口腔醫(yī)學口腔科口腔正畸診療指南

口腔醫(yī)學口腔科口腔正畸診療指南第一節(jié)牙列擁擠【概述】牙列擁擠是最為常見的一種錯頜畸形，幾乎各種類型的錯貂畸形中均會有不同程度的牙列擁擠存在。造成牙列擁擠的原因主要是牙量骨量不調(diào)，機制為牙量較大而骨量不足，表現(xiàn)為牙齒因間隙不足而排列錯亂。【臨床表現(xiàn)】1.多發(fā)于前牙部位，但也見于后牙部位。2.表現(xiàn)為唇舌向、近遠中向、高低位等各個方面的錯位，后牙部位擁擠可造成后牙反頜、鎖貂。3.牙列擁擠破壞了牙弓的正常形態(tài)，導致上下牙列咬合紊亂而影響正?？谇还δ?；妨礙局部牙齒的清潔，好發(fā)解齒、牙周?。粐乐卣哂捎诓涣疾赎P系的長期存在，可能引起顓下頜關節(jié)紊亂病?！驹\斷要點】1.牙列擁擠的分度牙列擁擠根據(jù)其嚴重程度分為三度。輕度擁擠（I度擁擠）——牙弓中4mm以內(nèi)的擁擠；中度擁擠（D度擁擠）——牙弓擁擠在4?8mm之間；重度擁擠（HI度擁擠）——牙弓擁擠超過8mmo2.牙列擁擠度的確定通過模型測量可以確定牙列的擁擠程度。需要測量兩項指標：牙弓的必需間隙和可用間隙。（1）必需間隙的測量：恒牙列如需作全牙弓間隙分析，可將牙弓分為三段。前牙區(qū)域為牙弓前段；前磨牙和第一恒磨牙為牙弓中段；第二和第三恒磨牙為牙弓后段。用分規(guī)或游標卡尺測量牙弓內(nèi)每個牙冠近遠中寬度，其總和是牙弓的必需間隙。若測量時牙弓后段牙齒未萌出或萌出不足，則可通過牙齒根尖片來間接測量牙冠的近遠中寬度，此時應考慮X線片的放大率。但是如果此時牙齒的位置旋轉(zhuǎn)（如第三磨牙橫向阻生），此預測就不準確。如為替牙列，也可用根尖片來間接測量未萌出牙齒牙冠的近遠中寬度或者釆用Moyers預測法求得恒尖牙與前磨牙的近遠中寬度。（2）可用間隙的測量：應用銅絲法可以測量從一側(cè)第一恒磨牙遠中接觸點沿前磨牙頰尖、尖牙牙尖以及經(jīng)過正常排列的切牙切緣到對側(cè)第一恒磨牙遠中接觸點的牙弓弧度（也稱為牙弓周長和牙弓長度）。此為前段和中段牙弓可用間隙。如需作全牙弓長度測量，應測至第三恒磨牙的遠中面，若測量時后段牙弓內(nèi)的牙齒沒有萌出或萌出不足，則應在X線頭顱定位側(cè)位片上進行測量，方法為：沿頜平面測量下頜第一恒磨牙遠中至升支前緣的距離，為后段牙弓可用間隙。應當注意的是預測中需要將患者下頜骨生長發(fā)育的潛力加以考慮，因為在生長高峰期后段牙弓可用間隙會隨著年齡的增大而增大，女性在14歲前、男性在16歲前，每年每側(cè)平均增大1.5mm。（3）牙列擁擠程度分析：牙弓必需間隙與牙弓可用間隙之差就是牙列的擁擠度?！局委熢瓌t及方案】1.替牙期牙列擁擠的矯治替牙期牙列擁擠治療的重點在于對乳恒牙的替換過程進行監(jiān)控，促進牙列和頜的正常發(fā)育。主要包括：（1）乳牙齲病的預防和治療，防止由于乳牙鵲病造成的乳牙早失或多數(shù)乳牙鄰面赭導致的間隙喪失，即牙弓長度縮短。（2）乳牙早失后根據(jù)情況進行間隙保持或密切觀察；乳牙滯留應適時拔除。