急性腎小球腎炎的合理治療及案例分析

第一部分

急性腎小球腎炎的合理治療本文檔共80頁；當前第1頁；編輯于星期二\14點20分泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關的血管、神經等組成，主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄人體代謝廢物，調節(jié)水、電解質和酸堿平衡，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定。其中腎臟還具有重要的內分泌功能，能夠合成、調節(jié)和分泌多種激素，參與調節(jié)血壓、紅細胞生成和骨骼生長等。泌尿系統(tǒng)組成本文檔共80頁；當前第2頁；編輯于星期二\14點20分腎臟由腎單位、腎小球旁器、腎間質、血管和神經組成。腎單位是腎臟的基本結構和功能單位。腎單位包括腎小體和腎小管兩部分，每個腎臟由大約80～100萬個腎單位組成，腎單位與集合管共同完成尿的生成過程。腎小體由腎小球和腎小囊兩部分組成腎臟組成本文檔共80頁；當前第3頁；編輯于星期二\14點20分腎小球的核心是一團毛細血管網，其兩端分別和入球小動脈及出球小動脈相連，即是入球小動脈和出球小動脈之間的一團彼此之間分支又再吻合的毛細血管網。腎小球毛細血管間有系膜組織，包括系膜細胞和基質。本文檔共80頁；當前第4頁；編輯于星期二\14點20分腎小球的包囊稱為腎小囊，它有兩層上皮細胞，即臟層和壁層，兩層之間的腔隙為囊腔。臟層上皮細胞（足細胞）、基底膜和腎小球毛細血管內皮細胞共同構成具有半透膜性質的濾過膜，當血漿中某些成分通過腎小球毛細血管網向囊腔濾出時，必須通過濾過膜。壁層則延續(xù)至腎小管,與腎小管壁相連。腎小管包括近端小管、髓袢和遠端小管。遠端小管經連接小管與集合管相連接。本文檔共80頁；當前第5頁；編輯于星期二\14點20分當血液流經腎小球毛細血管網時，除血細胞和血漿中的蛋白質分子外，其他物質均可以濾過進入腎小球囊內形成原尿，原尿中99%的水、全部的葡萄糖、大部分的電解質及碳酸氫根等被腎小管和集合管重吸收回血液，最后形成的就是終尿。尿液的生成本文檔共80頁；當前第6頁；編輯于星期二\14點20分腎小球疾病是指一組有相似臨床表現(xiàn)，如血尿和（或）蛋白尿，但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。一、腎小球疾病概述本文檔共80頁；當前第7頁；編輯于星期二\14點20分可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性，其中原發(fā)性腎小球疾病占大多數(shù)，也是目前在我國引起終末期腎衰竭最主要的原因。（一）分類本文檔共80頁；當前第8頁；編輯于星期二\14點20分原發(fā)性腎小球腎炎是原發(fā)于腎的獨立疾病，病變主要累及腎臟。繼發(fā)性腎小球腎炎的腎病變是其他疾病引起的，或腎病變是全身疾病的一部分，如紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎。遺傳性腎小球疾病為遺傳變異基因所致的腎小球疾病，如Alport綜合征等。本文檔共80頁；當前第9頁；編輯于星期二\14點20分原發(fā)性腎小球疾病可以作臨床及病理分型

