呼吸機的臨床應用

相關概念呼吸機：指呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌工作的過程所用的裝置即為呼吸機，它是能夠產(chǎn)生氣流、提供可調(diào)的氧濃度、增加通氣量、改善換氣功能和減少呼吸做功的機械裝置。

按照呼吸機與患者連接方式分為無創(chuàng)呼吸機與有創(chuàng)呼吸機。機械通氣是一種呼吸支持技術，并不能消除呼吸衰竭病因，可為針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和條件。本文檔共51頁；當前第1頁；編輯于星期二\11點40分機械通氣的目的1糾正急性呼吸性酸中毒。2糾正低氧血癥。3降低呼吸功消耗，緩解呼吸肌疲勞。4防止肺不張。5為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障。6穩(wěn)定胸壁。本文檔共51頁；當前第2頁；編輯于星期二\11點40分應用指證1.呼吸暫?；蚣磳⒑粑Ｖ梗?.急性低氧性呼吸衰竭經(jīng)積極治療病情仍持續(xù)惡化；3.呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35～40次／min或<6～8次／min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；4.血氣分析提示嚴重氧合和通氣障礙：Pa02<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。本文檔共51頁；當前第3頁；編輯于星期二\11點40分機械通氣的適應癥1、急性呼吸衰竭2、慢性呼吸衰竭急性發(fā)作3、中樞性呼吸衰竭4、周圍性呼吸衰竭5、圍手術期肺保護性通氣6、特殊目的治療需求本文檔共51頁；當前第4頁；編輯于星期二\11點40分機械通氣可能使病情加重的情況一、

肺大泡、肺囊腫、未經(jīng)引流的高壓性氣胸、血氣胸、縱隔氣腫。二、急性心肌梗死。三、低血壓和休克。四、咯血。五、活動性浸潤性肺結(jié)核。六、支氣管胸膜瘺。本文檔共51頁；當前第5頁；編輯于星期二\11點40分幾種常見的呼吸機本文檔共51頁；當前第6頁；編輯于星期二\11點40分PB7200ae呼吸機面板本文檔共51頁；當前第7頁；編輯于星期二\11點40分PB840本文檔共51頁；當前第8頁；編輯于星期二\11點40分主要通氣參數(shù)的設置一、潮氣量（VT）為容量控制通氣(VCV)時設置。5-15ml/kg體重是成人最常用的范圍。ARDS的患者需用小潮氣量6-8ml/kg。二、通氣頻率（RR/f）一般設置為12～2O次／分。為PCV和VCV時設置。呼吸機按照預設的呼吸頻率定時給病人送氣，f應與VT配合設置，以保證一定的分鐘通氣量(MV).本文檔共51頁；當前第9頁；編輯于星期二\11點40分主要參數(shù)調(diào)節(jié)三、每分鐘通氣量（MV）每分鐘通氣量=通氣頻率×潮氣量通常為6-8L/min四、吸氣與呼氣時間比（I/E）正常人平靜呼吸時吸氣時間為0.8-1.2秒，I/E比約為1∶2.0－1∶1.5機械通氣時，吸氣時間和I/E的設置主要決定于疾病的病理生理特點、氧合狀態(tài)、血流動力學狀態(tài)對通氣的反應以及自主呼吸的水平。COPD也可1:3，ARDS時可以為2-3:1

本文檔共51頁；當前第10頁；編輯于星期二\11點40分主要參數(shù)調(diào)節(jié)五、吸氣流速為VCV時設置。一般多為40-100L/min,平均多為60L/min。六、吸氣壓力（PI）

吸氣壓力一般設在30cmH2O以下，如高于此值需要根據(jù)患者的病情及呼吸力學的監(jiān)測進行調(diào)整。本文檔共51頁；當前第11頁；編輯于星期二\11點40分主要參數(shù)調(diào)節(jié)七、觸發(fā)敏感度呼吸機的觸發(fā)敏感度應設置于最靈敏但又不致引起與患者用力無關的自發(fā)切換。

(一)壓力觸發(fā)常設于-0.5～-2.0cmH2O。(二)流量觸發(fā)（Vsens）常用的觸發(fā)水平為1-3L/min。

本文檔共51頁；當前第12頁；編輯于星期二\11點40分主要參數(shù)調(diào)節(jié)

八、吸入氧濃度（FiO2）機械通氣初期，為迅速糾正機體的缺氧狀態(tài)，宜短時間給予高濃度氧吸入，在心肺復蘇時甚至可吸入純氧，但長時間吸入高濃度氧易致氧中毒。一般情況下FiO2為6O％者不宜超過24h；FiO2為8O％者不宜超過12h；FiO2為100%者不宜超過4～6h。必要時可采取PEEP、吸氣末暫停和反比呼吸等方法，降低FiO2，防止氧中毒。酌情降低FiO2至50%以下，并設法維持sa02>0.90。

