感染性疾病選用抗生素治療的原則

（優(yōu)選）感染性疾病選用抗生素治療的原則本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分1.抗菌藥物濫用1.無指征應(yīng)用抗菌藥物。2.抗菌藥物使用方式不當(dāng)。3.過于依賴抗菌藥物,外科預(yù)防用藥過多。4.抗菌藥物應(yīng)用無的放矢。5.抗菌藥物選擇過分傾向于“廣譜、強(qiáng)效、新型”。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分2.重視抗菌藥物應(yīng)用的指征《抗菌藥物臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥診斷為細(xì)菌性感染者或由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染方為應(yīng)用抗菌藥的指征。診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征。要求：必須提高確診細(xì)菌及其它致病微生物所致感染的能力，并能依據(jù)臨床表現(xiàn)、有關(guān)化驗(yàn)等輔助檢查結(jié)果及流行病學(xué)資料排除病毒性感染的可能。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分3.對(duì)細(xì)菌耐藥性的防治措施根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)，有計(jì)劃地將抗菌藥物分批、分期交替使用。細(xì)菌耐藥性一旦產(chǎn)生后，并非一定穩(wěn)固，在停用有關(guān)抗菌藥物一段時(shí)期后敏感性又可逐漸恢復(fù)在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，以防止耐藥菌的交叉感染。病人致病菌屬耐藥者應(yīng)予以隔離，以免醫(yī)院環(huán)境為耐藥菌所污染醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)測(cè)，對(duì)常與病人接觸的醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)進(jìn)行定期檢查帶菌情況，以排除醫(yī)務(wù)人員作為耐藥菌的傳染源，散播醫(yī)院內(nèi)感染。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分盡早查明感染病原針對(duì)性用藥根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)；住院病人在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重：未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，根據(jù)發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，療效不佳要調(diào)整給藥方案。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分4.病原體未確定,先經(jīng)驗(yàn)治療嚴(yán)重感染的“經(jīng)驗(yàn)”治療(1)盡可能估計(jì)感染的部位，呼吸道？泌尿道？肝膽道？CNS？(2)感染部位存在細(xì)菌及其對(duì)藥物敏感度，注意流行病學(xué)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分病原體未確定,先經(jīng)驗(yàn)治療(3)本地區(qū)或本單位前1~2年該細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感情況的報(bào)告(4)嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染考慮到混合感染（需氧與厭氧菌、G+與G-桿菌、合并真菌感染）受益群體：非中性粒細(xì)胞減少的重癥感染患者，如HAP，VAP，菌血癥，嚴(yán)重?cái)⊙Y(包括細(xì)菌和真菌病原體)，重癥社區(qū)獲得性肺炎，腦膜炎本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分嚴(yán)重感染的“經(jīng)驗(yàn)”治療起源不明的發(fā)熱

中、重度粒細(xì)胞減少和/或臨床病灶b-內(nèi)酰胺類+氨基甙類

48~72h后評(píng)估

未找到致病菌

血液培養(yǎng)液中確認(rèn)G+和G-致病菌，根據(jù)致病菌的敏感性調(diào)整抗生素?zé)o反應(yīng)有反應(yīng)無反應(yīng)有反應(yīng)不再用氨基甙類但用b-內(nèi)酰胺類7天以上

不明原因發(fā)熱持續(xù)治療7天以上

菌血癥繼續(xù)存在或有重復(fù)感染初步改善，第5天加萬古霉素

粒細(xì)胞數(shù)升粒細(xì)胞數(shù)穩(wěn)定但還降

繼續(xù)用抗生素等粒細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常沒有發(fā)現(xiàn)臨床病灶第7天用二性霉素B，繼續(xù)用抗生素，檢查有無局部感染，有無藥物、血液產(chǎn)物、出血、血栓等非感染性發(fā)熱沒有發(fā)現(xiàn)臨床病灶粒細(xì)胞數(shù)穩(wěn)定但還降

返回本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分5.降階梯治療(de-escalationtherapy,DET)開始使用重火力高覆蓋面的抗生素可防止患者病情迅速惡化，減低高死亡率;有效后根據(jù)細(xì)菌及藥敏報(bào)告,針對(duì)性地?fù)Q成窄譜抗生素,以減少費(fèi)用,防止耐藥。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分何時(shí)使用降階梯治療？有嚴(yán)重感染的危重病患者，如：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),醫(yī)院獲得性肺炎,血行性感染重度社區(qū)獲得性肺炎,腦膜炎.DET與傳統(tǒng)的升階梯治療(由一代升到四代頭孢或亞胺培南)相反。核心是對(duì)危重感染病人,強(qiáng)調(diào)在最好的治療時(shí)機(jī)和獲取最好的治療效果。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分降階梯治療的結(jié)局