（二）分型本文檔共80頁；當前第10頁；編輯于星期二\14點20分1.急性腎小球腎炎2.急進性腎小球腎炎3.慢性腎小球腎炎、4.無癥狀性血尿或（和）蛋白尿：以往也稱為隱匿性腎小球腎炎5.腎病綜合征原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型本文檔共80頁；當前第11頁；編輯于星期二\14點20分依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1995年制定的腎小球疾病病理分類標準，原發(fā)性腎小球疾病病理可分為以下幾型1.輕微腎小球病變2.局灶節(jié)段性病變，包括局灶性腎小球腎炎3.彌漫性腎小球腎炎（1）膜性腎?。?）增生性腎炎：①系膜增生性腎小球腎炎；②毛細血管內增生性腎小球腎炎；③系膜毛細血管性腎小球腎炎，又稱為膜增生性腎小球腎炎；④新月體和壞死性腎小球腎炎（3）硬化性腎小球腎炎4.未分類的腎小球腎炎原發(fā)性腎小球疾病的病理分型本文檔共80頁；當前第12頁；編輯于星期二\14點20分多數(shù)腎小球疾病是免疫介導性炎癥疾病。一般認為，免疫機制是腎小球疾病的始發(fā)機制，在此基礎上炎癥介質（如補體、細胞因子、活性氧等）的參與，最后導致腎小球損傷和產生臨床癥狀。在慢性進展過程中也有非免疫、非炎癥機制參與。另外遺傳因素在腎小球疾病的易感性、嚴重性和治療反應上也起著重要作用。下面我們選取學習的內容是急性腎小球腎炎的臨床特點及合理治療。發(fā)病機制本文檔共80頁；當前第13頁；編輯于星期二\14點20分急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis）簡稱急性腎炎，是以腎小球損害為主的變態(tài)反應性炎癥，以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組比較常見的疾病。其特點為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性腎功能不全。多見于鏈球菌感染之后，而其他細菌、病毒及寄生蟲感染亦可引起。二、急性腎小球腎炎的臨床特點本文檔共80頁；當前第14頁；編輯于星期二\14點20分本病常因A組β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見于上呼吸道感染（多為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染（多為膿皰瘡）等鏈球菌感染后。感染的嚴重程度與急性腎炎的發(fā)病和病變輕重并不完全一致，主要是由感染所誘發(fā)的免疫反應引起。（一）病因及發(fā)病機制本文檔共80頁；當前第15頁；編輯于星期二\14點20分目前認為鏈球菌的致病抗原主要為胞質成分（內鏈素）或分泌蛋白（外毒素B及其酶原前體），誘發(fā)免疫反應后可通過循環(huán)免疫復合物沉積于腎小球致病，或種植于腎小球的抗原與循環(huán)中的特異抗體相結合形成原位免疫復合物而致病。本文檔共80頁；當前第16頁；編輯于星期二\14點20分另外自身免疫反應也可能參與了發(fā)病機制。此外，補體異?；罨矃⑴c了致病機制，導致腎小球內皮及系膜細胞增生，并可吸引中性粒細胞及單核細胞浸潤，導致腎臟出現(xiàn)病變。本文檔共80頁；當前第17頁；編輯于星期二\14點20分腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病變類型為毛細血管內增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內皮細胞及系膜細胞增生為主，急性期可伴有中性粒細胞和單核細胞浸潤。病變嚴重時，增生和浸潤的細胞可壓迫毛細血管袢使管腔狹窄或閉塞。腎小管病變多不明顯，但腎間質可有水腫及灶狀炎性細胞浸潤。免疫病理檢查可見IgG及補體C3呈粗顆粒狀沿腎小球毛細血管壁和（或）系膜區(qū)沉積。電鏡檢查可見腎小球上皮細胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積。（二）病理本文檔共80頁；當前第18頁；編輯于星期二\14點20分急性腎炎多見于兒童，男性多于女性，約為2:1，冬春季發(fā)病多見。通常在前驅感染后1～3周（平均10天左右）起病，潛伏期相當于致病抗原初次免疫后誘導機體產生免疫復合物所需要的時間，呼吸道感染者的潛伏期較皮膚感染者的短。（三）臨床表現(xiàn)本文檔共80頁；當前第19頁；編輯于星期二\14點20分本病起病較急，病情輕重不一，輕者呈亞臨床型（僅有尿常規(guī)及血清補體C3異常），典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能受損），重者可發(fā)生急性腎衰竭。此病大多預后良好，?？稍跀?shù)月內臨床自愈，部分患者也可遺留慢性腎臟疾病。本文檔共80頁；當前第20頁；編輯于星期二\14點20分（1）急性期常有全身癥狀周身不適，乏力；發(fā)熱，頭暈，頭痛；食欲不振，惡心，嘔吐；咳嗽，氣急；腹痛等癥。（2）尿異常幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，大約30%患者可有肉眼血尿，且為起病的首發(fā)癥狀及就診原因?？砂橛休p、中度的蛋白尿，少數(shù)患者（<20%患者）可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除有紅細胞外，早期尚可見白細胞和上皮細胞稍有增多，并可見紅細胞管型。