急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理

ACS的定義及分類本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分

急性冠脈綜合征（ACS）急性冠脈綜合征（Acutecoronarysyndrome）是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。其主要包括不穩(wěn)定心絞痛(UnstableAnginaPectoris，UA)、非ST段抬高性心梗(Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI)及ST段抬高性心梗(ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI)。2本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分冠心病以往的分類(1979年）心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死非ST段抬高性心梗

ST段抬高性心梗隱匿型或無(wú)癥狀型冠心病缺血性心肌病猝死急性冠脈綜合征共同的病生基礎(chǔ)不穩(wěn)定斑塊慢性冠脈病本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ACS的病因及病理生理學(xué)本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ACS病因年齡：男性＞45歲、女性＞55歲飲食：長(zhǎng)期高鹽、高脂、高糖飲食代謝綜合征：同時(shí)存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期吸煙、肥胖及不運(yùn)動(dòng)、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分TheVulnerablePlaqueReproducedwithpermissionfromFalkE,etal.Circulation.1998;92:657-671.LargeLipidCoreThinFibrousCap本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ACS的病理生理PlaqueRupturePlateletAggregationPlateletActivationPlateletAdhesionThrombosisPartialocclusionCompleteocclusionUAandNSTEMISTEMI血小板血栓纖維蛋白血栓本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分常見(jiàn)冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位

冠狀動(dòng)脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動(dòng)脈回旋支-左室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)右冠狀動(dòng)脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動(dòng)脈主干-左心室廣泛梗死本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ACS的臨床表現(xiàn)及輔助檢查本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ACS臨床表現(xiàn)典型勞力性心絞痛的癥狀：胸痛發(fā)作的誘因：過(guò)度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食；部位：心前區(qū)或胸骨后中下段，性質(zhì)：壓榨樣疼痛，悶痛，喉部緊縮感，向左肩背部左上臂內(nèi)側(cè)放射等；伴隨癥狀：大汗淋漓、瀕死感；緩解方式：休息后或舌下含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)急性冠脈綜合征特點(diǎn)：較其既往發(fā)作更頻繁且劇烈，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)變差，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或持續(xù)不緩解疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心?；颊咛弁磩×遥糠只颊呖捎袨l死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無(wú)效或者效果差少見(jiàn)癥狀-突然意識(shí)模糊、意識(shí)喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ACS體征新發(fā)的心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心音減弱-心尖搏動(dòng)往往減低，或出現(xiàn)心尖周?chē)鷧^(qū)域異常搏動(dòng)-室壁瘤肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級(jí)依據(jù)本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分前壁心梗輔助檢查：心電圖本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分下壁心梗輔助檢查：心電圖本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分心肌損傷標(biāo)記物開(kāi)始升高時(shí)間（h）達(dá)到峰值時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間Myo*1-26-7h12-24hcTnI*3-424h7-9dcTnT*3-412h-2d7-14dCK-MB

*3-616-24h3-4dCK3-616-24h3-4dLDH8-1024-48h10-14d本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分心肌標(biāo)記物的發(fā)展歷史1954年-1955年首次報(bào)道可采用血清谷氨酸轉(zhuǎn)移酶（GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）診斷心肌梗死；1965年發(fā)現(xiàn)肌酸激酶（CK)及特異性更高的同工酶（CK-MB)具有同樣的診斷價(jià)值；1980年世界衛(wèi)生組織和世界心臟病命名委員會(huì)將CK、CK-MB、GOT、LDH作為診斷AMI的重要指標(biāo)，其中CK-MB被譽(yù)為診斷心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”90年代人們逐漸認(rèn)識(shí)到肌紅蛋白（MYO)和肌鈣蛋白（cTn）在急性心梗的診斷價(jià)值，其中肌鈣蛋白被認(rèn)為是目前診斷心肌壞死的最佳標(biāo)記物。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分2007ESCACSGuideline

Troponins對(duì)于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Troponins是預(yù)測(cè)AMI短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB陰性的NSTEM-ACS患者也能被檢測(cè)出Myoglobin對(duì)于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測(cè)兩次間隔6－12小時(shí)Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMI肌鈣蛋白成為唯一推薦的生化標(biāo)記物本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分肌鈣蛋白的局限性肌鈣蛋白尤其是肌鈣蛋白T是從腎臟排泄的，故腎功能不全的病人，肌鈣蛋白也會(huì)顯著升高的，如患者同時(shí)伴有心梗，很難通過(guò)肌鈣蛋白明確診斷；肌鈣蛋白代謝周期較長(zhǎng)，心梗后24-48小時(shí)達(dá)高峰后，10-14天才能恢復(fù)正常，伴有心電圖動(dòng)態(tài)改變的腎功能不全的患者，很難在短期內(nèi)觀察出肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)演變，使腎功能不全合并心梗的患者診斷較困難；肌酸激酶（CK）及同工酶CK-MB的重要性被重新強(qiáng)調(diào)-起病后4小時(shí)升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常，其不受腎功能的影響，代謝周期較快，短期內(nèi)可看出動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用：肌紅蛋白最早期升高，特異性差，可結(jié)合肌鈣蛋白及CK-MB，腎功能不全的病人主要看(CK、CK-MB)結(jié)合肌鈣蛋白肌紅蛋白，三者可起到互補(bǔ)作用。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ACS輔助檢查-其他可選項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖-室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙冠脈CTA：反映血管狹窄程度

