團體保險基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)

團體保險基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)團體保險grouplifeinsurance第一節(jié)團體保險的概念和特點一概念團體保險是以團體作為投保人，與保險人訂立一份總的保險單，承保團體全體或大部分成員的一種人身保險。第一張團體壽險合同:美國公平壽險公司1912年簽發(fā).1．投保人。團體保險的投保人是有其特定的業(yè)務(wù)活動，獨立核算的團體，而不是專為參加保險而臨時聚集的一群老弱病殘者。符合承保條件的團體類型:◆單一雇主團體；保單持有人：單一雇主；被保險成員：雇員；受益人：雇員或其受益人◆債務(wù)人、債權(quán)人團體；保單持有人：債權(quán)人；被保險成員：債務(wù)人；受益人：債權(quán)人◆勞工工會團體；保單持有人：工會；被保險成員：工會會員；受益人：工會會員或其受益人◆多雇主團體；保單持有人：主辦人；被保險成員：多個雇主的雇員；受益人：雇員或其受益人2．被保險人。團體保險的被保險人必須是團體的全部或大部分成員（一般要求75%以上），并且是能正常工作或勞動的在職人員，被保險人免檢身體。3．保險金額。團體保險的保險金額依一定的原則確定，被保險人不能自由選擇。通常決定保險金額的方式有：①所有被保險人統(tǒng)一保額；②以被保險人工資水平為基礎(chǔ)；③以被保險人的職務(wù)為基礎(chǔ)；④以被保險人服務(wù)年限為基礎(chǔ)。4．受益人。團體保險的受益人由其被保險人指定，一般投保團體不能成為受益人。新《保險法》第三十九條規(guī)定:“人身保險的受益人由被保險人或投保人指定。投保人指定受益人時,須征得被保險人同意。投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險,不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。”二、團體保險的特征（一）以團體風(fēng)險選擇代替?zhèn)€人風(fēng)險選擇；只能以團體整體承保，不能拒絕其中的個體；（二）以團體保險單代替?zhèn)€人保險單；團體是總保單的持有人，每個被保險人僅持有一張保險證。（三）保險費率低，保障性高；手續(xù)簡便、免體檢、總體風(fēng)險低、貢獻性保費、集體作業(yè)（四）團體保險計劃具有靈活性；屬于一種員工福利計劃，投保人可以參與協(xié)商。（五）手冊法和經(jīng)驗法相結(jié)合制定費率；費率計算依據(jù)團體人數(shù)累計的死亡率和并發(fā)率手冊費率法：不考慮特定團體先前賠付經(jīng)歷的情況；適用情況：新投保團體首期保費；小團體的續(xù)期費率經(jīng)驗費率法：以特定團體先前賠付經(jīng)歷為基礎(chǔ)；適用情況：大型團體的續(xù)期保費三、團體保險的優(yōu)缺點（一）團體保險的優(yōu)點對保險公司：保險費收入高、成本低、避免逆向選擇；對企業(yè)：增強吸引力；稅收優(yōu)惠；對職工：獲得福利（二）團體人身保險的局限性

1、只能提供臨時性的保障；離開該團體時將失去保障2、降低了對個人人身保險的需求；3、不能滿足團體內(nèi)成員的個性化保險需求；保險金額統(tǒng)一化四團體保險的

風(fēng)險選擇（一）團體存在的目的；（二）團體的穩(wěn)定性；（三）團體內(nèi)成員的流動性；（四）團體的規(guī)模；（五）業(yè)務(wù)的性質(zhì)；（六）員工組類；（七）參加人數(shù)的比例；（八）給付水平；（九）以往的保險和索賠記錄；第二節(jié)團體保險的種類團體人壽保險團體年金保險團體健康保險團體意外傷害保險日本團體保險一團體人壽保險（一）概念：團體人壽保險是保險人根據(jù)各企業(yè)或社會團體向自己的成員提供更高的福利，或為經(jīng)營者提供利益保障為目的，設(shè)計的一種福利性或保障企業(yè)和社會團體利益的一種團體保險。（二）團體人壽保險的主要險種1.團體定期壽險（GroupTermInsurunce）2團體信用人壽保險（GroupCreditorLifeInsurance）3.團體終身人壽保險（GroupPermanentInsurance）1.團體定期壽險

