呼吸機相關肺炎的預防

呼吸機相關肺炎（VAP)的預防1本文檔共60頁；當前第1頁；編輯于星期二\11點43分機械通氣機械通氣是搶救嚴重呼吸衰竭患者生命、解除喉梗阻所致呼吸困難、改善病人通氣功能的主要措施，但由于人工氣道的建立和形成反常的氣道內(nèi)壓也大大增加患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險，同時也是應用呼吸機患者死亡最常見的因素。2本文檔共60頁；當前第2頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機相關肺炎(VAP)的概念－

是指經(jīng)氣管插管或氣管切開機械通氣≥24小時；停機后或拔除氣管導管后48小時內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)感染性炎癥。NNIS對VAP的定義進行了嚴格的限定,即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸3本文檔共60頁；當前第3頁；編輯于星期二\11點43分

VAP是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎最常見的類型之一

機械通氣患者其VAP的發(fā)生率是非機械通氣的3～21倍，發(fā)生率高達9％～70％。

ICU類型感染率

2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內(nèi)科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神經(jīng)外科ICU

24.0525.11兒科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72創(chuàng)傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.084本文檔共60頁；當前第4頁；編輯于星期二\11點43分VAP氣道分泌物細菌分布及構成比％G－占58％：銅綠假單胞菌不動桿菌

肺炎克雷伯菌噬麥芽窄食假單胞菌其他非發(fā)酵菌G＋球菌20％：表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌糞腸球菌鏈球菌真菌：22％：念珠菌其他真菌早發(fā)：<5天：口腔部寄生菌群（肺鏈球菌、嗜血流感桿菌、金葡菌）遲發(fā)：≥5天：腸道G-菌5本文檔共60頁；當前第5頁；編輯于星期二\11點43分感染因素1、患者本身基礎性疾病的影響

機械通氣患者容易發(fā)生感染,而且難以控制與病人本身基礎性疾病有很大關系。機械通氣患者常患有慢性肺疾患疾病及全身多系統(tǒng)多種疾病。并常伴有意識障礙、咳痰不暢等，加上長期應用抗菌藥物和使用激素，使機體抵抗力處于一種低下狀態(tài)。（ICU感染特點）

6本文檔共60頁；當前第6頁；編輯于星期二\11點43分感染因素2、呼吸系統(tǒng)的防御功能被破壞

（1）人工氣道的建立使氣管直接對外開放，失去了正常狀態(tài)下上呼吸道對病原體的調(diào)溫、濕化、過濾和非特異性免疫保護作用；（2）管道的刺激和壓迫影響了咳嗽反射和氣道粘膜的纖毛運動；（3）氣管導管對氣管壁的壓迫使氣管粘膜層血流量發(fā)生改變，特別是高壓氣囊壓力達8-16kpa(60-120mmHg)時，氣管軟骨間的血流被阻斷，呼吸系統(tǒng)的防御功能被破壞。7本文檔共60頁；當前第7頁；編輯于星期二\11點43分感染因素（4）插管內(nèi)壁及氣囊周圍黏附大量細菌，極易與分泌物一起漏入或在氣囊放氣時流入下呼吸道造成VAP。（5）呼吸機相關肺損傷：由于高肺泡壓和高容量所致，使肺泡局部防御功能降低，造成有利于細菌生長繁殖的環(huán)境而引發(fā)VAP。8本文檔共60頁；當前第8頁；編輯于星期二\11點43分感染因素3、切開（或插管）留置時間與感染發(fā)生率成正相關性。有統(tǒng)計，所有氣管插管和氣管切開的病人，3天后在氣管或支氣管內(nèi)均可檢測出革蘭氏陰性桿菌或厭氧菌.

