醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)督導(dǎo)改進(jìn)表

醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)督導(dǎo)改進(jìn)表

被檢科室負(fù)責(zé)人簽字醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字年月日年月日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)表檢查日期：2019.7.30檢查人員：XXX、XXX主要檢查內(nèi)容：患者病情評(píng)估及告知制度存在問(wèn)題：實(shí)行患者病情評(píng)估制度不全面，未遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃并進(jìn)行定期評(píng)估，未根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，治療參與率不合格。改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主管醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄，制定鼓勵(lì)措施，加強(qiáng)治療的參與及中成藥、治療技術(shù)的使用。效果評(píng)價(jià)：已對(duì)患者病情評(píng)估制度進(jìn)行了完善，且臨床醫(yī)生相互監(jiān)督對(duì)患者病情變化及時(shí)調(diào)整診療方案。被檢科室負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字：年月日：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)表檢查日期：2019.8.1檢查人員：XXX、XXX主要檢查內(nèi)容：病歷書寫規(guī)范存在問(wèn)題：運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理不嚴(yán)格，核心制度和規(guī)范要求落實(shí)不全面，未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施，藥應(yīng)用辯證分析不全面。改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十五項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。進(jìn)一步加強(qiáng)藥知識(shí)培訓(xùn)。效果評(píng)價(jià)：病歷書寫已基本規(guī)范，但仍存在問(wèn)題，需要進(jìn)一步完善（詳見(jiàn)3.2.2.7）。被檢科室負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字：年月日：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)表檢查日期：2020.01.01檢查人員：XXX主要檢查內(nèi)容：查房制度存在問(wèn)題：三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實(shí)未能逐步落實(shí)，處方書寫不合格，未按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫。改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師查房制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。統(tǒng)一培訓(xùn)中藥處方書寫格式，加強(qiáng)日常監(jiān)管。效果評(píng)價(jià)：已制定相應(yīng)要求及制度，中藥處方書寫格式已進(jìn)一步完善。被檢科室負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字：年月日：由于文章格式錯(cuò)誤和明顯的問(wèn)題段落，無(wú)法進(jìn)行小幅度的改寫。以下是修正后的文章：被檢科室負(fù)責(zé)人簽字：___________醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字：___________完成培訓(xùn)（詳見(jiàn)3.2.2.4）。日期：年月日XXX、XXX改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)表檢查日期：2020年5月18日檢查人員：XXX、XXX主要檢查內(nèi)容：手術(shù)安全核查制度存在問(wèn)題：1.醫(yī)生對(duì)查對(duì)制度知曉度普遍不高，手術(shù)科室醫(yī)生在實(shí)際操作中對(duì)術(shù)前查對(duì)、術(shù)中查對(duì)等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。2.手術(shù)安全核對(duì)表填寫未能嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。改進(jìn)措施：1.加強(qiáng)手術(shù)查對(duì)制度的學(xué)習(xí)。2.對(duì)手術(shù)安全核查加強(qiáng)管理，提出：誰(shuí)停手術(shù)誰(shuí)負(fù)責(zé)。同時(shí)，對(duì)因?yàn)榘踩瞬橥Ｖ故中g(shù)工作人員，給予限制手術(shù)級(jí)別處理。效果評(píng)價(jià)：與上次檢查相比較，此次醫(yī)生對(duì)手術(shù)核查制度的認(rèn)識(shí)度有了大幅度提高（詳見(jiàn)3.2.2.8）。被檢科室負(fù)責(zé)人簽字：___________醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字：___________日期：年月日改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)表檢查日期：2019年10月10日檢查人員：XXX、XXX主要檢查內(nèi)容：危重病人搶救流程存在問(wèn)題：1.缺乏危重病人搶救流程，三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)不規(guī)范，搶救成功率不高；并發(fā)癥和醫(yī)院感染存在問(wèn)題。2.事件報(bào)告制度不嚴(yán)格。治法治則過(guò)于簡(jiǎn)單。改進(jìn)措施：1.各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥60%。2.規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。3.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高全員知識(shí)水平（詳見(jiàn)2.2.1.2）。效果評(píng)價(jià)：質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。被檢科室負(fù)責(zé)人簽字：___________醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字：___________日期：年月日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)表檢查日期：檢查日期檢查人員：XXX、XXX主要檢查內(nèi)容：手術(shù)管理制度存在問(wèn)題：手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范，癥候診斷不合理。改進(jìn)措施：1.各臨床科室所開(kāi)展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。2.建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。3.統(tǒng)一規(guī)范診斷，并根據(jù)疾病診斷編碼系統(tǒng)學(xué)習(xí)病名。4.已制定手術(shù)管理規(guī)范及相應(yīng)操作程序（詳見(jiàn)3.2.2.8）。效果評(píng)價(jià)：無(wú)被檢科室負(fù)責(zé)人簽字：___________醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字：___________日期：年月日：1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)運(yùn)行病歷的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；2.建立完善的運(yùn)行病歷管理制度和規(guī)范要求；3.加強(qiáng)對(duì)病歷書寫的監(jiān)控和管理。已經(jīng)對(duì)運(yùn)行病歷的監(jiān)控和管理進(jìn)行了進(jìn)一步的完善和落實(shí)，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫規(guī)范的要求和培訓(xùn)（詳見(jiàn)3.3.4）。被檢科室負(fù)責(zé)人簽字醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字年月日改進(jìn)措施已經(jīng)有效落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量和安全管理得到了進(jìn)一步提高。為了提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，明確各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，確保病歷體現(xiàn)及時(shí)的診斷、合理的檢查和恰當(dāng)?shù)闹委?，以及完備的知情同意書?？浦魅呜?fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)和執(zhí)行十五項(xiàng)核心制度的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明確其分工?？浦魅谓M織質(zhì)控員和相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督和保障病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的運(yùn)行，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改和處理。同時(shí)，加強(qiáng)病歷書寫的培訓(xùn)和管理，并將其納入績(jī)效考核。為了進(jìn)一步豐富質(zhì)量與安全管理內(nèi)容并落到實(shí)處，我們需要加強(qiáng)臨床與醫(yī)技科室的溝通，積極開(kāi)展新項(xiàng)目，做到項(xiàng)目與疾病相適應(yīng)。例如，檢驗(yàn)科檢查項(xiàng)目較少，不能對(duì)凝血功能、血栓、心肌功能、葡萄胎、分泌物等項(xiàng)目完成監(jiān)測(cè)，超聲室缺乏對(duì)心血管及其他小器官的檢查。我們已將上述項(xiàng)目所用儀器列入采購(gòu)范圍，項(xiàng)目于效果評(píng)價(jià)近期開(kāi)展，并已向?yàn)o西縣人民醫(yī)院申請(qǐng)超聲室劉光彩進(jìn)修計(jì)劃。針對(duì)治療不規(guī)范、未合理用藥、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則和指南的問(wèn)題，我們將按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及抗菌藥