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ACS的診斷及并發(fā)癥本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分急性冠脈綜合征的診斷

1.典型的心肌缺血癥狀2.心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)，且呈動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）或出現(xiàn)病理性Q波

3.心肌損傷標(biāo)記物及酶學(xué)的動(dòng)態(tài)改變，心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物

4.影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活力消失或新發(fā)的局部室壁活動(dòng)異常

1+1:

癥狀標(biāo)志物↑+1/3ECG

影像2007年AHA心梗標(biāo)準(zhǔn)

2010中國(guó)指南本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分

ACS臨床診斷流程22胸部不適、胸痛·病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分心梗常見(jiàn)并發(fā)癥-心律失常心律失常室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、加速性室性自主心律心房撲動(dòng)、心房纖顫竇性心動(dòng)過(guò)緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等

本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分心梗常見(jiàn)并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（＜2.2L/min·m2），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞15mmHg一旦發(fā)生其病死率可高達(dá)70％危險(xiǎn)因素：高齡、住院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史

本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分心梗常見(jiàn)并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫（多由大面積心梗引起）心肌收縮力下降減弱心肌順應(yīng)性降低治療過(guò)程中過(guò)多、過(guò)快輸液惡性心律失常心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全

本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分心梗常見(jiàn)并發(fā)癥-心臟破裂心臟破裂：AMI發(fā)病后第一周內(nèi)高齡、首次梗死、有高血壓病史、無(wú)心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機(jī)會(huì)較高脈搏、血壓、意識(shí)突然喪失而心電圖呈電機(jī)械分離或無(wú)脈性電活動(dòng)、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無(wú)效→往往短期內(nèi)死亡本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ACS的治療及護(hù)理本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ACS低?！贿^(guò)性胸痛<20分鐘，發(fā)作時(shí)ST段降低或抬高幅度<1mm，TnI及TnT正常。

ACS中?！痢ⅲ眰€(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，發(fā)作性胸痛<20分鐘，發(fā)作時(shí)ST段降低或抬高<1mm，TnI及TnT輕度升高。但２４小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作;Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ＳＴ↓﹥１mm，時(shí)間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正?；蜉p度升高．

