抗苗勒氏管激素生理基礎及臨床應用

主要內(nèi)容AMH生理基礎AMH臨床應用本文檔共55頁；當前第1頁；編輯于星期二\15點40分生理基礎抗苗勒管激素(AMH)作為轉(zhuǎn)化生長因子β超家族成員之一,具有調(diào)節(jié)細胞發(fā)育及分化的作用。近年研究發(fā)現(xiàn),AMH在調(diào)控卵泡生長和發(fā)育中發(fā)揮一定的作用。AMH可作為評估卵巢儲備能力的指標。本文檔共55頁；當前第2頁；編輯于星期二\15點40分生理基礎在男性，最初表達在8周胎兒睪丸支持細胞中，抑制苗勒氏管發(fā)育在女性，最初表達在36周胎兒的卵巢中本文檔共55頁；當前第3頁；編輯于星期二\15點40分抗苗勒氏管激素（AMH）男性睪丸支持細胞青春期前維持高水平與睪丸發(fā)育情況成正比進入青春期后迅速下降表明進入性成熟期女性次級卵泡和4-6mm竇卵泡顆粒細胞在青春期達高峰，之后逐漸降低直至絕經(jīng)期與卵巢儲備功能成正比本文檔共55頁；當前第4頁；編輯于星期二\15點40分始基卵泡小竇前卵泡大竇前卵泡2-7mm竇卵泡8-12mm

竇卵泡排卵前卵泡初級募集選擇生長抑制原始卵泡啟動抑制竇卵泡FSH依賴性的增長防止卵泡池過快耗竭生理基礎本文檔共55頁；當前第5頁；編輯于星期二\15點40分抗苗勒氏管激素（AMH）本文檔共55頁；當前第6頁；編輯于星期二\15點40分AMH臨床應用AMH睪丸功能評估卵巢儲備功能評估輔助生殖婦科手術/放療/化療后卵巢損傷評估卵巢早衰絕經(jīng)預測性發(fā)育遲緩性發(fā)育障礙兒外科矯形手術卵巢顆粒細胞癌多囊卵巢綜合癥兒科（包括兒內(nèi)科和內(nèi)外科等）不孕不育科，生殖中心，婦科，腫瘤科，體檢科等兒童/青春期成熟期本文檔共55頁；當前第7頁；編輯于星期二\15點40分本文檔共55頁；當前第8頁；編輯于星期二\15點40分主要臨床應用領域卵巢儲備卵巢相關疾病輔助生殖技術（ART）性別發(fā)育本文檔共55頁；當前第9頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢儲備卵巢儲備功能：卵巢產(chǎn)生卵子的數(shù)量和質(zhì)量的潛能，即能夠發(fā)育形成卵母細胞的卵泡儲備（始基卵泡數(shù)）本文檔共55頁；當前第10頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢儲備卵巢的發(fā)生第16周，原始卵泡形成妊娠20周時達600萬個出生時100-200萬個青春期30-40萬個絕經(jīng)期，卵巢功能耗竭本文檔共55頁；當前第11頁；編輯于星期二\15點40分32歲婦女卵巢組織H-E染色×10043歲婦女卵巢組織H-E染色×10038歲婦女卵巢組織H-E染色×10058歲婦女卵巢組織H-E染色×100本文檔共55頁；當前第12頁；編輯于星期二\15點40分本文檔共55頁；當前第13頁；編輯于星期二\15點40分臨床常用卵巢功能評判指標年齡體重指數(shù)(BMI)卵泡刺激激素（FSH）雌激素（E2）LH/FSH抑制素B小竇卵泡數(shù)（AFC）本文檔共55頁；當前第14頁；編輯于星期二\15點40分臨床常用卵巢功能評判指標年齡：38歲以后卵泡的閉鎖明顯加速，40歲以上被公認為是卵巢低反應的高危因素?；AFSH水平：月經(jīng)D2-4天，

FSH水平＜10IU/L為正常，可能為卵巢正常反應；FSH＞10～15IU/L，預示卵巢低反應；FSH＞20IU/L，為卵巢早衰隱匿期。基礎FSH/LH:若比值升高＞2～3.6，即使基礎FSH水平正常，促排卵時卵巢低反應?；AE2：正常應該＜50pg/ml，當E2＞80pg/ml，促排卵時卵巢低反應?；AINHB：基礎INHB＜45pg/ml提示卵巢儲備功能下降?；A竇卵泡數(shù)目：AFC≤5個，為卵巢儲備功能不良。本文檔共55頁；當前第15頁；編輯于星期二\15點40分臨床常用卵巢功能評判指標年齡體重指數(shù)(BMI)

卵泡刺激激素（FSH）雌激素（E2）黃體生成素（LH）LH/FSH

抑制素B小竇卵泡數(shù)（AFC）只能夠判斷大體趨勢。不夠精確。月經(jīng)周期內(nèi)有很大的波動，易受避孕藥物等因素影響。雖也不受經(jīng)期影響，但需要用B超，方法比較主觀。指標缺點本文檔共55頁；當前第16頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢儲備Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323AMH與女性竇卵泡數(shù)顯著相關本文檔共55頁；當前第17頁；編輯于星期二\15點40分AMH可更早更準確反映年齡相關卵巢儲備功能的下降MitchellP.Rosen,etal.FertilSteril.