有報導，人工機械通氣的時間，每延長1天，發(fā)生VAP將增加1～3%。

9本文檔共60頁；當前第9頁；編輯于星期二\11點43分機械通氣天數(shù)與VAP發(fā)生的關系機械通氣

總例發(fā)生VAP組未發(fā)生VAP組感染發(fā)生率（天）數(shù)（n＝37）（n＝46）（％）

﹤4

34

8

26

23.54～723

9

13

40.98～1418

12

6

66.7﹥149

8

1

88.9

10本文檔共60頁；當前第10頁；編輯于星期二\11點43分感染因素4、呼吸機氣路管道污染是VAP發(fā)生的重要原因。

上海中山醫(yī)院調(diào)查，氣路管道182處，其中96（52.7%）處有細菌定植生長。結(jié)果表明，離患者越近，呼吸機氣路管道污染率越高，呼出氣管道（回路管）污染率高于吸入氣管道（送氣管）。定植于呼吸機回路管道內(nèi)的細菌隨著噴射吸入氣流形成的氣溶膠或通過污染的冷凝水倒流進入氣道。從而引發(fā)VAP。

11本文檔共60頁；當前第11頁；編輯于星期二\11點43分感染因素

5、呼吸機氣路管道更換時間的爭議。

國外不少作者研究了不同時間呼吸機氣路管道的細菌污染情況及更換最佳時間。以減少VAP的發(fā)生率和節(jié)約人力與物力的消耗，目前趨向于每48小時或更長時間更換1次.12本文檔共60頁；當前第12頁；編輯于星期二\11點43分表1呼吸機外置管路使用天數(shù)及微生物污染情況使用例平均監(jiān)測部位及陽性例數(shù)（率%）時間數(shù)年齡蛇形管螺紋管螺紋管入管冷出管冷濕化（天）（歲）遠端近端入口近端出口凝瓶凝瓶水31559.97（46.7）7（46.7）7（46.7）9（60）12（80）0（0）53073.324（80）22（73.3）22（73.3）24（80）25（83.3）5（16.7）13本文檔共60頁；當前第13頁；編輯于星期二\11點43分

感染因素

6、胃內(nèi)細菌定植引起支氣管逆行定植

機械通氣患者除氣管插管外，常需要留置鼻胃插管來提供營養(yǎng)、藥物以及處理分泌物等。由于胃管損傷胃腸括約肌的功能,且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，將胃內(nèi)的細菌帶至咽部，再由咽部進入下呼吸道，既存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途徑。國外有人用放射性標記物，經(jīng)胃管注入體內(nèi)，隨后兩日有70%的患者在咽部找到，40%的患者在肺內(nèi)找到，證明有逆行感染的存在。

14本文檔共60頁；當前第14頁；編輯于星期二\11點43分預防措施研究：Orozco-Levi等，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用帶氣囊的胃管和取半臥位才能延緩并減少胃食管返流和下呼吸道誤吸，進而推遲VAP的發(fā)生。Kostadima等研究發(fā)現(xiàn)機械通氣患者行早期胃造口術可減少VAP的發(fā)生。

（鼻44.4％，胃造口12.5％）15本文檔共60頁；當前第15頁；編輯于星期二\11點43分感染因素7、藥物的使用H2-受體阻斷劑及抗酸劑的使用可使胃液堿化，消除酸性胃液的殺菌作用，而增加了胃內(nèi)G-桿菌定植的危險性。Donowitz調(diào)查，153例用止酸藥或西咪替丁預防和治療應激性潰瘍、消化道出血的ICU病人，胃液培養(yǎng)顯示：PH>4時,細菌檢出率為59%;PH≤4時,細菌檢出率為14%.ICU病人感染情況:PH≤3.4,肺炎為41%;PH≥5時,肺炎為69%.