ACS高?！痢ⅲ矗感r(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛；持續(xù)性胸痛>30分鐘，發(fā)作時(shí)ST段抬高>1mm，TnI及TnT明顯升高，伴有心功能不全、心源性休克、及惡性心律失常Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ＳＴ↓﹥１mm，時(shí)間﹥２０分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時(shí)間可２０分鐘；嚴(yán)重的可出現(xiàn)第３音、新的或加重的奔馬律，左心功能不全，心律失常，低血壓，年齡﹥７５歲。ACS危險(xiǎn)分層本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分急性冠脈綜合征急救原則吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、血凝、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)記物等抗血小板及抗凝治療；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；硝酸酯類藥物應(yīng)用再灌注治療靜脈溶栓急診或擇期PTCA急診或擇期冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分2013新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開(kāi)通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分STEMI的處理本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分A、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分B、抗血小板治療抗血小板治療是ＡＣＳ治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林ＡＤＰ受體拮抗劑：氯吡格雷血小板抑制劑：血小板ＧＰⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如：替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等）本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分B、抗血小板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。2、阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚不能常規(guī)使用；本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分C、抗心肌缺血治療（一）1、硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用；藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開(kāi)始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分C、抗心肌缺血治療（二）2、β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂(lè)克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分C、抗心肌缺血治療（三）3、鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無(wú)臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分D、ACEI的應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）時(shí)；藥物與用法：任何一種ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利），2mg1/日，逐漸加量至4~8mg/d。（其他藥物詳見(jiàn)慢性心衰指南）EF<40%者，長(zhǎng)期應(yīng)用；EF>50%，無(wú)心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分再灌注治療決策STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時(shí)間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級(jí)別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級(jí)別B）若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物m（推薦I,證據(jù)級(jí)別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分E、再灌注治療（一）1、溶栓治療：（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板；（2）適應(yīng)癥：Ⅰ類ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上，時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有MI病史Ⅱa類ST段抬高，年齡≥75歲本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分再灌注治療（二）（3）溶栓治療的禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外；合并顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）；高度懷疑主動(dòng)脈夾層；注意：高齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險(xiǎn)。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分再灌注治療（三）溶栓治療用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時(shí)內(nèi)）。溶栓開(kāi)始越早，獲益越明顯。（ＡＭＩ發(fā)病后２－６小時(shí)內(nèi)溶栓治療每提前１小時(shí)，死亡率降低１％）。對(duì)于發(fā)病時(shí)間﹥１２小時(shí)以上的ＡＭＩ，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ＳＴ段抬高，仍可考慮溶栓。無(wú)溶栓禁忌癥年齡﹥７５歲的老年患者，若無(wú)法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主張進(jìn)行溶栓治療。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分再灌注治療（四）（4）、溶栓療法的具體方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬(wàn)u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過(guò)敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）rt-PA方案（小劑量）肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴注，aPTT延長(zhǎng)倍，依據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量，48小時(shí)后改用低分子肝素另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA8mg靜推10minrt-PA42mg靜脈滴注80min本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分再灌注治療（五）（5）、溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室；（6）、溶栓療法的缺點(diǎn)只有33%的患者接受靜脈溶栓治療20%的血管仍然閉塞，45%的血流≤TIMI2級(jí)達(dá)到再灌注的平均時(shí)間為45min沒(méi)有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測(cè)再灌注再次缺血的發(fā)生率高達(dá)15-30%嚴(yán)重大出血發(fā)生率為本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分再灌注治療（六）2、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：（1）、適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在＞12小時(shí)，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時(shí)施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持，施行梗死動(dòng)脈PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時(shí)以內(nèi)的病人，或年齡＜75歲并且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分再灌注治療（七）（2）、直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功能進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使閉塞血管開(kāi)通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低在高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破裂相對(duì)較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分再灌注治療（八）（3）、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的局限性：醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)備；技術(shù)人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟練；需要一套隨時(shí)到位的技術(shù)人員班子；有可能延長(zhǎng)開(kāi)通罪犯血管時(shí)間；本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分再灌注治療（九）3、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）：（1）、CABG的適應(yīng)癥嚴(yán)重左主干病變；三支血管病變，尤其左室功能障礙的患者，存活受益更大；兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全（LVEF＜50%）或負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血者；（2）、CABG的缺點(diǎn)：手術(shù)死亡率高，創(chuàng)傷大；本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分F、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用他汀類藥物：無(wú)論血清膽固醇高低均應(yīng)盡早強(qiáng)化降脂治療，首選他汀類。ＡＣＳ應(yīng)用他汀類藥物主要是其非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，降低ＡＣＳ病死率和改善心肌缺血癥狀，而調(diào)脂作用屬于次要地位。

本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分F、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用（1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。（2）藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，日一次；（3）近期臨床試驗(yàn)顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后；本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分G、抗心律失常治療1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；2、室性早搏或室速：可以給予利多卡因50~100mg稀釋于20ml5%葡萄糖液中緩慢靜注，每5~10min重復(fù)1次，直至早搏消失或總量達(dá)300mg，繼之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速維持48h。利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，但是不能降低AMI的病死率，不主張對(duì)AMI病人預(yù)防性應(yīng)用。3、緩慢型心律失常：阿托品0.5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)給藥0.5~1mg；高度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，植入臨時(shí)起搏器；本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分NSTEMI和UA的診斷與處理本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分A、NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí)間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛新發(fā)心絞痛：CCS分級(jí)3級(jí)以上惡化性心絞痛既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（CCS分級(jí)增加

1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）————————————————————————————

分級(jí)特點(diǎn)————————————————————————————Ⅰ級(jí)一般日常活動(dòng)如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后Ⅲ級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作————————————————————————————本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分B、UA的診斷相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重；近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI后24h~1個(gè)月出現(xiàn)心絞痛）本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分C、NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無(wú)ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）。UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分D、NSTEMI/UA的處理原則1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥物治療：（1）抗血栓治療抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得）（與前相同）抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治療（與前相同）硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑

