理？重癥護(hù)理（intensivecare）為有生命危險的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測和連續(xù)性治療及護(hù)理本文檔共79頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\1點6分有效獲取知識的能力

扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細(xì)的觀察力

突出的應(yīng)變能力

情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時觀察通過經(jīng)常巡視主動觀察對重點對象重點觀察本文檔共79頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\1點6分重癥監(jiān)護(hù)理念——“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評估”“動態(tài)評估”本文檔共79頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\1點6分危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）本文檔共79頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\1點6分觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低快速評估——生命體征本文檔共79頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\1點6分快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。本文檔共79頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\1點6分快速評估——血糖

更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）本文檔共79頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\1點6分快速評估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）本文檔共79頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\1點6分危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）本文檔共79頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\1點6分氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動譫妄（低氧）發(fā)紺本文檔共79頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\1點6分系統(tǒng)評估——呼吸評估評估方法

——床旁觀察評估

——

儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音本文檔共79頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\1點6分異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評估本文檔共79頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\1點6分系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；本文檔共79頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\1點6分觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%本文檔共79頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\1點6分系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估本文檔共79頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\1點6分快速而有效的判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg血壓的測量本文檔共79頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\1點6分中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)

目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)本文檔共79頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\1點6分中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP）本文檔共79頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\1點6分中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)本文檔共79頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\1點6分周圍循環(huán)評估毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差本文檔共79頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\1點6分系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估本文檔共79頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\1點6分出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml本文檔共79頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\1點6分隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml本文檔共79頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\1點6分判斷有無活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時間延長尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評估本文檔共79頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\1點6分系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度本文檔共79頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\1點6分神經(jīng)功能評估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大本文檔共79頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\1點6分神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷本文檔共79頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期二\1點6分神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚—動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿本文檔共79頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期二\1點6分

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經(jīng)功能評估——意識

本文檔共79頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期二\1點6分淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留本文檔共79頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期二\1點6分Glasgow昏迷分級法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直2

無反應(yīng)1本文檔共79頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期二\1點6分全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠本文檔共79頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期二\1點6分面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人本文檔共79頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期二\1點6分皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。