一個(gè)被產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌感染的敗血癥患者,如果起始治療首選頭孢他啶,治療無效后再選亞胺培南(泰能),病人很可能發(fā)展到多臟器衰竭。如反過來用藥，可能得到較佳療效。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分6.抗感染治療過程中抗生素的經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整與目標(biāo)性治療（不屈不撓找病菌,不厭其煩找病灶）

初始治療不好,細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)不到位或陰性。醫(yī)生須根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)做第二次,乃至第三次抗生素選擇。而目標(biāo)性治療是根據(jù)致病菌及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果,做針對(duì)性抗生素選擇。一個(gè)強(qiáng)大、先進(jìn)的臨床細(xì)菌研究室做后盾、定期的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)很有必要。成功的抗感染治療的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn):(1)初始的經(jīng)驗(yàn)治療得當(dāng),有充分的覆蓋性;(2)目的性調(diào)整治療得法,有充足的依據(jù)。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分7.根據(jù)血、痰、膿液等培養(yǎng)中細(xì)菌學(xué)及其藥敏結(jié)果選藥的可能結(jié)果

細(xì)菌對(duì)所用的抗菌藥物敏感，治療成功的可能較大，但不保證成功病灶:腹、肺、皮膚感染，成功機(jī)會(huì)大腦、肝成感染，成功機(jī)會(huì)小藥物、劑量與免疫力和膿液頭孢在WBC數(shù)低時(shí)，效果不好。劑量大、免疫力好會(huì)成功；老年、小兒效果不好；膿液存在效果不好本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分8.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及其安全性成為重要的衡量指標(biāo)，應(yīng)力求選在感染部位藥物濃度達(dá)到有效抗菌水平，對(duì)患者又最為安全的品種。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度(1)藥物口服吸收情況口服吸收好：氟喹諾酮類、磺胺類、林克霉素、阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢克洛、頭孢布烯、多西環(huán)霉素、米諾環(huán)素等；口服吸收不完全：如青霉素V、氨芐西林、頭孢呋辛酯、頭孢克肟、紅霉素、克林霉素及四環(huán)素；口服難吸收：氨基糖苷類、多粘菌素類、多烯類抗生素本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度(2)藥物在體內(nèi)的分布腦脊液分布高：氯霉素、氨芐西林、磺胺類(如磺胺嘧啶)及第三代頭孢菌等。結(jié)核性腦膜炎，用利福平及異煙肼口服，腦脊液也可達(dá)治療濃度漿膜腔及關(guān)節(jié)腔的濃度：全身用藥大部分藥物可達(dá)血藥濃度50%以上，故除包裹性積液或腔液稠厚者外，不必局部給藥骨及濃度較高：大環(huán)內(nèi)酯、可林霉素類及氟喹諾酮類藥物；前列腺濃度較高：而四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、哌拉西林、一、二、三代頭孢菌素及氟喹諾酮本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度（3）藥物的排泄膽道汁濃度高：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、林可霉素及氟喹諾酮類的膽汁濃度均較血濃度高，其中氨芐西林、頭孢哌酮、利福平、紅霉素、四環(huán)素及氟喹諾酮類在膽汗的濃度可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍至數(shù)十倍，適用于膽道感染。尿原型物濃度高：氨基糖苷類、多粘菌素類、磺胺類、四環(huán)素類及大部分青霉素類、頭孢菌素類等，泌尿道感染時(shí)常選用。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分9.根據(jù)病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案給藥品種；給藥劑量；重癥感染，劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；單純性下尿路感染時(shí)，多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可用小劑量（治療劑量范圍低限）；給藥途徑本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分10根據(jù)年齡選藥老人有效腎單位明顯減少，用主要經(jīng)腎排泄的青、頭孢類時(shí)需減少劑量，高劑量可導(dǎo)致CNS毒性；老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病

●避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分新生兒新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）；盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類、萬古霉素；禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類；不宜肌注給藥；新生兒血腦屏障尚未完善，非鞘內(nèi)注射氨基甙類仍能達(dá)到治療細(xì)菌性腦膜炎的效果；本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分抗生素致失聰?shù)木?/p>

