探討頑固性腹水診治路線圖

探討頑固性腹水診治“路線圖”失代償期肝硬化患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高7代償期肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一對(duì)利尿劑治療有應(yīng)答反應(yīng)的肝硬化腹水患者其5年生存率超過(guò)40。然而，15%~20%患者對(duì)大劑量利尿劑仍無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，被認(rèn)為是頑固性（化RA者1年病死率高達(dá)60%以上。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化RA的常見(jiàn)原因。長(zhǎng)期以來(lái)關(guān)于肝硬化RA及SBP的診斷與治療國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)生參考?xì)W洲肝病學(xué)會(huì)（EAS、國(guó)際腹水俱樂(lè)部（ICA）及美國(guó)肝病學(xué)（D化腹水患者的臨床特點(diǎn)臨床醫(yī)生的診治經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)臨床證據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)首次頒布《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)指南”本文重點(diǎn)闡述“中國(guó)指南”中肝硬化RA及SBP診治推薦意見(jiàn)的證據(jù)，探討適合我國(guó)臨床實(shí)踐的肝硬化RA診治“路線”。肝硬化頑固性腹水的新定義ICA（199、EL（2010）及AASLD（2012）推薦的肝硬化RA診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d聯(lián)合呋塞米0d＜90d于5dl療少1周無(wú)應(yīng)答反應(yīng)或出現(xiàn)利尿劑相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥如肝性腦病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及急慢性腎損傷但僅以對(duì)利尿劑的治療反應(yīng)作為肝硬化RA腎損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)大劑量呋塞米應(yīng)用可導(dǎo)致明顯的利尿劑抵抗影響其他利尿（如托水，80%患者螺內(nèi)酯劑量150mg/d、呋塞米劑量80mg/d，具有明顯的利尿效果因此2017“中國(guó)指南”肝硬化RA新診斷標(biāo)準(zhǔn)為（）利尿劑內(nèi)酯0d米0d至少1（P（0?d-1?次-12周無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)（2因利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥而限制利尿藥物劑量遞增。迄今，臨床如何界定短暫與持續(xù)性肝硬化RA仍不清楚。肝硬化RA治療“路線圖”與EASLAASLD推薦螺內(nèi)酯和呋塞米最大應(yīng)用劑量相比按照“中國(guó)指南”肝硬化A臨床中此類患者的比例可能稍有然可以使大部分患者達(dá)到治療目標(biāo)，即腹水消失或基本控制。1.合理限鹽與補(bǔ)鈉約40%肝硬化腹水患者存在低鈉血癥，RA患者低鈉血癥更常見(jiàn)，其發(fā)生機(jī)制仍未闡明可能與水鈉代謝異常密切相關(guān)補(bǔ)鈉和限鹽一直是臨床治療肝硬化腹水爭(zhēng)論的問(wèn)題限鹽是指飲食中鈉攝入量不超過(guò)90mmol/d，雖然有利于消退腹水，且10%~20%初發(fā)型致患者食欲下降及低鈉血癥，容易加重患者的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。另一方面，血漿低鈉時(shí)反饋性引起腎素-血管緊張素-醛固酮系（RAAS活性增強(qiáng)，限鹽越嚴(yán)格，RAAS活性越強(qiáng)，導(dǎo)致尿鈉排泄越少，腹水難內(nèi)酯和呋塞米利尿效果的主要因素是患者高血清腎素、醛固酮水平。因此“中國(guó)指南”強(qiáng)調(diào)肝硬化RA患者需要合理限鹽。2.收縮血管的活性藥物肝硬化患者內(nèi)臟及外周血管擴(kuò)張過(guò)度激活RAAS及血管加壓素水平顯著增加水鈉代謝異常，在肝硬化RA的形成。因化RA患者藥物治療的重要制RAAS縮血管的活性藥物包括特利加壓素、鹽酸米多君及腎上腺素。來(lái)自歐洲的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，特利加壓素（4mg/d）治療腎功能正常，且大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d聯(lián)合呋塞米160mg/d）治療無(wú)效的肝硬化RA，的患者有應(yīng)答反應(yīng)，其中約35%患者腹水減少至少2級(jí)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，伴急性腎損傷-肝腎綜合征的肝硬化A，40%~50%患者對(duì)特利加壓素有顯著的應(yīng)答反應(yīng)最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)特利加壓（8d）（0d）與單獨(dú)應(yīng)用白蛋白比較，前者可顯著改善肝硬化RA患者腎功能Ⅰ型肝腎綜合征逆轉(zhuǎn)率達(dá)27%不難看出，可能仍有50%肝硬化RA患者對(duì)特利加壓素?zé)o應(yīng)答反應(yīng)。預(yù)測(cè)特利加壓素應(yīng)答反應(yīng)的指標(biāo)包括基線血清肌酐及膽紅素水平低動(dòng)脈壓增加伴全身炎癥反應(yīng)綜合征患者及尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平低。臨床應(yīng)用特利加壓素2~12mg/d治療肝硬化RA壓素的用量，避重不良反應(yīng)。因此硬化RA伴或不伴急性腎損傷-肝腎綜合征患者，應(yīng)用特利加壓素的“路線圖”值得臨床研究。鹽酸米多君為α1受體激動(dòng)劑，在一項(xiàng)涉及頑固性或復(fù)發(fā)性肝硬化腹水患口服米多君劑量5d顯基礎(chǔ)上，聯(lián)合收縮血管的活性藥物，是否可以提高藥物治療肝硬化RA的效果，值得臨床進(jìn)一步研究。3.托伐普坦托伐普坦為高度選擇性血管加壓素2型受體拮抗劑是目前治療肝硬化腹水伴低鈉血癥較理想的藥物。短期（30d）應(yīng)用托伐普坦（5d對(duì)89%的RA患者仍有很好的利尿效坦聯(lián)合鹽酸米多君治療肝硬化RA或普坦改變了既往以大劑量核心的肝硬化RA治療方案。.大量放腹水（）P適于藥物治療無(wú)效或無(wú)條件應(yīng)用縮血管活性藥物/托伐普坦的肝硬化RA患者，P的主要問(wèn)題是放腹水后出現(xiàn)急性腎損傷及電P同時(shí)靜脈白蛋白擴(kuò)容對(duì)全身循環(huán)動(dòng)力學(xué)無(wú)不良影響可縮短住院時(shí)間損內(nèi)在一項(xiàng)開(kāi)放對(duì)照臨床研究中量白蛋（40ml腹水與80l靜脈輸注防P后循環(huán)功能障（PICD）的效果相似中，減少白蛋白用量與肝硬化RA患者P的不良預(yù)后無(wú)密切關(guān)系因此“中國(guó)指南”推薦放腹水1000ml時(shí)，靜脈補(bǔ)充白蛋白4g，可能更適合我國(guó)臨床實(shí)踐。Singh等研究發(fā)現(xiàn)，特利加壓素（總量3g）與輸注白蛋白（80l腹水）預(yù)防PICD果相似。因此，在白蛋白情況下，也可應(yīng)用特利加壓素