（3）發(fā)生第一恒磨牙異位萌出時，用阻斷性矯治方法糾正其萌出道方向。（4）發(fā)現(xiàn)多生牙妨礙正常恒牙萌出時應及早拔除。（5）口腔不良習慣的破除。（6）如果第一恒磨牙前移造成牙弓間隙不足而使牙齒埋伏阻生，可用口外弓或固定矯治器推磨牙向后或開展間隙以利于萌岀。（7）影響頜骨發(fā)育的錯頜（如前牙反頜）的早期矯治，防止擁擠的發(fā)生。2.恒牙期牙列擁擠的矯治輕度擁擠釆用擴大牙弓的方法；重度擁擠采用拔牙矯治；中度擁擠可拔牙可不拔牙的邊緣病例，應參考面型而決定是否拔牙，能不拔牙時盡可能不拔牙，在一定情況下，也可以選擇鄰面去釉的方法。（1）擴大牙弓擴大牙弓有許多方法，歸納起來包括牙弓近遠中向開展和牙弓寬度開展。前者又分為推磨牙向遠中和唇向移動切牙。1）牙弓近遠中向開展①推磨牙向遠中：遠中移動磨牙的適應證為：因第一恒磨牙前移造成的輕中度牙列擁擠，此時磨牙為遠中尖對尖的咬合關系。最佳的矯治時機應選擇在第二恒磨牙未萌時，如果矯治時第二恒磨牙已萌出則會影響矯治效果。向遠中移動上頜第一恒磨牙，每側(cè)可以得到2-4mm的間隙。如果由于第一磨牙近中旋轉(zhuǎn)占去較多間隙，將其扭正即可在每側(cè)獲得1?2mm的間隙。直立下磨牙，每側(cè)可以得到1mm的間隙。需要注意的是推磨牙向遠中的效果個體差異較大，而且需要患者良好的配合才能實現(xiàn)。推上頜磨牙向遠中可以釆用面弓一頭帽牽引組合和口內(nèi)矯治器。使用面弓一頭帽牽引組合推磨牙向遠中時，施加在每側(cè)磨牙上的牽引力為300?500g，每天戴用12?14小時。應根據(jù)患者的面部垂直發(fā)育調(diào)整牽引力的方向，高角病例采用高位（枕）牽引，低角病例用頸（低位）牽引，下頜平面角適申的病例使用水平（聯(lián)合）牽引。該方法需要患者密切的合作方能取得良好的效果。推上磨牙向遠中還可以采用口內(nèi)固定式矯治器，其中有代表性的為“擺”式矯治器，它有后移磨牙的彈簧曲，并用改良的Nance弓增加支抗。此方法不需要或很少需要患者的配合'遠中移動磨牙的效果穩(wěn)定。但在推磨牙向遠中的同時會出現(xiàn)前磨牙的前移、切牙唇傾和覆摘變淺等變化，這在第二恒磨牙已經(jīng)萌出的患者中表現(xiàn)得尤為突出，對于高角病例應慎用。遠中直立下磨牙有多種方法，可以使用下頜唇擋（需要患者配合）、螺旋彈簧以及弓絲上彎制磨牙后傾曲等。后兩種方法有使下切牙唇傾的副作用，必要時需要配合HI類頜間牽引盡可能減小該副作用。②唇向移動切牙：適合于切牙較為舌傾，覆貂較深的病例。切牙切端唇向移動1mm可以得到2mm間隙。隨著切牙唇向移動將使其前傾，牙弓突度增加，同時覆頜變淺。唇向移動切牙多使用固定矯治器。2）寬度開展：牙弓寬度開展指的是使用矯治器擴大基骨和牙弓寬度，從而擴大骨量，獲得間隙排齊擁擠的牙齒。一般寬度開展多應用于上頜牙弓，主要有兩種類型：矯形開展和正畸開展。①矯形開展：又稱為上頜腭中縫開展。其適應證為：上頜寬度嚴重不調(diào)、后牙反頜。