我國(guó)每年約3萬名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上可能由于應(yīng)用氨基糖苷類藥物所致（基因異常）！本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分11.根據(jù)肝、腎功能狀態(tài)選藥損肝藥：紅霉素酯化物，四環(huán)素類，氯霉素，利福平，二性霉素B，酮康唑，咪康唑，特比萘芬，磺胺。肝病時(shí)避免應(yīng)用。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用不需調(diào)整劑量：大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強(qiáng)力霉素應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期：兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分12.妊娠選藥抗菌藥機(jī)理早期TMP，乙胺嘧啶抑制葉酸代謝，可能致畸甲硝唑動(dòng)物有致畸利福平小鼠有致畸晚期磺胺與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合位點(diǎn)，新生兒黃疸氯霉素灰嬰綜合征妊娠用藥早期及后期免用的抗菌藥本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分妊娠全程免用的抗菌藥抗菌藥機(jī)理四環(huán)素骨，齒發(fā)育問題，肝毒性氨基苷類損腎，耳喹諾酮類關(guān)節(jié)損害萬古霉素耳、腎毒INH透過胎盤，干擾B6代謝，損害CNS磺胺+TMP新生兒黃疽，致畸碘苷，阿糖腺苷致畸呋喃類溶血紅霉素酯化劑肝毒性本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分妊娠全程可用的抗菌藥β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（酯化劑除外）林可霉素磷霉素安曲南本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分13.根據(jù)抗菌藥的時(shí)間依賴

與濃度性依賴選藥抗生素的后效應(yīng)（post-antibioticeffect,PAE）:指細(xì)菌接觸抗生素一定時(shí)間，當(dāng)抗生素消除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到一定時(shí)間抑制的現(xiàn)象。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分濃度性依賴型抗菌藥的特點(diǎn)(1)抑菌活性隨藥濃度升高而增強(qiáng)，血藥濃度>MIC8-10倍時(shí)抑菌活性最強(qiáng)，<MIC時(shí)，仍有一定抑菌作用;具首次接觸效應(yīng)，即藥物初次接觸時(shí)有強(qiáng)效濃度依賴性。連續(xù)接觸并不能使這種效應(yīng)再次出現(xiàn)或得到疊加，需要間隔一定時(shí)間才會(huì)再次出現(xiàn)這種效應(yīng);本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分濃度性依賴型抗菌藥的特點(diǎn)(2)較長(zhǎng)的后效應(yīng)（PAE）指細(xì)菌接觸抗生素一定時(shí)間，當(dāng)抗生素消除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到一定時(shí)間抑制的現(xiàn)象。決定藥效因素是血藥峰濃度MIC/(Cmax/MIC)而不是在血中的保持時(shí)間長(zhǎng)短。Qd給藥后血藥濃度會(huì)高于Tid。代表藥：氨基糖甙類、喹諾酮類本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分濃度性依賴型抗菌藥的應(yīng)用舉例：氨基糖甙類T1/2一般只有10h,但因有PAE,因此Qd給藥成為可能；腎毒性與耳蝸及腎皮質(zhì)中氨基糖甙類的濃度有關(guān)，Qd給藥濃度低的時(shí)間長(zhǎng)有利于皮質(zhì)中的藥物回流入血液中,可以減少腎毒性（聽力毒性與血濃度無關(guān)與遺傳有關(guān)）；臨床也證明氨基糖甙類Qd給藥的療效等同于Bid。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分時(shí)間依耐性抗菌素的特點(diǎn)(1)無首次接觸效應(yīng)，達(dá)到MIC時(shí)，才可有效地殺死細(xì)菌，但藥物濃度>MIC時(shí)，增加藥物濃度并不能有效地增強(qiáng)藥物的抗菌活性。由此提出“持效時(shí)間，”即超過MIC時(shí)間這類概念。當(dāng)濃度低于MIC時(shí)無抑菌作用;僅有一定的PAE（碳青霉烯類，萬古霉素，林可霉素及大環(huán)脂類）或沒有PAE(青霉素類，頭孢菌素類，及氨曲南)的藥物臨床藥效的關(guān)鍵是延長(zhǎng)并維持有效濃度(>MIC的濃度）時(shí)間。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分時(shí)間依耐性抗菌素的特點(diǎn)(1)代表藥：β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)脂類，甲氧芐啶/磺胺甲惡唑。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分時(shí)間依賴型抗菌藥的應(yīng)用頭孢曲松，頭孢地嗪的T1/2>7h，Bid給藥>MIC的時(shí)間可持續(xù)12h以上，故24h內(nèi)給藥1-2次;頭孢唑啉，頭孢他啶，頭孢噻污（T1/21-2h）一般應(yīng)在24h內(nèi)給藥3次;碳青霉烯類(如泰能)雖然T1/2只有1h，但此藥有一定的PAE，所以主張24小時(shí)內(nèi)給藥3次;青霉素類及一些頭孢菌素類T1/2<1h,常規(guī)量下，24h給藥3次時(shí)期血藥濃度>MIC的時(shí)間不到50%，因此每天應(yīng)用藥4次。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分14.局部應(yīng)用適應(yīng)癥《指導(dǎo)原則》規(guī)定，只限全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療:CNS感染鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注射；眼科感染的局部用藥；皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染(避免將供全身應(yīng)用的品種作局部用藥);青霉素類、頭孢菌素類等易過敏不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分15.療程《指導(dǎo)原則》規(guī)定，用至體溫正常、癥狀消退后72-96h。但在敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分16.抗菌藥的序貫治療定義：感染性疾病用了一段時(shí)間的抗菌藥胃腸外給藥治療癥狀改善后，選用生物利用度接近、t1/2較長(zhǎng)的口服抗菌藥，代替胃腸外給藥方式繼續(xù)進(jìn)行治療本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分17.序貫療法的范例社區(qū)獲得性肺炎