1、典型急性腎小球腎炎有以下表現(xiàn)本文檔共80頁；當前第21頁；編輯于星期二\14點20分（3）水腫80%以上患者均有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴重者可波及全身。（4）高血壓約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水、鈉潴留有關，利尿后血壓可逐漸恢復正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重高血壓，甚至高血壓腦病。本文檔共80頁；當前第22頁；編輯于星期二\14點20分（5）腎功能異?；颊咂鸩≡缙诳梢蚰I小球濾過率下降，水、鈉潴留而出現(xiàn)尿量減少，（常在每天400～700ml），少數(shù)患者甚至出現(xiàn)少尿（<400ml/日）。腎功能可一過性受損，表現(xiàn)為血肌酐輕度升高。大多在1～2周后尿量逐漸增加，于利尿后數(shù)日，腎功能也可逐漸恢復正常。僅有少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭。本文檔共80頁；當前第23頁；編輯于星期二\14點20分（6）充血性心力衰竭常發(fā)生在急性腎炎綜合征期，嚴重水、鈉潴留為重要的誘發(fā)因素?；颊呖沙霈F(xiàn)頸靜脈怒張，奔馬律和肺水腫，需要緊急處理。在老年患者中發(fā)生率較高（可達40%），兒童患者少見（<5%）。本文檔共80頁；當前第24頁；編輯于星期二\14點20分（7）免疫學檢查異常起病初期血清補體C3及總補體下降，8周內逐漸恢復正常，對診斷本病意義很大?；颊哐蹇规溓蚓苎亍癘”滴度升高，提示近期內曾有過鏈球菌感染。另外部分患者起病早期循環(huán)免疫復合物及血清冷球蛋白可呈陽性。本文檔共80頁；當前第25頁；編輯于星期二\14點20分（1）無癥狀性急性腎炎：為亞臨床病例，僅有鏡下血尿或僅有血補體C3下降，而無其他癥狀。（2）腎外癥狀性急性腎炎：尿改變少或無，有水腫和（或）高血壓，甚至有嚴重循環(huán)充血及高血壓腦病，ASO增高，血補體C3下降。（3）以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但臨床表現(xiàn)似腎病綜合征（高度浮腫，大量蛋白尿，伴輕度高膽固醇血癥和低蛋白血癥），腎活檢為急性腎炎病理改變。2、非典型腎小球腎炎表現(xiàn)本文檔共80頁；當前第26頁；編輯于星期二\14點20分尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、管型尿。腎功能：肌酐清除率CCr降低，血尿素氮BUN、血肌酐Cr增高。血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度（ASO）：2～3周出現(xiàn)升高，3～5周滴度達到高峰。血補體C3：初期下降，8周內逐漸恢復正常。（四）實驗室檢查本文檔共80頁；當前第27頁；編輯于星期二\14點20分鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及腎功不全等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，尿檢查有紅細胞、蛋白和管型，伴有血清補體C3下降，病情在發(fā)病8周內逐漸減輕到完全恢復正常者，伴或不伴有ASO升高，即可臨床診斷為急性腎炎。當少尿一周以上或進行性尿量減少伴腎功惡化，出現(xiàn)腎小球濾過率進行性下降者，及病程超過2月無好轉趨勢者，或急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者，應及時做腎活檢，以明確診斷。（五）診斷本文檔共80頁；當前第28頁；編輯于星期二\14點20分1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病（1）其他病原體感染后的急性腎炎：病原體可為細菌、病毒、寄生蟲，較常見的有多種病毒如：水痘—帶狀皰疹病毒、EB病毒、流感病毒等感染，感染極期或感染后3～5天發(fā)病，臨床癥狀輕，常不伴有血清補體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自限。（六）鑒別診斷本文檔共80頁；當前第29頁；編輯于星期二\14點20分（2）系膜毛細血管性腎小球腎炎：除有腎炎綜合征外，還常伴腎病綜合征，病變呈持續(xù)狀態(tài)，無自愈傾向，50～70%患者有持續(xù)性低補體血癥，8周內不恢復。本文檔共80頁；當前第30頁；編輯于星期二\14點20分（3）系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎）：部分病人有前驅感染，可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，血清補體C3一般正常，病情無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，多于感染后數(shù)小時至數(shù)日內出現(xiàn)反復發(fā)作的肉眼血尿，浮腫、高血壓不常見，血清IgA可以升高。確診靠腎活檢免疫病理診斷。本文檔共80頁；當前第31頁；編輯于星期二\14點20分2.急進性腎小球腎炎起病過程與急性腎炎相似，但除急性腎炎綜合征外，多早期出現(xiàn)少尿、無尿、腎功能急劇惡化。