對于8?14歲的替牙晚期和恒牙早期患者可以使用常規(guī)擴弓的方法，由于隨著年齡的增大，上頜腭中縫處的骨性連接逐漸變得緊密，所以患者矯治時年齡越小，骨縫擴開的作用越明顯，同時牙周組織并發(fā)癥的可能性也越小，并且能使顱面生長發(fā)育趨于正常化。由于成年患者在矯治時腭中縫處已經(jīng)完全成為骨性結(jié)合，使用常規(guī)方法打開腭中縫已不可能，所以需要外科配合，在完成上頜骨皮質(zhì)切開術(shù)后方能有效地擴開腭中縫。牙弓寬度開展多使用固定式腭中縫擴展矯治器（Hass或Hyrax矯治器），其開展速度有快、慢之分?？焖匐裰锌p開展每日將螺旋開大0.5?1.0mm（每日旋轉(zhuǎn)2~4次，每次1/4圈），連續(xù)2?3周，腭中縫迅速打開。然后用原矯治器保持3個月，使新骨在擴開的中縫處沉積。慢速中縫開展每周將螺旋打開1mm（每周4次、每次旋轉(zhuǎn)1/4圈），在2?3個月內(nèi)逐漸使腭中縫擴開。去除擴展矯治器后都要用活動矯治器保持一年以上，或者立即釆用固定矯治器繼續(xù)治療并維持開展效果。兩種擴弓方法都可獲得相同的矯治效果。對于年齡較小者，寬度開展所得效果中骨縫開展和牙齒頰向傾斜移動各占一半。隨著患者年齡的增大，骨縫開展的程度將逐漸減小，牙齒頰向傾斜將更明顯。此時矯治后會出現(xiàn)上磨牙頰傾、舌尖下垂、下頜平面開大的不利傾向。如果上頜腭中縫開展明顯，可使磨牙區(qū)牙弓寬度增大10mm，同時可為上牙弓周長提供4~6mm的間隙。②正畸開展：主要是通過后牙頰向傾斜移動使牙弓寬度擴大，此方法牙弓開展程度有限，每側(cè)可得1?2mm的間隙。過度開展將使矯治效果不穩(wěn)定，同時后牙區(qū)域牙周組織出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性增加。上頜正畸開展的矯治器有分裂基托矯治器和四角圈簧矯治器。下頜多用金屬支架可摘式矯治器。多數(shù)情況下，為與上頜牙弓相適應，常常在腭開展之前或同時對下牙弓進行正畸開展。（2）拔牙矯治：對于嚴重牙列擁擠的病例可采取拔牙矯治。在決定正畸拔牙時首先應考慮牙列擁擠度，每1mm的擁擠需要1mm的牙弓間隙。此外還需要考慮患者的牙弓突度、Spee曲線高度、垂直和矢狀骨面型、面部軟組織側(cè)貌以及生長發(fā)育等因素。因此，是否釆用拔牙矯治需要經(jīng)過模型和X線頭影測量分析后才能決定。1） 拔牙矯治的原則①對于邊緣病例可先采用不拔牙試驗性治療（擴大牙弓），3?6個月后再決定是否拔牙。②拔牙前應在全口曲面斷層片上觀察牙根和齒槽骨的情況。必要時可以拍攝牙齒根尖片觀察和評估。應注意牙列中牙齒是否有牙根吸收、短根及彎根等異常情況。由于前牙區(qū)域是好發(fā)部位，應重點觀察。此外需要明確牙齒是否患有牙體牙髓疾病或牙周疾病，牙列中是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙等問題。③在不影響錯頜畸形矯治的前提下，盡可能拔除病牙。④拔牙時多選擇對稱性地拔除，在上頜單側(cè)拔牙應格外慎重。⑤多數(shù)情況下，一個牙弓拔牙后，另一個牙弓也需要拔牙，使上下牙弓的牙量保持一致，得到良好的咬合關系。