ICU昏迷患者下呼吸道感染危險(xiǎn)因素與護(hù)理

ICU昏迷患者下呼吸道感染危險(xiǎn)因素與護(hù)理【摘要】目的研究昏迷患者下呼吸道感染危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的降低感染率的護(hù)理措施。方法采用前瞻性的臨床研究，將1999年6月～2005年1月入住ICU的昏迷患者共104例，按有無人工氣道分為兩組，并排除原有慢性呼吸道疾病及已發(fā)生下呼吸道感染者，兩組均實(shí)行定時翻身、肺部叩擊等呼吸道護(hù)理。結(jié)果人工氣道組感染率為%，無人工氣道組感染率為%，兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜，差異有顯著性。結(jié)論氣管插管與氣管切開等人工氣道的建立，破壞了呼吸道的自然屏障，是下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素之一。維持人工氣道的內(nèi)環(huán)境平衡，使之符合生理的要求可降低感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】昏迷；呼吸道感染；危險(xiǎn)因素；研究

RiskfactorsandnursingmeasuresforpatientswithlowrespiratorytractinfectioninICU

【Abstract】ObjectiveTostudyonriskfactorsofICUcomapatientswhosufferedfromlowrespiratorytractinfection(hospitalacquiredpneumonia，HAP)，thenperformrelevantnursingcaretoreducetheHAPFromJune1999toJanurary2005，104ICUcomapatientsaccordingtowhethertheyhadartificialrespiratorytract(ART)ornot，weredividedintotwogroups，andthesepatientswereallwithoutCOPDorHAPbeforebeingtwogroupspatientsweregiventhesamenursingcaresuchaschangingpositionsatregulartime，backpattingeverytwohours，appropriatesputumIntheARTgroupHAPratewere%，non-ARTgroupwere%.Thedifferencebetweentheseoftwogroupsweresignificant(P＜）.ConclusionARTsuchastracheaintubationandtracheotomy，whichcandamagerespiratorytractnaturaldefensivefunction，isoneoftheriskfactorsofmeasurestobalancetheinternalenvironmentrespiratorytractoftomeetitsphysiologicalneedswillresultthatHAPinARTpatientsreduce.

【Keywords】coma；respiratorytractinfections；riskfactors；research

昏迷的患者由于咳嗽、吞咽反射減弱，易發(fā)生痰液阻塞，胃內(nèi)容物反流而發(fā)生肺部感染。為保持呼吸道的通暢，需要建立人工氣道，而氣管插管與氣管切開又破壞了氣道的生理屏障，使菌群移位，發(fā)生下呼吸道感染。氣管切開、機(jī)械通氣、ICU住院日是ICU患者下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。為研究我院ICU昏迷患者下呼吸道感染與人工氣道建立的關(guān)系，筆者進(jìn)行了前瞻性的研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料將我院1999年6月～2005年1月入住ICU的昏迷患者按有無人工氣道分為兩組。無人工氣道組共37例，男26例，女11例，年齡18～79歲，平均歲。其中腦外傷13例，高血壓腦出血18例，其他6例，APACHⅡ評分。有人工氣道組共67例，男45例，女22例，年齡20～80歲，平均歲。其中腦外傷32例，高血壓腦出血29例，其他6例，APACHⅡ評分。兩組患者APACHⅡ評分值經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＞，差異無顯著性，具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)兩組昏迷患者GCS評分均在5～10分，＜5分與＞10分者均予排除。且入住ICU時間＞3天，并除外原有慢性阻塞性肺疾病及有吸入性肺炎或轉(zhuǎn)入ICU前已發(fā)生下呼吸道感染者。

護(hù)理方法

無人工氣道組按昏迷患者護(hù)理常規(guī)，每2h給予翻身、拍背，及時清除呼吸道分泌物保持呼吸道的通暢，無休克的患者取半臥位或高枕臥位，每8h評估肺部呼吸音1次，監(jiān)測體溫、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、X線胸片。有咳嗽、咳痰者及時留取痰標(biāo)本，方法為先給患者用生理鹽水做口腔護(hù)理，再用無菌留痰裝置吸取痰液，操作時要注意采取嚴(yán)格的無菌技術(shù)，痰液送細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，以監(jiān)測有無發(fā)生下呼吸道感染。