重癥的急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與本病鑒別困難時，應及時作腎活檢明確診斷。本文檔共80頁；當前第32頁；編輯于星期二\14點20分3.系統(tǒng)性疾病腎臟受累系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、細菌性心內膜炎腎損害、原發(fā)性冷球蛋白血癥腎損害，小血管炎腎損害等，可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分患者也可有低補體血癥，需要根據(jù)原發(fā)病結合實驗室檢查加以鑒別。本文檔共80頁；當前第33頁；編輯于星期二\14點20分4.慢性腎炎急性發(fā)作主要以蛋白尿為主，有低比重尿或固定低比重尿，有貧血、腎功能異常。本文檔共80頁；當前第34頁；編輯于星期二\14點20分治療原則：主要以休息和對癥治療為主，糾正其鈉水潴留、血容量過大、循環(huán)充血等病理生理過程，防治急性期并發(fā)癥，保護腎功能。對急性腎衰竭病例給予透析治療，待其自然恢復。本病為自限性疾病，無需特殊治療，一般也不宜使用糖皮質激素及細胞毒藥物治療。三、急性腎小球腎炎的治療本文檔共80頁；當前第35頁；編輯于星期二\14點20分1.休息：急性期應臥床休息2～3周，待肉眼血尿消失，水腫消退及血壓恢復正常后，逐漸增加活動量。血沉正常才考慮復學。尿沉渣細胞計數(shù)正常才可以考慮適當體力活動。(一)、一般基礎治療本文檔共80頁；當前第36頁；編輯于星期二\14點20分2.飲食：急性期予以低鹽飲食，每日3克以下。對腎功能正常者不需要限制蛋白質攝入量，但對腎功能不全患者應考慮限制蛋白質攝入，每日攝入以優(yōu)質動物蛋白質為主，0.5g/ｋg/d。有明顯少尿者，應控制液體入量。本文檔共80頁；當前第37頁；編輯于星期二\14點20分由于本病主要為鏈球菌感染后造成的免疫反應所致，當急性腎炎發(fā)作時感染灶多數(shù)已經得到控制，因此，對以往主張的在疾病之初，注射10～14天青霉素（過敏者可用大環(huán)內酯類抗生素）的必要性目前尚有爭議，故需根據(jù)病情合理應用。對于反復發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后（尿蛋白少于+，尿沉渣紅細胞少于10個/HP）可考慮做扁桃體摘除，術前、術后兩周應注射青霉素。（二）治療感染灶本文檔共80頁；當前第38頁；編輯于星期二\14點20分利尿消腫、降血壓、預防心腦并發(fā)癥的發(fā)生。1.消腫利尿：一般通過限制水鈉的攝入即可達到消腫的目的，對于明顯的浮腫，可考慮應用利尿藥物。（1）噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段和遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用有氫氯噻嗪12.5mg～25mg每日三次口服。常見的副作用有低鉀、低鈉血癥。長期使用可致電解質紊亂、高血糖、高尿酸等。（三）對癥治療本文檔共80頁；當前第39頁；編輯于星期二\14點20分（2）袢利尿劑：主要作用于髓袢升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力的抑制作用。當肌酐清除率<30ml/min時，噻嗪類利尿藥無效時應改用袢利尿劑，但一般不宜使用過多和過久。常用有呋塞米（速尿）20～120mg/日，分3～4次口服，或20～40mg/日肌注或靜脈注射；布美他尼（丁尿胺）1～5mg/日，分次口服或靜脈注射。副作用常見有低鉀、低鈉、低氯血癥。本文檔共80頁；當前第40頁；編輯于星期二\14點20分（3）保鉀利尿劑：主要作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適合于低鉀血癥的患者。單獨使用時利尿作用不顯著，一般與噻嗪類或袢利尿劑合用。常用有螺內酯（安體舒通）40mg～80mg/日，分2～4次口服；或氨苯蝶啶50～100mg/次，每日2～3次口服。副作用為高鉀血癥，腎功能不全患者慎用。本文檔共80頁；當前第41頁；編輯于星期二\14點20分（4）滲透性利尿劑：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。另外，它們又經過腎小球濾過，造成腎小管內液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用有低分子右旋糖酐或706代血漿250～500ml，隔日靜脈滴入，然后可用袢利尿劑增加利尿效果。但是，當尿量<400ml/日時慎用，防止因高滲作用而致腎小管上皮細胞變性、壞死造成急性腎損傷。本文檔共80頁；當前第42頁；編輯于星期二\14點20分（5）提高膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈輸注可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿。經常應用的有白蛋白和血漿，然后可用呋塞米60～120mg加生理鹽水或葡萄糖緩慢靜脈滴入，增強利尿效果。對嚴重低蛋白血癥、高度水腫而又少尿者（尿量<400ml/日），在必需先利尿的情況下方可使用。本文檔共80頁；當前第43頁；編輯于星期二\14點20分2.控制血壓：休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物。