16本文檔共60頁；當前第16頁；編輯于星期二\11點43分感染因素利尿劑的應用，可使支氣管分泌物更加粘稠，加之患者體弱、咳嗽反射差，留在下呼吸道的分泌物不易排出，易導致感染。液體入量不足17本文檔共60頁；當前第17頁；編輯于星期二\11點43分感染因素抗菌藥物的不合理使用，可破壞咽部正常菌群的定植，致使G-桿菌得以寄生，真菌容易生長。并易導致耐藥菌株包括耐甲氧西林青霉素的葡萄球菌、耐多數(shù)抗菌藥物的需氧腸桿菌、假單胞菌屬、酵母菌的出現(xiàn)。

18本文檔共60頁；當前第18頁；編輯于星期二\11點43分感染因素8、消毒、隔離、無菌技術操作是預防VAP發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。更應該強調(diào)的是，VAP的發(fā)生與醫(yī)療和護理質(zhì)量密切相關。如呼吸機氣路管道、吸引導管、呼吸機、濕化器等消毒不徹底或只注意以上器械的消毒，卻忽視了固定于墻壁上的氧氣接頭等環(huán)節(jié)的消毒，可直接導致病人的交叉感染；主機氣艙的消毒、流量傳感器、呼吸機活瓣等的消毒。19本文檔共60頁；當前第19頁；編輯于星期二\11點43分感染因素在進行氣管插管或切開時工作人員無菌操作不嚴格；在為病人檢查和診療前后不認真洗手；以及為病人吸痰時動作粗暴，損傷病人呼吸道粘膜以及操作不規(guī)范將咽部細菌直接帶入下呼吸道等均增加VAP的發(fā)生。20本文檔共60頁；當前第20頁；編輯于星期二\11點43分預防措施21本文檔共60頁；當前第21頁；編輯于星期二\11點43分預防措施：一、無菌操作：1、氣管切開應在手術室無菌條件下進行，除非在緊急情況下才在病房內(nèi)進行；在氣管切開部位的一切操作都應采取無菌技術，操作時應戴無菌手套；器械嚴格無菌。氣管切開前需清潔頸部皮膚及胸部上方的皮膚，并嚴格消毒。2、護理和操作前后認真洗手，防止手上的污染菌傳給病人。22本文檔共60頁；當前第22頁；編輯于星期二\11點43分耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播

23本文檔共60頁；當前第23頁；編輯于星期二\11點43分預防措施：3、保持氣管套管外周及切口周圍皮膚的清潔干燥，切口紗布要及時更換。若有痰跡、血跡應及時清除，嚴防棉絮等遺留在管腔內(nèi)；內(nèi)套管每天更換4次，并進行煮沸消毒，若分泌物多，可每2－3小時更換一次。

不同病種病人的內(nèi)套管應分批分次煮沸消毒，特殊感染病人用具專用。24本文檔共60頁；當前第24頁；編輯于星期二\11點43分預防措施：二、正確掌握吸痰技術：正確的排痰程序:霧化-變換體位-叩打等.吸引前先將吸痰管尖部放入無菌蒸餾水中吸引少許，用以檢查導管是否通暢，并有潤滑導管作用，然后輕輕地在無負壓的情況下插入氣道，當?shù)竭_一定深度后將導管退出1~2cm，這樣可游離導管尖端避免損傷黏膜，然后一邊輕輕旋轉(zhuǎn)一邊漫漫退出地進行吸引。吸引負壓限于80-120mmHg。25本文檔共60頁；當前第25頁；編輯于星期二\11點43分預防措施：同一根導管不能重復插入和退出。切忌吸痰管由上到下一吸到底，以免氣管外部痰液的細菌污染氣道深部，更切忌采用上下移動吸痰管的方法進行吸痰，以免損傷黏膜。每次吸引時間不超過15秒，以減少損傷氣道黏膜?？s短缺氧時間。26本文檔共60頁；當前第26頁；編輯于星期二\11點43分可使用密閉式氣管內(nèi)吸痰方法。美國研究：