頭孢唑肟鈉1.0g，iv，q12h，或頭孢曲松鈉(菌必治)1g,iv，q24h退熱、咳嗽、呼吸好轉(zhuǎn)、WBC↓、胃腸功能恢復(fù)

停iv，po頭孢克肟400mg，q24h住院6d→4d本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分下呼吸道感染：成本-效果

iv凱福隆-po先力騰68例iv凱福隆73例P值痊愈率42.6%38.4%＞0.1顯效率91.1%89.1%＞0.1住院費(fèi)用9194元12179元＜0.01平均西藥費(fèi)5789元8183元＜0.01本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分18.抗菌藥物預(yù)防的合理應(yīng)用《指導(dǎo)原則》列出更具體的指征：內(nèi)科、兒科，預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染。在傳染病流行期，應(yīng)用有效的抗菌藥物預(yù)防霍亂、鼠疫，或流腦等，A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，大腸桿菌與腸球菌所致的孕婦菌尿癥等。不宜預(yù)防應(yīng)用：病毒感染昏迷、休克、心衰、腫瘤、用激素等本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分外科預(yù)防用抗菌藥的要求《指導(dǎo)原則》對(duì)外科預(yù)防用藥的要求很明確：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染；清潔手術(shù)因手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅對(duì)某些特定情況才考慮預(yù)防用藥，包括手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多；重要臟器手術(shù)或異物植入術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群施行手術(shù)。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分預(yù)防用藥的劑量及時(shí)間劑量：一般患者用中劑量，重癥患者用規(guī)定范圍的最大劑量。用法：術(shù)前30-60min靜注，手術(shù)超過3h者，術(shù)中應(yīng)給予第2次劑量，多次用藥間隔時(shí)間依藥物消除半衰期而定，療程1-3d。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分19.抗菌藥聯(lián)合用藥問題第二種藥物是否有助于覆蓋耐藥微生物？加用第二種藥物是否有助于防止耐藥的發(fā)生？聯(lián)合用藥治療已知病原體是否會(huì)提高臨床療效？本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分抗菌藥聯(lián)合用藥問題目的：擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌力，減少耐藥性聯(lián)合用藥的指征病情需要長(zhǎng)期用藥：TB，綠膿桿菌，慢性骨髓炎；一種藥效果不好，二藥合用產(chǎn)生協(xié)同；作用機(jī)制要求；本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分聯(lián)合用藥的指征混合感染，敗血癥；病因未明，時(shí)間上不能等；免疫功能低下，多形核白細(xì)胞功能不足(吞噬功能不良綜合征)，葡萄球菌感染時(shí)；混合感染：不可能多種病原體都對(duì)一種藥物敏感；減少藥物毒性：二性霉素B合用氟胞嘧啶治療裸部真菌，前者的用量可減少，從而減少毒性反應(yīng)；本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\15點(diǎn)1分臨床上常用的聯(lián)合可能有協(xié)同、相加、無關(guān)和拮抗四種現(xiàn)象聯(lián)合用藥可呈協(xié)同或相加者如①磺胺類+TMP聯(lián)合：抑菌殺菌、擴(kuò)大抗菌譜②