3、介入治療

4、CABG（與前相同）注意：NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌溶栓治療！本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分E、抗凝血酶藥物應(yīng)用（一）普通肝素：1、作用機(jī)理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，該藥防止血栓形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。2、使用方法：先靜注5000U，之后以800~1000U/h速度維持靜脈滴注，以aPTT值延長(zhǎng)到對(duì)照1.5~2倍來(lái)調(diào)節(jié)滴速，每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次aPTT值，超出2倍時(shí)減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分抗凝血酶藥物應(yīng)用（二）3、普通肝素評(píng)價(jià)：Theroux等研究了靜脈肝素，使aPTT保持到對(duì)照的兩倍，肝素治療使MI和頑固缺血戲劇性下降（8.5%vs22.9%）。6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈粹分析證實(shí)，肝素+阿司匹林較單用阿司匹林死亡+心梗發(fā)生率下降33%。這樣靜脈肝素應(yīng)使aPPT到1.5~2.5。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分抗凝血酶藥物應(yīng)用（三）低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強(qiáng)；2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素；3、不需監(jiān)測(cè)aPTT、停藥無(wú)反跳、使用方便；用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為1mg/Kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，一般使用7天，可視病情延長(zhǎng)使用時(shí)間。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分早期有創(chuàng)治療的依據(jù)明確危險(xiǎn)度分層：可發(fā)現(xiàn)10-15%的患者無(wú)嚴(yán)重冠脈狹窄，20%左右為3支病變或左主干病變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避免等待帶來(lái)的危險(xiǎn)；減少住院時(shí)間，避免使用多種抗心絞痛藥物；由于使用LMWH和GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療，介入治療風(fēng)險(xiǎn)大大下降；本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分介入治療方法選擇即刻冠脈造影的優(yōu)點(diǎn)：區(qū)別是否有病變，沒(méi)有CAD者迅速出院；適合介入治療者即刻治療，加快出院；對(duì)左主干和嚴(yán)重3支病變，減少等待帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)；并發(fā)癥發(fā)生率高；延遲冠脈造影（延遲12-48小時(shí)）的優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)過(guò)充分的抗血小板和抗凝血治療，并發(fā)癥發(fā)生率低；發(fā)展趨勢(shì)與展望：由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的發(fā)展，降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥，即刻造影會(huì)越來(lái)越被人們接受。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分保守治療vsPCI治療（一）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI-盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者-TnT/TnI濃度升高-新出現(xiàn)的ST段下移-復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分保守治療vsPCI治療（二）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)左室收縮功能不全（LVEF＜40%）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速6個(gè)月內(nèi)曾做過(guò)PCI既往做過(guò)CABG缺乏上述表現(xiàn)時(shí)，沒(méi)有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行早期保守治療或早期有創(chuàng)治療本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分出院后長(zhǎng)期藥物治療—ABCDE無(wú)禁忌癥時(shí)，阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無(wú)禁忌癥時(shí)，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個(gè)月無(wú)禁忌癥時(shí)使用β-blockerACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降脂藥充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF＜0.4）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分消除危險(xiǎn)因素—ABCDE控制高血壓＜130/85mmHg戒煙，保持適當(dāng)?shù)捏w重、日?；顒?dòng)和飲食他汀類降脂藥治療LDL-C＞130mg/dl如果單獨(dú)出現(xiàn)HDL-C＜40mg/dl或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，使用貝特類或煙酸類藥物糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平重視患者的健康教育本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ＡＣＳ的護(hù)理要點(diǎn)１、休息，ＳＴＥＡＭＩ患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息．２、即予心電監(jiān)護(hù)，做好除顫準(zhǔn)備．３、對(duì)擬診ＡＭＩ胸痛者應(yīng)遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林１６２－３２５mg（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）４、迅速配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查和危險(xiǎn)分層：１０分鐘內(nèi)完成臨床檢查，包括病史，簡(jiǎn)單體檢，ＥＣＧ、心酶、肌鈣蛋白檢測(cè)等。

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ＡＣＳ的護(hù)理要點(diǎn)５、血氧飽和度﹤９０％患者予吸氧．６、配合醫(yī)生盡早進(jìn)行血運(yùn)重建－開(kāi)通閉塞冠脈，恢復(fù)心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護(hù)瀕危的心肌細(xì)胞，縮小梗死范圍．（備皮、皮試、建立靜脈通道等）如果心電圖提示為ＳＴＥＡＭＩ：在３０分鐘內(nèi)溶栓，９０分鐘內(nèi)行ＰＣＩ．以上目標(biāo)時(shí)間不是“理想”時(shí)間，而是可以接受的最長(zhǎng)時(shí)間，越早獲益更大．本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)50分ＡＣＳ的護(hù)理要點(diǎn)７、嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動(dòng)態(tài)、整體）：如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診ＡＭＩ，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖特別是ＳＴ段變化。注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。８、注意藥物的副作用和不良反應(yīng)９、心理護(hù)理10、飲食護(hù)理11、使