本文檔共51頁；當前第13頁；編輯于星期二\11點40分主要參數(shù)調(diào)節(jié)九、呼氣末正壓（PEEP）正常值<20cmH2O

(一)應用PEEP的優(yōu)點：1、增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢，有利于氧向血液內(nèi)彌散。2、使萎陷的肺泡復張。3、對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。4、改善通氣/血流比例。5、增加肺順應性，減少呼吸功。本文檔共51頁；當前第14頁；編輯于星期二\11點40分主要參數(shù)調(diào)節(jié)(二)應用PEEP的副作用有：1、增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量；增加了肺氣壓傷的危險。2、減低心輸出量和肝、腎等重要臟器的血液灌注。3、增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。本文檔共51頁；當前第15頁；編輯于星期二\11點40分主要參數(shù)調(diào)節(jié)十、濕化器的溫度調(diào)節(jié)：機械通氣時患者失去了鼻咽部和上呼吸道的加溫濕化作用；吸入氣的溫度直接影響氣道的濕化及阻力。濕化溫度:34-37℃。

2006年機械通氣的臨床應用的指南推薦要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達到37.0℃，相對濕度100%。這樣才能維持氣道粘膜的完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。

本文檔共51頁；當前第16頁；編輯于星期二\11點40分患者醫(yī)生呼吸機本文檔共51頁；當前第17頁；編輯于星期二\11點40分通氣模式的分類一、控制性通氣模式容積控制通氣（VCV）和壓力控制通氣（PCV）。二、輔助性通氣模式（一）不可調(diào)節(jié)性部分通氣支持AV、A-CV。（二）可調(diào)節(jié)性部分通氣支持IMV、SIMV、PSV、BIPAP、MMV、APRV、IRV、PAV、PRVCV、VSV和VAPSV。本文檔共51頁；當前第18頁；編輯于星期二\11點40分還可由機器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者本文檔共51頁；當前第19頁；編輯于星期二\11點40分常用機械通氣模式

一、間歇正壓通氣（IPPV）:即機械控制通氣（CV）定容IPPV、定壓IPPV二、輔助通氣（AV）三、輔助-控制通氣（A/CV）四、壓力控制通氣（PCV）五、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）六、間歇指令性通氣（IMV)七、同步間歇指令通氣（SIMV）八、壓力支持通氣（PSV）九、分鐘指令通氣（MMV）十、雙相氣道正壓通氣（BIPAP）本文檔共51頁；當前第20頁；編輯于星期二\11點40分一、控制通氣（CV、IPPV）控制通氣是呼吸機完全代替患者的自主呼吸。

呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。

本文檔共51頁；當前第21頁；編輯于星期二\11點40分CV適應范圍適用范圍：患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。預設指標：呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速。本文檔共51頁；當前第22頁；編輯于星期二\11點40分二、輔助通氣（AV）定義：AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。應用的關鍵是預設觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當。本文檔共51頁；當前第23頁；編輯于星期二\11點40分壓力觸發(fā)敏感度一般-0.5至-1.5cmH2O，采用流量觸發(fā)時1-3L/min。AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%-30%。AV靠患者吸氣來啟動，無觸發(fā)就不提供通氣輔助，故常與控制模式（CV）聯(lián)用。本文檔共51頁；當前第24頁；編輯于星期二\11點40分三、輔助—控制通氣（A-CV）A-CV是AV和CV兩種模式的結(jié)合.當患者自主呼吸頻率低于預置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的VT及通氣頻率進行正壓通氣，即CV.當患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預置頻率進行通氣，即AV。本文檔共51頁；當前第25頁；編輯于星期二\11點40分A-CV模式的參數(shù)設置