（1）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI類）和血管緊張素II受體拮抗劑(ARB類)除具有降低血壓外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護作用。臨床常用①ACEI類如：卡托普利12.5mg～50mg，每日3次口服；貝那普利10mg～20mg，每日1次口服；以及培哚普利4mg～8mg、福辛普利10mg～20mg、賴諾普利10mg～20mg每日1次口服。常見副作用有刺激性干咳，血管性水腫，皮疹和味覺障礙。本文檔共80頁；當前第44頁；編輯于星期二\14點20分②ARB類如：氯沙坦50mg～100mg，每日1次口服；纈沙坦80mg～160mg、厄貝沙坦150mg～300mg、替米沙坦40mg～80mg、坎地沙坦8mg～16mg每日1次口服。副作用為偶見腹瀉。以上藥物應用時要預防高血鉀，血肌酐大于3mg/l時，謹慎使用。本文檔共80頁；當前第45頁；編輯于星期二\14點20分（2）二氫吡啶類鈣拮抗劑：主要通過阻滯細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，使血管擴張，血壓下降；另外還有保護血管內皮細胞結構和功能完整的作用。常用有氨氯地平5mg～10mg、非洛地平5mg～10mg每日1次口服。副作用有心動過速，心悸，頭痛，面色潮紅，下肢水腫，牙齦增生，便秘等。本文檔共80頁；當前第46頁；編輯于星期二\14點20分少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時，應及時給予透析治療以幫助患者度過急性期。因本病具有自愈傾向，腎功能多可以逐漸恢復，一般不需要長期維持透析。（四）透析治療本文檔共80頁；當前第47頁；編輯于星期二\14點20分急性腎功能衰竭血液透析指征：1.無尿兩日（<100ml/24h）或少尿三日。2.嚴重高血鉀癥（>6.5mmol/L）。3.代謝性酸中毒（血HCO3-<15mmol/L）。4.容量負荷過重，有浮腫、肺水腫、胸腔積液、心包積液、心臟聽診奔馬律、及頭痛、嘔吐、抽搐等腦病癥狀，且利尿劑治療無效。5.血肌酐≥530.4μmol／L或血尿素氮≥21.42m·mol／L；或血清尿素氮每日上升量≥10.71mmol／L。本文檔共80頁；當前第48頁；編輯于星期二\14點20分早期透析的目的：1.對容量負荷過重者可清除體內過多的水分。2.清除尿毒癥毒素。3.糾正高血鉀和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機體的內環(huán)境。4.有助于液體、熱量、蛋白質及其他營養(yǎng)物質的補充。本文檔共80頁；當前第49頁；編輯于星期二\14點20分辯證施治，合理用藥（五）中醫(yī)藥治療本文檔共80頁；當前第50頁；編輯于星期二\14點20分1.絕大多數(shù)：于1～4周內尿量增多，浮腫消退，血壓下降，尿化驗好轉。血清C3在8周內恢復正常。腎臟病理檢查亦大部分恢復正?；騼H遺留系膜細胞增生。2.少數(shù)：可遷延半年～一年有鏡下血尿及微量尿蛋白，然后才消失。3.少于1%的患者：發(fā)生急性腎衰竭救治不當而死亡，多為高齡病人。四、急性腎小球腎炎的預后本文檔共80頁；當前第51頁；編輯于星期二\14點20分本病的遠期預后各家報道不一，均認為多數(shù)患者預后良好，可完全治愈。約6%～18%病例遺留尿異常和（或）高血壓而轉成“慢性”，或于“臨床痊愈”多年后又出現(xiàn)腎小球腎炎表現(xiàn)。老年病人，有持續(xù)性高血壓、大量蛋白尿或腎功能不全者預后較差；散發(fā)者較比流行者預后差；腎活檢病理組織增生病變重，伴較多新月體形成者預后差。本文檔共80頁；當前第52頁；編輯于星期二\14點20分病例一李某，男性，9歲，晨起眼瞼浮腫、血尿10天，進行性少尿8天?；純?0天前發(fā)現(xiàn)有晨起雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅，8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日700ml左右。追問近一月前有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。無藥物、食物過敏史。第二部分案例分析本文檔共80頁；當前第53頁；編輯于星期二\14點20分查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神差，雙眼瞼浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽稍充血，扁桃體I°腫大，無充血，未見膿性分泌物，心肺無異常，腹稍膨隆，肝肋下未觸及，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢輕度可凹性水腫。本文檔共80頁；當前第54頁；編輯于星期二\14點20分輔助檢查：血常規(guī)WBC5×109/L，Hb130g/L,Plt207×109/L。血沉35mm/h。尿常規(guī)示尿蛋白(++)，紅細胞10-12個/高倍視野。血生化BUN6.5mmol/L,血肌酐95μmol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C30.48g/L?？笰SO：800IU/L。