443（密閉210/開放233）結(jié)論：密閉痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。27本文檔共60頁；當前第27頁；編輯于星期二\11點43分預防措施：三、減少氣管黏膜的損傷：氣管導管氣囊壓力不宜超過4.0kpa，每4-6小時放氣，5-10分鐘復充氣，以保證氣囊壓迫處氣管黏膜血液供應。并且在氣囊放氣前和更換套管前需徹底吸除氣囊上的滯留物，防止誤吸。28本文檔共60頁；當前第28頁；編輯于星期二\11點43分機械通氣或人工呼吸囊通氣時，需將氣管導管固定，防止滑動而摩擦氣管黏膜29本文檔共60頁；當前第29頁；編輯于星期二\11點43分預防措施：四、濕化氣道：氣切后應注意呼吸道黏膜的濕化,以利于痰液的排除。室溫18-20℃，濕度60-70%。近端氣管溫度調(diào)節(jié)在32-35℃，氣體濕度60-77%，以維持纖毛運動的生理要求。30本文檔共60頁；當前第30頁；編輯于星期二\11點43分濕化氣道1、氣管內(nèi)滴入0.45%的鹽水,每分鐘3-5滴,每24小時內(nèi)滴入250~300ml.2、超聲霧化：每4小時1次，每次10-15分鐘。3、氣管沖洗，當呼吸道阻力增加，而吸不出分泌物時，可用注射器注入生理鹽水2-5ml，囑病人深呼吸，然后再抽吸。4、蒸汽吸入：3-4小時1次。31本文檔共60頁；當前第31頁；編輯于星期二\11點43分預防措施：五、減少口腔細菌的定植:1、注意病人周圍環(huán)境物品及空氣等潔凈度。(清潔、通風、空氣凈化、人員管理）2、加強口腔護理3.選擇性消化道去污染4.通氣時間較長的病人避免鼻腔插管32本文檔共60頁；當前第32頁；編輯于星期二\11點43分預防措施：六、防止口咽部分泌物吸入—加強基礎護理，機械通氣患者宜取半臥位預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角,以防止口腔及胃內(nèi)容物吸入?！?jīng)常校正鼻飼管位置—調(diào)整進食速度和量一面反流，胃管注入時，確認胃管在胃內(nèi)方可注入，注入時應抬高床頭，注意一次不能注入過多，以防誤吸。33本文檔共60頁；當前第33頁；編輯于星期二\11點43分—使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管?！褂脷饽疑戏綆?cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流。氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除。34本文檔共60頁；當前第34頁；編輯于星期二\11點43分預防措施：七、保護胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)選用硫糖鋁替代抗酸劑、H2受體阻滯劑。以減輕對胃酸PH影響，防止胃內(nèi)細菌定植及逆行。治療休克和低氧血癥。35本文檔共60頁；當前第35頁；編輯于星期二\11點43分預防措施：八、無菌技術管理：—口腔吸痰與氣道吸痰使用的吸痰管和沖洗液一定要分開，以避免口咽部細菌污染氣管。—呼吸機濕化罐內(nèi)使用無菌蒸餾水，每24小時更換，不能蓄加。濕化罐每周消毒1次。使用被動濕化器（人工鼻，熱、濕交換器）VAP發(fā)生率低于主動濕化器。—呼吸道治療或霧化用液體開瓶后有效期為24小時，超過24小時不能再繼續(xù)使用。36本文檔共60頁；當前第36頁；編輯于星期二\11點43分無菌技術管理：—呼吸機螺紋管道內(nèi)水分及冷凝水要及時排除?！腥静∪说暮粑鼨C器具、吸痰用具要專用。用后單獨消毒處理。

37本文檔共60頁；當前第37頁；編輯于星期二\11點43分九、合理使用抗菌藥物不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預防肺炎38本文檔共60頁；當前第38頁；編輯于星期二\11點43分美國目前推行的預防VAP肺炎床頭抬高30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應急性潰瘍預防藥物每2-6小時用洗必泰沖洗口腔39本文檔共60頁；當前第39頁；編輯于星期二\11點43分定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽腸鳴音來判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整給食量和速度，以避免返流（IB）40本文檔共60頁；當前第40頁；編輯于星期二\11點43分