A-CV又分為壓力輔助控制通氣P—ACV和容量輔助控制通氣(V-ACV)。

參數(shù)設置：①容量切換A～C：觸發(fā)敏感度、VT、通氣頻率、吸氣流速／流速波形；②壓力切換A～C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率。本文檔共51頁；當前第26頁；編輯于星期二\11點40分A-CV模式的臨床特點1.A～CV為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設定的呼吸頻率及VT(或壓力)，提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到休息；2.CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸同步。本文檔共51頁；當前第27頁；編輯于星期二\11點40分四、同步間歇指令通氣（SIMV）SIMV是自主呼吸與CV相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)，患者可觸發(fā)與自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預設容量(容量控制SIMV)或預設壓力(壓力控制SIMV)的形式送氣。參數(shù)設置：容控時需設VT、流速／吸氣時間、控制頻率和觸發(fā)敏感度；當壓力控制SIMV時需設置壓力水平。本文檔共51頁；當前第28頁；編輯于星期二\11點40分①容量切換SIMV：觸發(fā)敏感度、VT、通氣頻率（f）、吸氣流速／流速波形；②壓力切換SIMV：觸發(fā)敏感度、壓力水平（PI與PEEP）、吸氣時間（TI）、通氣頻率（f）。本文檔共51頁；當前第29頁；編輯于星期二\11點40分SIMV的優(yōu)點⑴降低平均氣道壓。⑵呼吸肌的連續(xù)應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機。⑶改善V/Q比例。⑷應用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要。⑸可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功。本文檔共51頁；當前第30頁；編輯于星期二\11點40分五、持續(xù)氣道正壓（CPAP）CPAP是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(nèi)(吸氣及呼氣期間)氣道保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是PEEP在自主呼吸條件下的特殊技術。參數(shù)設置：僅需設定CPAP水平。本文檔共51頁；當前第31頁；編輯于星期二\11點40分持續(xù)氣道正壓（CPAP）為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓.圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。本文檔共51頁；當前第32頁；編輯于星期二\11點40分CPAP/PEEP的作用①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散.②使萎陷的肺泡復張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢.③對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；④改善V/Q的比例.⑤增加肺順應性，減少呼吸功。對抗內(nèi)源性PEEP.本文檔共51頁；當前第33頁；編輯于星期二\11點40分最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3-5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應插漂浮導管進行監(jiān)測。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP。本文檔共51頁；當前第34頁；編輯于星期二\11點40分六、壓力支持通氣（PSV或ASB）PSV屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力支持、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、VT及吸／呼比，當氣道壓力達預設的壓力支持(PS)水平且吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設置：壓力、觸發(fā)敏感度。有些呼吸機有壓力上升速度和呼氣靈敏度(Eses)。本文檔共51頁；當前第35頁；編輯于星期二\11點40分壓力支持通氣（PSV）每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓。通氣頻率由患者自己決定。潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。本文檔共51頁；當前第36頁；編輯于星期二\11點40分壓力支持通氣優(yōu)點提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。本文檔共51頁；當前第37頁；編輯于星期二\11點40分PSV的主要缺點當患者氣道阻力增加或肺順應性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應避免應用PSV。本文檔共51頁；當前第38頁；編輯于星期二\11點40分七、雙相氣道正壓通氣(BIPAP)BiPAP：BiPAP是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高水平壓力(Phigh)和低水平壓力(Plow)之間定時切換，且其高壓時間(Ｔhigh)、低壓時間（Tlow）、Phigh、Plow各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上均能呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)調(diào)節(jié)不同可以調(diào)節(jié)多種模式，故又稱萬能模式。本文檔共51頁；當前第39頁；編輯于星期二\11點40分參數(shù)設置：Phigh、Plow、Ｔhigh、Tlow有人將其視為兩個不同壓力水平的CPAP交替應用，稱其為DuoPAP。在SiemensServo300呼吸機中稱為BiVent，在PB840呼吸機中稱為BiLevel，也許還有其他名稱。本文檔共51頁；當前第40頁；編輯于星期二\11點40分雙相氣道正壓通氣的調(diào)整方式1.無自主呼吸時Plow=0,Ｔhigh<Tlow,此時的通氣模式即為PCV.Plow=0,Ｔhigh<Tlow,此時模式即為壓力控制的反比通氣（PCV-IRV）.

Plow>0,Ｔhigh<Tlow,此時模式即為PCV+PEEP.2.有自主呼吸時Phigh=Plow，即為CPAP。Phigh=吸氣壓力，Ｔhigh=吸氣時間，Plow=0或PEEP，Tlow=呼氣時間，模式即為SIMV或者PSV+CPAP。本文檔共51頁；當前第41頁；編輯于星期二\11點40分本文檔共51頁；當前第42頁；編輯于星期二\11點40分本文檔共51頁；當前第43頁；編輯于星期二\11點40分BIPAP模式的優(yōu)點1.BiPAP通氣時氣道壓力周期性地在Phigh水平和Plow水平之間轉(zhuǎn)換，每個壓力水平、壓力時間均可獨立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比BiPAP或氣道壓力釋放通氣；2.BiPAP通氣時患者的自主呼吸較少受干擾，當Tinsp持續(xù)較長時，增加平均氣道壓力(Pmean)，可明顯改善患者的氧合；3.BiPAP通氣時可由CV向自主呼吸過渡，不用變更通氣模式直至呼吸機撤離。該模式具有壓力控制模式的特點，但在Phigh水平又允許患者自主呼吸；4.與PSV合用時，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡，因此，該模式既適用于氧合障礙型呼衰，又適用于通氣障礙型呼衰。本文檔共51頁；當前第44頁；編輯于星期二\11點40分本文檔共51頁；當前第45頁；編輯于星期二\11點40分八、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)又稱適應性壓力通氣（AdaptivePressureVentilation，APV）（Hamilton伽俐略呼吸機）；自動流量（Auto-Flow）（DragerEvita4呼吸機）；容量控制+（VolumeControl+，VCV+）（在PB840呼吸機）；可變型壓力控制（VariablePressureControl，VPC）（在Venturi呼吸機）。PRVCV兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點。以PCV模式來實施，通過不斷調(diào)整PC水平達預定潮氣量。本文檔共51頁；當前第46頁；編輯于星期二\11點40分PRVC的工作原理PRVC的工作原理為：呼吸機微電腦連續(xù)測定肺的順應性，根據(jù)容積-壓力關系，計算下一次通氣達到預設VT所需壓力，自動調(diào)節(jié)預設壓力水平。通過每次呼吸的連續(xù)測算和調(diào)整，是實際潮氣量與預設潮氣量相符合。吸氣壓力水平可在PEEP和預設高限壓力水平以下5cmH2O的范圍自動調(diào)整。本文檔共51頁；當前第47頁；編輯于星期二\11點40分Autoflow–(自動流量功能)無須設定吸氣流量