2） 常用拔牙模式：由于每個患者錯頜畸形的具體情況以及醫(yī)師所采用的矯治手段不同，拔牙模式多種多樣，以下提供的僅是臨床中常用的拔牙模式。①拔4個第一前磨牙：最常用的拔牙模式，可以為解決前牙擁擠、前突提供間隙。適用于安氏I類擁擠、或雙牙弓前突病例，也可以在伴下前牙擁擠或前突的安氏II類1分類、伴上前牙擁擠的安氏DI類錯頜患者采用。②拔4個第二前磨牙：在牙列擁擠但牙弓前突不明顯的安氏I類邊緣病例，特別是下頜平面角較大、前牙開頜或有開頜傾向的病例中使用。有時第二前磨牙完全舌向或頰向錯位，或者其上有畸形中央尖時也可選擇此方式拔牙。③拔2個上頜第二前磨牙和2個下頜第一前磨牙：適用于安氏ID類錯頜，上前牙擁擠不嚴重，下頜平面角較大，磨牙關系為近中尖對尖者。④拔下切牙：適用于單純下前牙擁擠；也用于上下前牙Bolton指數(shù)不協(xié)調(diào)，如上頜側(cè)切牙過小時。此外安氏DI類錯頜有時也采用拔除一顆下切牙的方式來建立前牙的覆頜覆蓋關系。以上列舉的僅是臨床常用的拔牙方式，不可能全面。由于個體差異很大，對于每個患者，應綜合考慮其錯頜畸形特點、生長發(fā)育時期、牙齒自身條件等因素而決定拔牙模式，此外，也應考慮選擇的拔牙模式是否有利于矯治成功。對此，正畸醫(yī)師應靈活運用，不能千篇一律。3）矯治器的選擇：由于活動矯治器對牙齒控制的不精確性，而且拔牙后需要上下牙列所有牙齒進行較大范圍的移動，因此活動矯治器不適合于對拔牙病例的矯治，而應采用固定矯治器。固定矯治器不僅能在三維方向上精確地控制牙齒位置，而且能在關閉拔牙間隙的同時，通過支抗控制調(diào)整前后牙的移動比例，最終建立正常的磨牙關系和前牙覆頜覆蓋關系。（3）鄰面去釉適應證：輕中度牙弓間隙不足，特別是低角病例；牙齒較大或上下牙弓牙齒大小比例失調(diào)；口腔衛(wèi)生好，很少出現(xiàn)驕齒。鄰面去釉時去除的是牙齒鄰面接觸點部位的0.25mm厚度的釉質(zhì)，每個牙齒鄰面去釉后可以提供0.5mm的間隙。如果對第一恒磨牙之前的所有牙齒均進行鄰面去釉，則可在整個牙弓中得到5?6mm的可用間隙。鄰面去釉質(zhì)須遵循正確的程序，而且臨床操作應規(guī)范（詳見臨床技術(shù)操作規(guī)范口腔正畸有關章）o第二節(jié)牙列間隙【概述】牙列間隙可分為獨立間隙及牙列散在間隙，獨立間隙最常見為中切牙間間隙、也可表現(xiàn)為因乳牙脫落、恒牙阻生等造成局部間隙；散在間隙則可由于牙位異常（如不良習慣、牙周病、舌體過大等引起），牙數(shù)牙量異常（如先天缺失牙、過小牙），以及骨量異常增加（如頜骨發(fā)育過度）等因素單一或混合造成，受環(huán)境因素及遺傳因素的影響。【臨床表現(xiàn)】牙列中出現(xiàn)間隙，即為牙列間隙，若僅有一處間隙，則為獨立間隙，超過一處則為散在間隙?！驹\斷要點】1.獨立間隙（1）中切牙間間隙：臨床中常見，造成的原因如下。1） 中切牙間存在多生牙，此時間隙較大，拍攝牙片，確認多生牙，可明確診斷。2） 由于越隔纖維位置異常、嵌入中切牙之間，此時間隙常不超過2mm，腭側(cè)中切牙間齦乳頭肥大，拍攝牙片，可見中切牙間牙槽幡頂“V”形暗影，可明確診斷。