呼吸機回路管道更換問題同一病人使用的呼吸機,其呼吸回路管道,包括接管、呼氣活瓣以及濕化器,更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔應強調(diào)的是：氣路管路的嚴格消毒和工作人員換管時的無菌操作。41本文檔共60頁；當前第41頁；編輯于星期二\11點43分減少外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources合適的手衛(wèi)生properhand-washing氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closedendotrachealsuctioningsystem使用濕鼻替代加熱的濕化器useofHMEvsheatedhumidifier減少回路管道的更換頻率reducefrequencyofcircuitchanges42本文檔共60頁；當前第42頁；編輯于星期二\11點43分吸痰與隔離如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣。氣管切開應在無菌環(huán)境下進行，更換氣切套管要注意無菌技術，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒。43本文檔共60頁；當前第43頁；編輯于星期二\11點43分聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要當心避免引流液流向病人側(cè)，操作后要洗手。霧化器：不同病人間使用，則要更換經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器。霧化液必須無菌，液體分裝過程要無菌操作。44本文檔共60頁；當前第44頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機清洗消毒方法：（一）了解呼吸機氣路結(jié)構的特點：有三種：第一種：主機內(nèi)部氣路、病人呼吸回路，均可拆卸后進行清洗和消毒的呼吸機。這類呼吸機結(jié)構的優(yōu)點是清洗消毒比較徹底。第二種：呼吸機主機內(nèi)部氣路系統(tǒng)不能拆下，只有病人吸氣和呼氣回路可被拆下，進行清洗和消毒?，F(xiàn)代呼吸機在送氣口多安裝有過濾器，采用本類結(jié)構的呼吸機又可分為兩種：其一是在呼出氣體進入主機內(nèi)管路系統(tǒng)之前加裝過濾器，其二是呼出氣體直接進人主機內(nèi)管路并排出。第三種：類似于第二種，所不同的是只有病人吸氣管路，沒有呼氣管路。呼氣管路被呼氣閥或漏氣閥替代。45本文檔共60頁；當前第45頁；編輯于星期二\11點43分（二）呼吸機清洗消毒的基本要求l、為保證患者安全，開展呼吸機治療工作的醫(yī)療機構應當結(jié)合醫(yī)院的實際情況制定切實可行的呼吸機及管路清洗消毒的管理制度，并認真落實。2、開展呼吸機治療工作的醫(yī)療機構，應當加強使用后呼吸機的清洗、消毒的質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，有效控制呼吸機相關肺炎的發(fā)生。3、從事呼吸機清洗消毒工作的醫(yī)務人員，應當掌握呼吸機清洗消毒方面的知識，接受相關的醫(yī)院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關的規(guī)章制度。4、工作人員清洗消毒呼吸機時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作眼，口罩，帽子，手套等。46本文檔共60頁；當前第46頁；編輯于星期二\11點43分要求5、開展呼吸機治療工作的醫(yī)療機構應根據(jù)需要配備專用呼吸機清洗消毒機，暫時無清洗消毒機的醫(yī)院應實施專室、專池對呼吸機及管路進行清洗消毒。