本文檔共80頁；當前第55頁；編輯于星期二\14點20分【診斷】

急性腎小球腎炎診斷依據(jù)：先有咽部感染，臨床表現(xiàn)尿量減少，水腫，肉眼血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，化驗：尿蛋白(++)，尿紅細胞增多，血補體(C3)減低，ASO高。

本文檔共80頁；當前第56頁；編輯于星期二\14點20分【治療】

1.一般治療：休息、保暖，待血尿消失、水腫消退后可逐漸增加活動量。低鹽飲食，每日低于3克，限制水的攝入。2.利尿：呋塞米口服。觀察尿量。3.降壓：ACEI類藥物。監(jiān)測血壓。4.定期復查血、尿常規(guī)，腎功，補體等項目。本文檔共80頁；當前第57頁；編輯于星期二\14點20分病例二郭某，女，12歲，學生，顏面部浮腫3天，血尿1天。該患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部浮腫，以晨起明顯，午后漸消，未重視。1天前出現(xiàn)肉眼血尿，故來診，病中自覺有咽痛不適，吞咽時為重，無發(fā)熱，咳嗽，鼻塞，流涕，患病以來精神食欲稍差，大便正常，尿量無減少，睡眠可。體重無明顯變化。既往經常反復發(fā)作扁桃體炎，無過敏史，無風濕病史。本文檔共80頁；當前第58頁；編輯于星期二\14點20分查體：T36.7℃,P80次/分，R16次/分，Bp120/90mmHg，雙眼瞼輕度浮腫，咽部充血，雙側扁桃體II度腫大，心肺無異常，腹平坦，肝肋下未觸及，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)叩擊不適，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫。本文檔共80頁；當前第59頁；編輯于星期二\14點20分輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×109/L，N：82%。尿常規(guī)：蛋白（+）紅細胞8-10個/高倍視野。血生化：BUN5.4mmol/L,Scr67μmol/L,Ua270μmol/L。電解質：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L。補體：C3：0.08g/L