3） 由于唇系帶位置較低，纖維嵌入中切牙之間，此時牽拉上唇，中切牙間齦乳頭泛白，可明確診斷。4） 由于側(cè)切牙恒牙胚壓迫中切牙牙根、在替牙早期可出現(xiàn)生理性中切牙間間隙，拍攝牙片并做臨床檢查排除其他可能性后，可明確診斷。（2） 由恒牙阻生造成的獨立間隙：由于萌岀間隙不足、或牙胚位置異常、發(fā)育異常等因素，可造成萌出區(qū)域出現(xiàn)間隙。拍攝牙片可明確診斷。2.散在間隙（1）牙位異常：由于牙齒位置異常，使得局部或整體牙弓周徑增加，出現(xiàn)牙列間隙，具體原因如下。1） 不良習慣：舔牙、咬唇不良習慣所致的牙間隙多表現(xiàn)為前牙唇傾，有散在間隙，深覆頜深覆蓋，磨牙關系異常。咬上唇不良習慣可導致下前牙間隙、磨牙近中關系，可通過臨床詢問及觀察獲得相關信息，明確診斷。2） 牙周病：牙周病所致者表現(xiàn)為前牙唇彳頃、伸長，前牙有散在間隙，有的病例可見到下前牙咬傷上頜牙齦，牙常伴有松動，拍攝牙片可見牙周病理性改變，即可明確診斷。3） 舌體過大等軟組織異常：臨床少見，上下牙列出現(xiàn)散在間隙，做舌體檢查時，可見舌體過大。（2）牙數(shù)、牙量異常1） 先天缺牙或鵰壞：先天缺失牙所致的牙間隙，因缺牙部位不同，臨床表現(xiàn)也不同。先天缺牙部位以上側(cè)切牙、切牙、前磨牙多見。切牙先天缺失導致鄰牙移位，可見中線偏移，若上切牙先天缺失，前牙可以出現(xiàn)淺覆蓋或?qū)θ邢潢P系，甚至反貂。下切牙先天缺失時，前牙常為深覆頜深覆蓋關系。臨床也可見由遺傳因素或其他因素造成的多數(shù)牙先天缺失。2） 過小牙：常出現(xiàn)于上頜側(cè)切牙，導致上前牙散在間隙，有時可見第二前磨牙過小，此時近遠中可出現(xiàn)間隙。（3）骨量異常增加：當牙量正常而頜骨發(fā)育過度時，將出現(xiàn)散在間隙，這種情況多受遺傳因素的影響。此外由于肢端肥大癥等全身疾病所致的頜骨發(fā)育過度，也可出現(xiàn)較多散在的牙間隙，通過拍攝頭顱側(cè)位定位片，進行模型測量，可明確骨量異常的診斷?！局委熢瓌t及方案】1.中切牙間間隙若存在埋伏多生牙，應盡早拔除，關閉間隙；若為越隔纖維或唇系帶位置異常所致，可在關閉間隙、治療結(jié)束時，去除嵌入的越隔纖維或?qū)⒋较祹恢蒙撸蝗魹樯硇蚤g隙，暫不予治療，觀察。關閉間隙時不能簡單地使用在兩中切牙間套橡皮圈的方法。因為橡皮圈會隨著間隙的關閉而滑落入兩中切牙牙根部位，進而導致牙周附著喪失，牙齒松動，甚至脫落。2.恒牙阻生造成的間隙根據(jù)阻生恒牙的自身發(fā)育情況、所處位置、對周圍牙齒的影響決定是否保留。若牙根發(fā)育異常、所處位置不佳不易牽引到位、牙囊過大，則可考慮拔除，余留間隙的處理參見“牙列缺損修復前的正畸治療”一節(jié)；若無以上情況，可保留，同時盡可能早地獲得恒牙萌出所需間隙，待其萌出，若不能萌出，行開窗術(shù)，牽引使其萌岀。3.不良習慣使患者盡早改正不良習慣，根據(jù)已形成的錯頜類型進行治療。4.