（GroupTermInsurunce）

1）概念團體定期壽險是以團體方式投保的定期死亡保險，保險人承擔(dān)在保險期內(nèi)被保險人死亡，給付保險金的責(zé)任。2）特點保險期限短，一般為一年。大多為更新式壽險合同：自動更新而無需可保證明，同時刪除已脫離團體的成員，增加新進成員。采用自然保費，沒有現(xiàn)金價值。團體壽險的保險費由企業(yè)負(fù)擔(dān)的部分，在稅收上一般可以得到優(yōu)惠。在美國，若每位雇員的保險金額在50000美元以內(nèi)，并且保險費全部由雇主負(fù)擔(dān)，則這部分保險費可作為費用處理，免交所得稅。如果團體定期壽險的保費，由被保險人個人負(fù)擔(dān)，則對這部分保費也可免交個人所得稅。2團體信用人壽保險

（GroupCreditorLifeInsurance）

這是基于債權(quán)人與債務(wù)人之間的債權(quán)債務(wù)關(guān)系而簽訂的保險合同，是債權(quán)人以其現(xiàn)在和未來的債務(wù)人的生命作為保險標(biāo)的，以保單持有人（債權(quán)人）為受益人（這與其他團體人壽保險有所不同，比如團體定期壽險的保單持有人——投保團體并不是受益人）；被保險人死亡時，保險公司給付保險金來抵償被保險人所負(fù)債務(wù)。其保費可以由投保人單方面負(fù)擔(dān)，也可由債務(wù)人或雙方共同承擔(dān)。法律一般規(guī)定，債權(quán)人不得以要求參加團體信用壽險作為擴張信用的條件或手段，以防止道德危險的發(fā)生，保證保險人的利益。3、團體終身壽險（GroupPermanentInsurance）這是一類組合險種，即把團體定期保險作為基本形式，搭配由儲蓄性的個人保險（如終身壽險、養(yǎng)老保險等）。根據(jù)繳費方式可分為兩類：團體繳清保險均衡保費式團體長期人壽保險。1團體繳清保險

（GroupPaid-upLifeInsurance）

是由一年定期死亡保險和終身死亡保險相結(jié)合的險種，前者由投保團體負(fù)擔(dān)保費。采取躉繳保費的方式。具體辦法是：總的保額由雇主與雇員協(xié)商約定，雇主每年以躉繳保費方式為雇員投保1年定期死亡保險，其保額為總保額與終身死亡保險累積保額的差額。雇員每年則以躉繳保費的方式為自己投保一次終身死亡保險，雇員每年交付的保費相同，但因年齡的變化，每年購買的終身死亡保險的保額不同。由于終身死亡保險的累積保額逐年增加，因此1年定期死亡保險的保額逐年減少，雇主的保費負(fù)擔(dān)也逐年減輕。終身死亡保險保單上具有現(xiàn)金價值，雇員無論何時死亡都可獲得保單上總的保險金額，脫離團體或退休時可繼續(xù)享受保險保障，也可退保、領(lǐng)取退保金。2均衡保費型的團體終身保險

（LevelPremiumPlans）

一般是由公司、企業(yè)為員工投保限期繳費的終身死亡保險，采用均衡保險費方法保費即可由雇主（投保團體）獨立負(fù)擔(dān)，也可由雇主與雇員共同負(fù)擔(dān)，雇員對其自付保費部分擁有其中的現(xiàn)金價值3儲金式團體終身保險

（DepositFunds）就是由保險人與企業(yè)共同設(shè)立一特別基金，每年由分紅累積或企業(yè)劃拔資金交由保險人運用，待到員工退休時則可以運用此基金購買定期險或由保險人直接提供給付以保障退休生活二團體年金保險