2012抑制素BE2FSHAMHAMH水平隨年齡顯著降低在眾多卵巢儲備功能的評估指標中，AMH是最早隨年齡增長發(fā)生改變的指標，可以敏感地評估年齡相關的生育能力下降.本文檔共55頁；當前第18頁；編輯于星期二\15點40分本文檔共55頁；當前第19頁；編輯于星期二\15點40分本文檔共55頁；當前第20頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢儲備AMH水平在月經(jīng)周期內(nèi)保持穩(wěn)定正常月經(jīng)周期中FSH，InhibinB和AMH波動水平比較LaMarcaetal.HumanReprod,12:2006本文檔共55頁；當前第21頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢儲備AMH水平在不同月經(jīng)周期間保持穩(wěn)定ICC=組內(nèi)相關系數(shù)ICC>0.80表示具有重復性Fanchinetal.,HumReprod,2005本文檔共55頁；當前第22頁；編輯于星期二\15點40分AMH評估卵巢儲備功能的優(yōu)勢AMH水平與早期竇卵泡數(shù)目成正比；AMH可更早更準確反映年齡相關卵巢儲備功能的下降；AMH水平月經(jīng)周期內(nèi)與周期之間變化不明顯；可在周期任何時間抽血檢查；不受激素避孕藥影響，便于臨床使用。本文檔共55頁；當前第23頁；編輯于星期二\15點40分主要臨床應用領域卵巢儲備卵巢相關疾病輔助生殖技術（ART）性別發(fā)育本文檔共55頁；當前第24頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢相關疾病

卵巢功能早衰（POF）多囊卵巢綜合征（PCOS）卵巢顆粒細胞瘤本文檔共55頁；當前第25頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢功能早衰（POF）卵巢功能早衰（POF）是由多種因素所致的卵巢功能過早地衰退，引起月經(jīng)失調(diào)，生育功能降低，不孕，圍絕經(jīng)期綜合征等，一般人群發(fā)病率為1%-3%本文檔共55頁；當前第26頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢功能早衰（POF)絕經(jīng)參考濃度(0.086ng/ml)AMH最低檢測濃度(0.023ng/ml)各年齡階段正常組和POF組的AMH水平比較Knauffetal.JClinEndocrinolMetab,March2009,94(3):786–792年齡年齡AMH（ng/ml）本文檔共55頁；當前第27頁；編輯于星期二\15點40分本文檔共55頁；當前第28頁；編輯于星期二\15點40分本文檔共55頁；當前第29頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢相關疾病卵巢功能早衰（POF）多囊卵巢綜合征（PCOS）卵巢顆粒細胞瘤本文檔共55頁；當前第30頁；編輯于星期二\15點40分AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)多囊卵巢綜合征(PCOS)是生育期婦女最常見的內(nèi)分泌疾病，表現(xiàn)為排卵障礙，高雄激素血癥，不孕，糖脂代謝異常等。PCOS患者血清AMH水平高于正常者水平2-3倍曹澤毅中華婦產(chǎn)科學北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:2181~2185Pignyetal.JClinEndocrinolMetal,2005,9:941-945本文檔共55頁；當前第31頁；編輯于星期二\15點40分PCOS卵巢AMH過度分泌機制機制一：PCOS患者生長卵泡尤其是竇卵泡數(shù)量增加機制二：PCOS顆粒細胞過度分泌AMH：體外培養(yǎng)PCOS顆粒細胞發(fā)現(xiàn)AMH分泌顯著高于對照組PCOS患者4-8mm竇卵泡的卵泡液也發(fā)現(xiàn)AMH的分泌水平顯著高于對照組PellattL,et.al.JClinEndocrinolMetab,2007DasM,et.al.HumReprod,2008本文檔共55頁；當前第32頁；編輯于星期二\15點40分AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)PCOS的診斷標準(ES-HRE/ASRM:2003)(1)偶發(fā)排卵和(或)無排卵(2)高雄激素血癥(排除其他可能病因,如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤、