有人工氣道組人工氣道端口接人工鼻，并連接封閉式吸痰管，該管的T型端口再接上人工鼻，以保護(hù)氣道使之與外界不直接相通。當(dāng)患者咳嗽、咳痰時，護(hù)士即可用封閉式吸痰管吸除痰液防止堵塞氣道與人工鼻的透氣材質(zhì)，以保持呼吸道的通暢。如果需要機(jī)械通氣的患者，同樣連接呼吸機(jī)機(jī)用人工鼻，并連接封閉式吸痰管，用于清除呼吸道分泌物，用恒溫濕化器濕化氣道，呼吸機(jī)管路積水及時傾倒，管路與濕化裝置每周更換1次，人工鼻與封閉式吸痰管每24h更換1次，如被痰液污染時及時更換，進(jìn)口的呼吸機(jī)管路經(jīng)高壓蒸氣消毒后使用。同樣給予患者肺部物理治療，定時翻身、拍背、吸痰。人工氣道建立的當(dāng)天、第3、7、10天以及第15天分別留取痰標(biāo)本。方法為留痰前，先用碘伏消毒人工氣道外口，并消毒內(nèi)口2cm，再用無菌留痰裝置吸取痰液。操作時要注意采取嚴(yán)格的無菌技術(shù)，痰液送細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，以監(jiān)測有無發(fā)生下呼吸道感染。

診斷下呼吸道感染的標(biāo)準(zhǔn)人工氣道組入住ICU的當(dāng)天、第3、7、10天以及第15天分別取下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無人工氣道組當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰時留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)兩次以上培養(yǎng)出同一菌株被確認(rèn)為致病菌。所有菌株都進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。胸部X線攝片檢查顯示肺部有浸潤陰影或出現(xiàn)新的浸潤陰影，肺部可聞及濕啰音，并且有下列條件之一：血白細(xì)胞總數(shù)增高(＞×109/L)，體溫℃以上；呼吸道有膿性分泌物，從氣管分泌物中分離出病原菌。下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］。

結(jié)果見表1。表1肺部感染與有無人工氣道的關(guān)系

注：兩組資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜，差異有顯著性。表明人工氣道的建立使下呼吸道的感染率增加

昏迷患者下呼吸道感染的發(fā)生率高于普通的患者，而氣管插管與氣管切開等人工氣道的患者的感染率又比無人工氣道的患者高，兩者差異具有顯著性。人工氣道的建立破壞了呼吸道的自然屏障，是下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素之一［3］。維持人工氣道的內(nèi)環(huán)境平衡，使之符合生理的需求，是預(yù)防感染發(fā)生的關(guān)鍵。

2討論

呼吸道由鼻腔、咽喉、氣管、支氣管、肺泡等組成，鼻腔的鼻甲結(jié)構(gòu)使吸入的氣體經(jīng)過黏膜豐富的血管與黏液充分的加溫、加濕并清除異物，從而保護(hù)下呼吸道免受或減少受微生物與有害物質(zhì)侵襲，維持正常功能［4］。呼吸支氣管以上部位的黏膜上皮細(xì)胞具有黏膜纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，它們的清除功能對防止感染非常重要。人工氣道的建立破壞了上述生理功能，從而使呼吸道上皮細(xì)胞受到干燥、低溫的空氣侵襲而功能障礙，易使細(xì)菌入侵、繁殖而發(fā)生感染。人工氣道患者發(fā)生肺部感染的另一重要原因是氣管導(dǎo)管氣囊以上部位常積聚許多分泌物，這些分泌物可沿著氣囊周圍漏入氣管，使致病菌直接進(jìn)入下呼吸道而發(fā)生感染［5］。因此，在臨床工作中對人工氣道的護(hù)理尤其重要。

首先，要使氣道與外界不要直接相通，使用人工鼻，起到過濾外界粉塵與溫濕交換作用，保持氣道的充分濕化。上呼吸機(jī)的患者采用恒溫濕化器，溫度為32℃～35℃，濕化液為滅菌注射用水，吸痰操作時嚴(yán)格采取無菌技術(shù)，用封閉式吸痰裝置，痰液黏稠者，最好由兩人操作，一人吸痰一人注射濕化水，行氣道沖洗，使痰液稀釋，便于吸出。吸痰前后用呼吸氣囊加壓給氧，每次吸痰前后行肺部聽診，以判斷吸痰效果。氣囊上滯留物的清除，可使用可沖洗式氣管導(dǎo)管與氣切內(nèi)套管，該管氣囊上方

有一導(dǎo)管開口，連接負(fù)壓球可吸出分泌物，必要時進(jìn)行沖洗，防止分泌物流入氣道。

其次，做好肺部物理治療，每2h給予翻身、拍背。拍背時，手掌形成弓形，在背部由上至下，由外到內(nèi)，有節(jié)奏地進(jìn)行。也可用肺部治療震動儀，調(diào)節(jié)好頻率，使用之前要給患者霧化吸入，使氣道充分濕化，用畢吸盡痰液。翻身要到位，用靠枕使患者側(cè)臥位達(dá)45°～75°，每次翻身時均進(jìn)行拍背。同時注意對ICU環(huán)境的管理，限制人員的過多流動，進(jìn)入ICU要更換隔離衣、換鞋、戴口罩、帽子，空氣消毒每天2次，每月監(jiān)測空氣質(zhì)量。

充分掌握建立人工氣道的適應(yīng)證，盡量避免侵入性操作，或盡量縮短人工氣道的時間，并重視對呼吸道的合理管理，從而減少與避免下呼吸道感染的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

1李秀云.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防.