以團體方式購買的年金保險就是團體年金保險。團體年金保險的投保人以被保險人為年金受領(lǐng)人，保險費由投保人全部或部分承擔(dān)。團體年金主要用于退休后的生活補助，具有福利性質(zhì)。主要有三種：（一）團體延期繳清年金保險該團體年金保險是由投保人為每一位在職員工投保，其員工在退休后才能開始領(lǐng)取年金的保險。投保人每年躉繳一次延期年金保險費。隨員工工作年限的增加，退休后年金數(shù)額也增加。（二）預(yù)存管理團體年金保險該團體年金保險也是由投保人為員工繳納延期年金保險費的團體保險，但其繳納的保費并不記在每個員工的名下，而是作為投保人每年向保險人繳納的基金本金，當(dāng)某個員工達到退休年齡時，才從中劃出基金本金，為該員工投保個人即期終身年金保險。（三）保證團體年金保險。是預(yù)存管理年金中演化出來的保險形式。具體形式是：投保人按員工退休后應(yīng)領(lǐng)取的年金額繳納保險費的方式，形成一筆基金，保險人要保證員工退休后按約定金額支付保險年金，基金的投資收益歸入基金。一旦基金的數(shù)額低于員工約定年金額的躉繳保費時，立即將基金分解到員工個人名下，作為躉繳保費，為員工投保繳清延期終身年金保險。此類保險確保了員工的利益。三團體健康保險

團體健康保險是指以團體或其雇主作為投保人，同保險人簽訂保險合同，以其所屬員工作為被保險人(包含團體中的退休員工)，約定由團體雇主獨自繳付保險費，或由雇主與團體員工分擔(dān)保險費，當(dāng)被保險人因疾病或意外所需的醫(yī)療費用以及收入損失時，由保險人負(fù)責(zé)給付保險金的一種團體保險（一）團體（基本）醫(yī)療費用保險在這種團體健康保險中，當(dāng)被保險人在保險責(zé)任期開始后，因疾病而住院治療時，保險人將負(fù)責(zé)給付其住院費用、治療費用、醫(yī)生出診費用以及透視費用和化驗費用等。（二）團體補充醫(yī)療保險團體補充醫(yī)療保險也稱團體高額醫(yī)療保險，是以排除基本醫(yī)療保險中的諸多限制為主要目的的團體健康保險產(chǎn)品。（三）團體特種醫(yī)療費用保險團體特種醫(yī)療費用保險主要包括團體長期護理保險、團體牙科費用保險、團體眼科保健保險等。（四）團體喪失工作能力收入保險團體喪失工作能力收入保險又稱為團體殘疾收入保險，它是以團體或雇主作為投保人，以團體下屬員工為被保險人，由保險人承擔(dān)補償被保險人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收入的責(zé)任的一種團體保險。四

團體意外傷害保險

團體意外傷害保險是以團體方式投保的人身意外保險，而其保險責(zé)任、給付方式則與個人意外傷害保險相同。由于意外傷害保險的保險費率與被保險人的年齡和健康無關(guān)，而是取決于被保險人的職業(yè)，而一個團體的成員從事風(fēng)險性質(zhì)相同或相近的工作，所以與人壽保險、健康保險相比，意外傷害保險最有條件采用團體方式投保。五日本的團體保險案例：Y1（企業(yè)，投保人，保險金受益人，被告）分別同Y2——Y10（9家生命保險公司，保險人，被告，以下簡稱為“Y2等”）簽訂了以該企業(yè)職工為被保險人，以企業(yè)為保險金受益人的團體生命保險合同。保險費由Y1負(fù)擔(dān)。Y1加入保險的目的是：當(dāng)企業(yè)職工發(fā)生意外時，企業(yè)可以通過取得保險金，來減輕企業(yè)支付給遺屬職工退職金以及撫恤金而產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)；同時也可以從保險公司那里得到一部分的保險金來填補企業(yè)的損失。Y1在加入保險時，向企業(yè)職工做過說明，取得同意后，統(tǒng)一由Y1辦理了投保的手續(xù)。在上述保險的有效期間內(nèi)，A（企業(yè)職工，被保險人，訴外人）因病身故。Y1為了向Y2等請求支付A的死亡保險金，要求X（A的妻子,原告）填寫文件時，遭到X的拒絕。X向Y1提出，Y2等支付給Y1的保險金是歸屬于X的，請求Y1將保險金的受益權(quán)交還給X，遭到了Y1的拒絕。為此，X遂向名古屋地方裁判所提起訴訟，要求確認(rèn)保險金的歸屬。日本團體保險概況長期以來，日本團體壽險遵循向企業(yè)經(jīng)營者提供保障的指導(dǎo)思想。當(dāng)經(jīng)營者遇到其職工發(fā)生意外無法正常工作而帶來巨大損失時，保險公司則根據(jù)團體壽險合同，向經(jīng)營者支付保險金，以保障經(jīng)營者的利益。這樣的經(jīng)營原則一直延續(xù)到上世紀(jì)末。上世紀(jì)90年代后期，日本進入了長達11年之久的經(jīng)濟危機，從此，圍繞團體壽險的經(jīng)營原則所發(fā)生的爭議和質(zhì)疑的訴訟劇增。一旦發(fā)生保險事故（職工病故或意外死亡），巨額保險金落入經(jīng)營者的腰包，職工的家屬（遺族）則無法受益。廣大職工紛紛質(zhì)疑“被保險人是自身，家屬無權(quán)問津保險金，卻讓企業(yè)或團體坐享受益”的合理性和公平性。問題逐漸社會化，使得日本壽險界和企業(yè)界不得不正視問題的嚴(yán)重性，重新審視這種經(jīng)營原則的實效性。于是研發(fā)出了以職工為受益人的第二種類型的團體壽險產(chǎn)品。目前，日本團體壽險分為兩種，一種是A型保險，另外一種是B型保險。A型保險——團體負(fù)擔(dān)保費