牙周病在牙周治療結(jié)束、牙周情況基本穩(wěn)定后，利用固定矯治器內(nèi)收上切牙，關閉間隙。5.先天缺牙或鵰壞臨床設計取決于缺隙所在部位、大小與頜關系。個別牙缺失的處理詳見本章第十節(jié)。多數(shù)牙缺失時，臨床上常見鄰牙的傾斜移位，對頜牙過長，前牙深覆頜等情況。正畸治療中由于牙齒缺失較多，很難獲得支抗0可采用固定矯治器與活動矯治器相結(jié)合的辦法?；顒映C治器上安放后牙義齒，使前牙深覆頜打開，以利于在下前牙上粘著托槽。同時戴有義齒的活動矯治器可加強后牙支抗，防止關閉前牙散在間隙時后牙近中傾斜。待矯治完成以后，盡快安裝義齒，既恢復美觀和功能，又可保持矯治效果。6.過小牙當上頜側(cè)切牙過小，導致上前牙出現(xiàn)散在間隙時，若間隙量較小，可考慮下前牙鄰面去釉，上下前牙內(nèi)收，關閉間隙。若間隙量較大，可關閉中切牙間間隙，將間隙集中在側(cè)切牙兩側(cè)，以后烤瓷冠修復。若下前牙過小，處理方式同上前牙。當前磨牙過小，前磨牙出現(xiàn)間隙時，臨床常不予處理。7.骨量異常增加合并/不合并過小牙(1)上頜骨發(fā)育過度，上前牙出現(xiàn)間隙：這類患者一般為安氏1T錯頜患者，常伴有上后牙內(nèi)傾，若處于生長發(fā)育期，可利用口外力抑制上頜骨發(fā)育，同時擴弓并利用散在間隙內(nèi)收前牙，上頜常不需減數(shù)治療，由于上頜寬度擴展，下頜可能會自動前移，II類磨牙關系得到改善；若出現(xiàn)過小牙，處理方式同過小牙。(2)下頜發(fā)育過度，下前牙出現(xiàn)間隙：這類患者多為安氏in類錯貂患者，若間隙量不大，且下前牙唇傾或直立，可通過內(nèi)收下切牙解除前牙反頜、關閉間隙；若間隙量較大或下前牙不宜內(nèi)收，可將間隙集中，義齒修復；若出現(xiàn)過小牙，處理方式同過小牙。(3)雙頜發(fā)育過度，上下牙列出現(xiàn)間隙：若間隙量不大，可上下內(nèi)收前牙，關閉間隙后保持；若間隙量較大，需集中間隙后，考慮義齒修復。第三節(jié)反頜和近中錯彩【概述】這里的反頜指前牙反頜，近中錯粉指磨牙關系為安氏皿類的錯頜。前牙反頜又可分為個別前牙反頜及多數(shù)前牙反頜。個別前牙反貂應屬于牙列擁擠范疇，這里不再贅述。多數(shù)前牙反頜指三個以上的上頜前牙與下頜前牙呈反覆蓋關系，是本節(jié)討論的重點。前牙反頜時，磨牙關系多數(shù)為近中，所以，將二者并述。但也有少數(shù)情況下磨牙關系為中性。在中國前牙反貂較為常見，其患病率較白種人高。由于前牙反頜影響患者的口腔功能和顏面美觀，并且隨生長發(fā)育畸形可能會逐漸加重，因此多數(shù)患者或其親屬要求矯治的愿望較強烈。嚴重的前牙反頜和近中錯頜還會對患者的心理健康有較嚴重的影響?！九R床表現(xiàn)】1.上頜前牙(全部或4個切牙)反頜，嚴重者可為全牙弓反頜。當一側(cè)后牙也出現(xiàn)反貂時，會出現(xiàn)下頜偏斜。上牙列尤其是前牙段常有不同程度的擁擠，有時擁擠程度還較重。下牙列一般較為寬大，擁擠程度較輕。上前牙多唇彳頃，下前牙多舌傾。