C4：0.2g/L?？规溓蚓苎亍癘”抗體：陽性。血沉：55mm/h。雙腎B超：無異常。本文檔共80頁；當前第60頁；編輯于星期二\14點20分【診斷】1.急性腎小球腎炎2.急性扁桃體炎診斷依據(jù)：顏面部浮腫3天，血尿1天，病中伴有咽痛。Bp120/90mmHg，雙眼瞼輕度浮腫，咽部充血，雙側側扁桃體II度腫大，心肺無異常，雙下肢輕度可凹性水腫，雙側腎區(qū)叩擊不適。血常規(guī)：WBC12.5×109/L，尿常規(guī)：蛋白（+）紅細胞8-10個/高倍視野，血生化：BUN5.4mmol/L,Scr67μmol/L,Ua270umol/L。補體：C3：0.08g/L

C4：0.2g/L?？埂癘”：陽性。血沉：55mm/h。雙腎B超：無異常。本文檔共80頁；當前第61頁；編輯于星期二\14點20分【治療】以休息、治療感染灶，保護腎功能，對癥為主。1.一般治療急性期應臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常后逐步增加活動量。急性期應予低鹽（每日3克以下）飲食。2.治療感染灶注射青霉素10～14天（過敏者可用大環(huán)內酯類抗生素）。3.對癥治療利尿消腫、降血壓，預防心腦合并癥的發(fā)生?？捎脷渎揉玎浩?5mg+安體舒通20mgbid或tidpo。休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物卡托普利12.5mgbid或tidpo。4.監(jiān)測尿量、尿色、血壓等，定期復查有關項目。本文檔共80頁；當前第62頁；編輯于星期二\14點20分病例三張某，男性，21歲，大學學生，自覺咽部不適3周，浮腫、尿少1周

該患于3周前出現(xiàn)咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不見好轉。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時尤為明顯，同時伴有尿量減少，1000ml/日左右，尿色較紅。自述于外院查尿蛋白（++），RBC、

WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛，無關節(jié)痛，無皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加2.5kg.既往體健，有青霉素過敏史。個人、家族史無特殊。

本文檔共80頁；當前第63頁；編輯于星期二\14點20分查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。本文檔共80頁；當前第64頁；編輯于星期二\14點20分化驗：血常規(guī)：

WBC：7.7×109/L，血Hb140g/L，plt：210×109/L。尿蛋白（++），尿WBC0-1個/高倍視野，RBC：20-30個/高倍視野，偶見顆粒管型，尿蛋白定量3g/24小時。肝功能正常，Alb35.5g/L。血

BUN：9.2mmol/L，

Scr：160μmol/L。血IgG、IgM、IgA正常。電解質：血鉀5.0mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯102mmol/L，二氧化碳結合力22mmol/L。補體C3：0.5g/L，

ASO：800IU/L

本文檔共80頁；當前第65頁；編輯于星期二\14點20分【診斷】急性腎小球腎炎

診斷依據(jù)

:1.在上呼吸道感染后2周發(fā)生尿量減少，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）

2.化驗尿蛋白（++），有鏡下血尿（RBC20-30個/高倍視野），化驗血有氮質血癥，C3低

3.有鏈球菌感染史和ASO高

。

本文檔共80頁；當前第66頁；編輯于星期二\14點20分【治療】1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食<3克/日等

。2.利尿消腫，降壓，對癥等：可用呋塞米口服或肌注；服用厄貝沙坦150mg～300mg、氯沙坦50mg～100mg，每日1次，觀察尿量，血壓變化，調整藥物劑量。3.