A型保險團體壽險的特征：1.保費是由投保人（團體）繳付的2.不需要體檢。3.保險金受益人是投保人，也就是該投保的團體。團體在領(lǐng)受到死亡保險金之后，會將其中的一部分作為對成員（一般是職工）家屬的撫恤金或吊唁費用支付給遺族。

B型保險——個人負(fù)擔(dān)保費

B型保險同A型保險有四個區(qū)別：1.B型受益人由被保險人自己決定2.可以將自己的家屬列入保險的對象之中3.個人所繳納的保費，可以減輕納稅人一部分的所得稅和居民稅的負(fù)擔(dān)。4.B型保險是自由加入，而A型保險是公司全體職工為一個整體，加入者人數(shù)必須達到全體職工人數(shù)的一定比例，少于一定的比例，就不能投保。團單樣式案例

案情介紹2006年8月31日，A大學(xué)(投保人)與Y保險公司(被告，保險人)簽訂學(xué)生團體短期健康保險和意外傷害保險合同一份，受益人為被保險人即包括X(原告，A大學(xué)學(xué)生)。在內(nèi)的7000余名在校學(xué)生，保險期限一年，保費為每人30元，投保險種包括學(xué)生意外傷害保險、附加學(xué)生意外傷害醫(yī)療保險和學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險在內(nèi)的三個險種，其中學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險保額為60000元。保險條款規(guī)定，保險責(zé)任范圍為保單生效30天后，被保險人因病住院所實際支出的合理醫(yī)療費用，按級距分段計算給付住院醫(yī)療保險金。該保險合同于同年9月1日零時起生效。同年10月13日，X因“突發(fā)頭痛伴嘔吐7小時”住院，經(jīng)診斷為左小腦動靜脈畸形，X既往3年前有左小腦動靜脈畸形手術(shù)史。X經(jīng)住院治療，做了左小腦動靜脈畸形切除手術(shù)，住院期間支付的醫(yī)療費合計36719.9元。根據(jù)保險單的特別約定，核定出醫(yī)療費有效金額為27668.86元。X向Y保險公司提出給付保險金申請遭拒絕，X遂訴至南京市鼓樓區(qū)法院。A大學(xué)與Y保險公司訂立保險合同時，Y保險公司未要求學(xué)校為參保學(xué)生進行保前體檢，沒有通過投保人向每名參保的被保險人提供書面合同條款說明的資料及詢問其健康狀況的詢問單，也未要求A大學(xué)向保險公司提供的參加保險學(xué)生名單中設(shè)置每名學(xué)生包括既往病史在內(nèi)的健康告知狀況明細(xì)。A大學(xué)在投保人聲明欄蓋章，并向Y保險公司出具一份聲明，稱其已向保險公司“如實告知”。投保單中投保人聲明欄注明，告知聲明書中填“√”，即作為投保人“是”的答復(fù)，但該告知聲明書的“被保險人健康告知欄”及“其他告知事項”的每一詢問事項后的方框中均為空白，Y保險公司并未就告知欄中的事項對A大學(xué)提出一一詢問。雖然A大學(xué)在投保單的投保人聲明欄蓋了章，并向Y保險公司出具了已告知的聲明。但這并不能證明Y保險公司向投保人A大學(xué)一一詢問過7000余名參保學(xué)生的身體狀況以及是否有既往癥。