尖牙關系和磨牙關系多數(shù)為近中。2.下頜的綜合長度較大，下頜體長度也較大。下頜平面角有高角型也有正?；虻徒切?。下頜位置相對前突。體現(xiàn)為頰部前突明顯。上頜水平向長度不足，面中部凹陷，上頜骨位置相對后縮。上下頜間關系為骨性皿類。3.前牙反頜患者面部軟組織厚度發(fā)育基本正常，并可見到軟組織通過厚度改變來代償相應部位的骨骼畸形。不過畸形嚴重者軟組織側(cè)貌呈明顯的in類面型。4.口頜系統(tǒng)功能多異常，表現(xiàn)為咀嚼肌活動不協(xié)調(diào)，咀嚼效能減低，吞咽運動異常，語音功能異常和顓下頜關節(jié)功能紊亂等?！驹\斷要點】1.分類(1)按牙型分類：磨牙關系中性的前牙反措為AngleI類或毛氏H3類錯頜，磨牙關系近中的前牙反頜為Angled類或毛氏『類錯頜。牙型分類只考慮上下牙齒的咬合關系。（2）按骨骼型分類：骨骼I型一ANB角一般大于或等于0；骨骼皿型一ANB角一般小于0。骨骼型只考慮上下頜骨的前后向位置關系。多數(shù)情況下牙型和骨型一致，但也有兩者不一致的病例。（3）按畸形機理分類1） 牙性前牙反盼：由于牙齒萌出、替換過程中的障礙，上下切牙位置異常而造成。臨床表現(xiàn)為單純前牙反頜，反覆蓋小，磨牙關系多為中性關系。下頜的形態(tài)、大小正常，上下頜骨關系沒有明顯異常，顏面基本正常。2） 功能性前牙反頜：又稱為假性m類錯頜。咬頜干擾和早接觸是誘發(fā)功能性前牙反頜的主要原因。另外，長期的口腔不良習慣、不正確的哺乳姿勢、扁桃體肥大等也可引起功能性前牙反頜。臨床表現(xiàn)為反覆蓋較小，反覆頜較深，磨牙關系多為輕度近中。下頜骨大小、形態(tài)基本正常，但位置前移，顯示出輕度的下頜前突和in類骨面型。下頜可退至上下前牙對刃關系，當下頜后退或處于息止位時，側(cè)面型較正中藉時改善。3） 骨性前牙反頜：上下頜骨在三維方向上的大小、形態(tài)和位置關系異常，表現(xiàn)為下頜骨的形態(tài)明顯異常，下頜角鈍，下頜體長，下頜前突或下頜基本正常但上頜明顯后縮。前牙反覆蓋較大，磨牙關系多呈明顯的近中（完全近中、甚至更明顯），尖牙也是近中關系。前牙反頜或全牙弓反頜，ANB角小于0°，側(cè)貌為凹面型（顯著的m類骨面型）。下頜前突。多數(shù)患者下頜不能后退至前牙相對位置，少數(shù)也可后退至上下前牙對刃關系，但下頜后退后側(cè)貌改善不明顯，仍可呈現(xiàn)骨性m類面型。部分患者伴有下頜骨左右不對稱畸形，表現(xiàn)為下頜偏斜。骨性前牙反頜又稱為真性m類錯頜或真性下頜前突。骨性前牙反粉從垂直方向上可以分為三類。①高角型：下頜平面陡、下頜角大，前牙反覆蓋較小、反覆頜較淺，開頜或呈開頜彳成向。②低角型：下頜平面平、下頜角正常或較小，前牙反覆蓋較大、反覆頜較深。③正常型：面部垂直關系協(xié)調(diào)。2.鑒別診斷由于骨性前牙反頜和功能性前牙反頜在矯治設計和治療方法上有一定的不同，因此鑒別診斷的主要目的是明確前牙反頜的致病機理。表1說明了二者的主要區(qū)別（表7-1）。