腎功能正常者不需限制蛋白質入量，但氮質血癥時應限制蛋白質攝入，并以優(yōu)質動物蛋白為主。明顯少尿者應限制液體入量。本文檔共80頁；當前第67頁；編輯于星期二\14點20分4.透析治療對病情進展發(fā)生急性腎功能衰竭而有透析指征者，應及時給予透析治療，以幫助患者度過急性期。急性腎炎具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復，所以一般不需要長期維持透析。5.治療期間監(jiān)測尿量、血壓，定期復查血尿常規(guī)，腎功，補體，電解質、酸堿度等。本文檔共80頁；當前第68頁；編輯于星期二\14點20分病例四王某，男，20歲，雙腳踝、眼瞼浮腫半月，漸加重至周身浮腫兩天。病人于20天前無明顯誘因出現(xiàn)咽部疼痛不適，伴低熱，自行服藥后（具體用藥不詳）癥狀消失。半月前發(fā)現(xiàn)雙腳踝、眼瞼浮腫，當時沒在意，亦未治療，此后浮腫漸重，近兩天遍及周身，尿量比平時少,24小時尿量約700毫升，無肉眼血尿，為求治療來診，自發(fā)病以來無發(fā)熱、無頭痛，無惡心、嘔吐，無心悸，氣促。無咳嗽、咯血。食欲差，大便溏，睡眠欠佳。既往體健，無藥物過敏史。無反復扁桃體感染史。本文檔共80頁；當前第69頁；編輯于星期二\14點20分查體：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓150/100mmHg，高枕臥位，雙眼瞼，脛骨前、腰背部，兩踝，雙足均有指壓性浮腫，口腔無糜爛，咽不紅，扁桃體無腫大，雙肺無羅音，心率90次/分，節(jié)律整，無雜音，肝脾未觸及，腹部移動性濁音（-）雙腎區(qū)有輕微叩擊痛。本文檔共80頁；當前第70頁；編輯于星期二\14點20分輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（十十十十），潛血（十十)，余正常。血常規(guī)：正常。血補體C3：0.3g/L。血尿素氮6.7mmol/L，血肌酐102μmol/L。血清白蛋白：28g/L，血膽固醇,6.8mmol/L，尿蛋白量：3.6g/24h。血鉀5.0mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯102mmol/L。二氧化碳結合力：23mmol/L.腎臟穿刺病理提示：符合腎小球腎炎改變。本文檔共80頁；當前第71頁；編輯于星期二\14點20分【診斷】急性腎小球腎炎診斷依據(jù)

：上感后，雙踝部、雙眼瞼部浮腫，漸加重至周身浮腫。尿蛋白（十十十十），潛血（十十)，血C3：0.3g/L，血尿素氮6.7mmol/L，血肌酐102μmol/L。血清白蛋白：28g/L，血膽固醇,6.8mmol/L，尿蛋白量：3.6g/24h。腎臟穿刺病理提示：符合腎小球腎炎改變。本文檔共80頁；當前第72頁；編輯于星期二\14點20分【治療原則】

1.一般治療：應臥床休息至水腫消退及血壓恢復正常，并在今后防止劇烈活動和感冒，一般休息至少半年。給予優(yōu)質蛋白飲食（富含必需氨基酸的動物蛋白為主）0.8～1.0g/kg/d及低鹽（<3g/d）、低脂飲食，以多食富含多聚不飽和脂肪酸（植物油、魚油）和可溶性纖維（燕麥、豆類、米糠）的食物為主。出現(xiàn)氮質血癥者應限制蛋白質攝入量。尿量明顯減少者應限制液體入量及鉀的入量。

本文檔共80頁；當前第73頁；編輯于星期二\14點20分2.藥物治療

(1).利尿

：經限水及鹽后，水腫仍明顯者，可應用利尿劑，如速尿20～40mg，口服，3次/d或雙氫克尿塞25～50mg，口服，3次/d，嚴重少尿者可靜脈推注速尿60～120mg/d。

(2).降壓：

經利尿治療后血壓仍高者應加用降壓藥物，如硝苯地平10mg，3次/d次或卡托普利25mg，3次/d（嚴重少尿者慎用）。嚴重高血壓者可靜滴硝普鈉。

(3).提高血漿膠體滲透壓：如血漿蛋白一直較低，利尿劑利尿效果不佳，可考慮臨時輸入血漿或白蛋白。本文檔共80頁；當前第74頁；編輯于星期二\14點20分(4).減少尿蛋白：可用氯沙坦100mg、或纈沙坦160mg、或厄貝沙坦300mg或替米沙坦80mg均每日1次口服。(5).尿蛋白超過3.5g/