因Y保險公司未采取有效措施向投保人提出一一詢問，使得作為被保險人之一的X，在對投保單和保險條款中所規(guī)定的詢問內(nèi)容和不履行告知義務(wù)的后果處于不知情的狀況下，無法通過投保人A大學(xué)向Y保險公司告知其既往病史。而投保人A大學(xué)并非專業(yè)保險機構(gòu)，也非兼業(yè)保險代理人，在Y保險公司未提出一一詢問的情況下，并不負(fù)擔(dān)對原告的既往癥告知的義務(wù)。綜上所述，Y保險人因未告知的既往癥而免責(zé)的保險條款不發(fā)生效力，Y保險公司對原告在保險期限內(nèi)住院所產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用，應(yīng)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。案例2團體保險的被保險人可否流動案情：黃先生和朋友一起開了家有限責(zé)任公司，主要在各個生活社區(qū)設(shè)點出售直飲水。公司現(xiàn)有員工10人，其中4名機修工人，其他的是銷售及財務(wù)人員。黃先生在保險公司的朋友叫他買點團體意外險，說機修人員及推銷人員經(jīng)常在外面，若買意外險后員工出事可以賠償，會減輕小企業(yè)的負(fù)擔(dān)。

黃先生考慮到公司新成立，萬一遭遇到意外事故，自己很難保證可以給員工足夠的賠償，同時，也考慮到團體險確實不錯，即使公司人員流動比較頻繁，團體險還可以轉(zhuǎn)給新員工，不會隨著員工流失而損失，于是就為每位員工購買了年投入每人130元的團體意外傷害險。

2006年夏天，公司成立不到一年，機修工人小李出外作業(yè)時，遭遇了交通意外。通過保險公司，該員工獲得了傷殘賠償。然而，由于身體傷殘，小李需要修養(yǎng)，不能繼續(xù)在公司工作，2007年初，黃先生就招聘了一名新員工頂替他。

案例3單位為職工投保，職工因私事致傷返還保險賠償金糾紛案案情：華德裝飾工程與中國人保無錫分公司簽訂了團體人身意外傷害保險合同。陸培基是被保險人之一，保險金額８０００元。人身意外險保單上載明，發(fā)生保險賠償金事項時，保險賠償金由投保人轉(zhuǎn)交被保險人或受益人。１９８７年９月４日，陸培基因私事在他人家中跌傷，經(jīng)診斷為右尺骨鷹嘴撕脫性骨折，為此病假８８天。在此期間，單位為陸培基發(fā)了工資、勞保待遇（未發(fā)獎金）。１９８７年１２月１９日，中國人民保險公司無錫分公司按協(xié)議付給被告保險賠償金７０４元。此款是按陸培基停工天數(shù)核定的。單位未將此款轉(zhuǎn)交陸培基。為此，陸培基向法院提起訴訟，要求單位返還被侵吞的人身保險賠償金，并按銀行１年期存款的利率計算賠償損失。被告答辯稱：公司為了防止職工在工作中發(fā)生意外，減輕為此產(chǎn)生的經(jīng)濟損失而投保。[i]原告陸培基因私事受傷停工期間，享受了工資、福利、醫(yī)療等待遇，公司支付了投保費不僅沒有得到補償，反而增加了支出，造成新的分配不公，故公司享有該項保險賠償金的權(quán)利。第三節(jié)我國團體保險(一).概況:1993年—2003年。這期間，中國團體保險業(yè)務(wù)保費收入從105億元增長到530億元，年均增幅為18%；同期壽險