Cushing綜合征等)。(3)卵巢多囊性改變(PCO)（1）超聲下竇卵泡計數(shù)困難，受主觀因素影響大。（2）關于卵巢多囊性改變診斷標準學術上仍存在爭議。（3）青春期女性無性生活史無法進行陰道B超檢查，且肛門B超分辨率低。ChangWYetal.FertilSteril83:1717–1723本文檔共55頁；當前第33頁；編輯于星期二\15點40分AMH是診斷PCOS可靠且準確的依據(jù)研究表明，PCOS患者AMH水平明顯高于正常人。由于AMH與竇囊泡計數(shù)具備很高的一致性?，F(xiàn)階段，AMH對于診斷PCOS是一個很好的補充。將來，血清AMH水平可能取代B超下竇卵泡計數(shù)作為PCOS的診斷標準（鹿特丹標準）之一。PCOS患者血清AMH水平和2-5mm竇卵泡數(shù)量

(1ng/ml=7.14pmol/L)本文檔共55頁；當前第34頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢相關疾病卵巢功能早衰（POF)多囊卵巢綜合征（PCOS）卵巢顆粒細胞瘤（GCT）本文檔共55頁；當前第35頁；編輯于星期二\15點40分卵巢顆粒細胞瘤（GCT）AMH可作為卵巢顆粒細胞瘤的最具特異性標志物.有研究發(fā)現(xiàn)，正常絕經(jīng)前婦女以及卵巢顆粒細胞瘤以外的腫瘤，其AMH值極低；卵巢顆粒細胞瘤樣活躍增長，AMH水平將會成倍增長；而卵巢顆粒細胞瘤患者手術切除后，AMH亦無法測出。卵巢顆粒細胞瘤是最常見的具有內(nèi)分泌（以雌激素為主）功能的卵巢腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，多數(shù)在絕經(jīng)期后。本文檔共55頁；當前第36頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢顆粒細胞瘤(GCT)女性卵巢顆粒細胞瘤患者AMH水平Reyetal.AmJObstetGynecol1996,174:958本文檔共55頁；當前第37頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢顆粒細胞瘤(GCT)卵巢顆粒細胞瘤患者治療的監(jiān)測Reyetal.AmJObstetGynecol1996,174:958本文檔共55頁；當前第38頁；編輯于星期二\15點40分AMH與輔助生殖技術(ART)Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323輔助生殖技術（ART）包括人工授精（AI）和體外受精—胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術：卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）、胚胎植入前遺傳學診斷（PGD）等本文檔共55頁；當前第39頁；編輯于星期二\15點40分AMH與輔助生殖技術(ART)預測卵巢儲備預測卵巢反應不良預測卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生預測輔助生殖結(jié)局本文檔共55頁；當前第40頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢反應性IVF周期中獲卵數(shù)與AMH水平的相關性研究表明，卵巢反應性較好患者的AMH明顯高于反應性較差患者。本文檔共55頁；當前第41頁；編輯于星期二\15點40分AMH與卵巢低反應性各指標對卵巢低反應的預測價值AMH>AFC>Age>FSH/LH>bFSH本文檔共55頁；當前第42頁；編輯于星期二\15點40分AMH與輔助生殖技術(ART)預測卵巢儲備預測卵巢反應性預測卵巢過度刺激綜合征（OHSS）預測輔助生殖結(jié)局本文檔共55頁；當前第43頁；編輯于星期二\15點40分AMH與OHSS各指標對卵巢過度刺激的預測價值AMH>AFC>FSH/LH>bFSH>bLH本文檔共55頁；當前第44頁；編輯于星期二\15點40分AMH與輔助生殖技術(ART)預測卵巢儲備卵巢反應性預測卵巢過度刺激綜合征（OHSS）預測輔助生殖結(jié)局本文檔共55頁；當前第45頁；編輯于星期二\15點40分AMH能否預測妊娠結(jié)局尚存在爭議部分基礎AMH水平較高的患者多伴隨更高的活產(chǎn)率，主要還是因為獲卵數(shù)較多所致Nelsonetal.HumanReprod2007AMH預測促排卵妊娠結(jié)局本文檔共55頁；當前第46頁；編輯于星期二\15點40分AMH與輔助生殖技術(ART)AMH預測卵巢反應性（卵巢低反應/卵巢過刺激）決定卵巢刺激方案和劑量個體化方案通過AMH在輔助生殖技術（ART）中的預測作用可對患者進行正確評估，制定理想的個體化治療方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低并發(fā)癥危險因素。對于不孕患者進行生育能力評估及促排卵治療前方案選擇預測卵巢儲備功能本文檔共55頁；當前第47頁；編輯于星期二\15點40分主要臨床應用領域卵巢儲備卵巢相關疾病輔助生殖技術（ART）性別發(fā)育本文檔共55頁；當前第48頁；編輯于星期二\15點40分AMH是評估睪丸發(fā)育情況的必要指標兒童期——性別發(fā)育異常、隱/無睪癥

（此階段，AMH水平同睪丸功能發(fā)育情況成正比）青春期——