47本文檔共60頁；當前第47頁；編輯于星期二\11點43分要求6、根據(jù)工作需要，按照以下的要求配備相應呼吸機及清洗消毒設備：(1)、呼吸機及附件：呼吸機的數(shù)量應當與醫(yī)院的規(guī)模和接診患者數(shù)目匹配，以保證所有的器械在使用前進行有效的清洗消毒，并達到消毒、滅菌合格的要求，以保障患者的安全。(2)、基本清洗消毒設備：清洗消毒機、清洗消毒槽、干燥設備、通風設施、操作臺適用于清洗呼吸機螺旋管路的刷子、紗布、棉棒等消耗品。(3)、清洗消毒劑、酶洗液、75％酒精等具有國家資質(zhì)的其他有效消毒劑等。48本文檔共60頁；當前第48頁；編輯于星期二\11點43分（三）呼吸機的清洗、消毒的原則呼吸機的消毒：主要指對呼吸機的氣道管路系統(tǒng)進行消毒。1、呼吸機外置管路及附件應達到一人一用一消毒或滅菌；消毒方法首選清洗消毒機。2、清洗前應仔細檢查管道內(nèi)有無痰痂、血漬、油污及其他污物。3、消毒前應盡可能將連接部分徹底拆卸，拆卸后應立即送清洗、消毒。49本文檔共60頁；當前第49頁；編輯于星期二\11點43分原則4、送氣口及排氣口均安裝過濾器的呼吸機內(nèi)置管路一般不需要常規(guī)清洗消毒，請工程師根據(jù)呼吸機的特點定期維修保養(yǎng)(維修保養(yǎng)時間根據(jù)各廠商具體要求進行)。5、手工清洗消毒時，在保證操作人員安全和環(huán)境安全的前提下，應遵循先徹底清潔，再消毒或滅菌的程序。50本文檔共60頁；當前第50頁；編輯于星期二\11點43分原則6、特殊感染患者使用的呼吸機管路(包括結(jié)核分支桿菌，AIDS病毒、乙肝病毒、MRSA、MRSE等耐藥菌群感染等)應單獨進行清洗、消毒。7、如臨床懷疑使用呼吸機病人的感染與呼吸機管路相關時，應及時更換清洗、消毒外置管路及附件，必要時對呼吸機進行消毒。51本文檔共60頁；當前第51頁；編輯于星期二\11點43分原則8、呼吸機各部件消毒后，應干燥清潔保存?zhèn)溆?，且備用時不能超過二周。9、消毒處理過程中應避免物品再次污染。用化學消毒劑消毒后的呼吸機管路應用無菌蒸餾水徹底清洗。52本文檔共60頁；當前第52頁；編輯于星期二\11點43分（四）呼吸機各部位的清洗和消毒1、呼吸機的外表面(包括界面、鍵盤、萬向臂架、電源線、高壓氣源管路等)：應用濕潤的紗布擦試即可(每日一次)。污染嚴重和呼吸機用畢消毒時，須用75％醫(yī)用酒精擦試，觸摸屏式操作面板，應用濕潤的紗布擦試即可(每日一次)，切勿使液體進入呼吸機內(nèi)部。53本文檔共60頁；當前第53頁；編輯于星期二\11點43分2、呼吸機外置回路的消毒：包括呼吸機呼吸管路、螺紋管、濕化器、集水杯、霧化器等。54本文檔共60頁；當前第54頁；編輯于星期二\11點43分3、呼吸機內(nèi)置回路應由工程師定期保養(yǎng)維修。時間按各廠商的要求而定。定期更換呼吸機內(nèi)皮囊、皮墊、細菌過濾器等，呼吸機每工作1000小時，應全面進行檢修及消耗品的更換，井將每一次更換的消耗品名稱和更換時間進行登記，建立檔案，以備核查。55本文檔共60頁；當前第55頁；編輯于星期二\11點43分4、其他特殊部件：l、呼吸機主機或空氣壓縮機的空氣過濾網(wǎng)：需每日清洗以防灰塵堆積造成細菌繁殖。2、呼吸機內(nèi)部可拆卸呼氣管路：應根據(jù)各廠商提供的方法進行清洗消毒。3、可拆卸的流量傳感器：各種呼吸機的流量傳感器應根據(jù)廠家的要求進行嚴格更換、清洗消毒。4、呼吸機吸入端或呼出端的細菌過濾器、供氣模塊濾網(wǎng)、冷卻風扇過濾器、防塵網(wǎng)等部件可根據(jù)廠家要求或按需進行清洗更換。56本文檔共60頁；當前第56頁；編輯于星期二\11點43分

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