表7-1骨性前牙反胎和功能性前牙反頜的鑒別診斷比較項目 功能性前呀反給 骨性前牙反給續(xù)表比較項目 功能性前牙反給 骨性前牙反給前牙關系 反覆蓋較小、反覆給較深 反覆蓋較大、反覆給較淺上前呀 直立或輕度唇傾 明顯唇傾下前牙 唇傾、有時有散隙 舌傾ANB角 >0° <0°下頜角 正常 較大下頜平面角 正?；蜉^小 較大頜骨長度 正常 下頜過大、上頜過小下頜可否后退 可退至前牙對刃 不能后退正中關系位的軟組織側(cè)貌 面型協(xié)調(diào) 下頜前突、上頜后縮家族史 無 有.治療 正畸治療 正畸或外科手術(shù)預后 良好 不良此外還應明確進行正畸與外科正畸病例的鑒別。需要外科正畸的病例與可以用正畸手段單純完成的病例相比，近中磨牙關系、下頜過大、須部前突、中面部矢狀發(fā)育不足、in類骨面型、下切牙代償性舌傾等特征更顯著，同時伴有面高失調(diào)、前牙開頜或開頜傾向。在決定治療手段時，ANB角小于一4°、L1-MP角小于82°、SNP角大于83°、頰角IDP-MP小于69°、聯(lián)合變量CV小于201°是外科治療的指征。【治療原則及方案】由于前牙反頜有隨生長逐漸加重的趨勢，且多數(shù)病例可以伴有牙列擁擠、牙弓寬度和高度不調(diào)以及顏面不對稱等，故矯治難度較大。前牙反頜特別是骨性前牙反貂病例，反貂矯治后隨生長發(fā)育有復發(fā)的可能，因此不少病例要分階段治療，矯治的時間比較長。1.矯治計劃和方法不同發(fā)育時期的患者治療目的和處置方法各不相同。（1）乳牙期：乳牙期的前牙反釉中牙性和功能性ID類錯頜的病例比較常見。此類錯頜的治療是為了解除前牙反頜，恢復下頜正常咬合位置，改善骨面型。開始矯治前檢查患兒有無口腔不良習慣，不正確的哺乳姿勢，腫大的扁桃體等因素。如果存在以上問題則應及早破除和治療。有些患者由于乳尖牙磨耗不足而引起前牙反頜，可以通過調(diào)貂使下頜自行退回原位。乳牙期矯治的最佳時間為3?5歲，這時由于患兒年齡尚小，合作性差，故盡可能使用簡單的矯治器來進行治療。當患者反覆頜較深、反覆蓋不大、牙列較整齊時可選用下頜斜面導板治療。對覆頜較淺者可采用后牙盼墊前牙舌簧上頜活動矯治器。少數(shù)有骨骼畸形者治療較復雜，療程長，對于下頜前突者可以使用口外力-頭帽須兜，對于上頜后縮者可以使用前方牽引，口內(nèi)使用活動矯治器為固位體。此類患者的治療往往延續(xù)至恒牙期，反頜常易反復，預后不好。(2)替牙期：此期前牙反頜從整體上看是牙性、功能性與骨骼性的混合，此期的治療復雜而多變，而且這時患者正處于生長發(fā)育高峰期前或位于高峰期，正是利用生長改型治療的最佳時期。主要是通過上、下前牙的移動解除前牙反頜關系以利于上、下頜骨的生長趨向正常，在一定程度上防止骨性前牙反頜的發(fā)生或發(fā)展。由于此期的牙頜面變化較快，因此對已矯治好的患者最好進行隨診觀察，以便及時處理。替牙期的牙性反胎可采用活動矯治器，也可應用2X4矯治技術(shù)，即兩個磨牙帶環(huán)加四個前牙粘接托槽，應用矯治弓絲或配合皿類牽引治療前牙反頜。對于伴有功能性下頜前伸，伴有輕度上頜發(fā)育不足、下頜發(fā)育過度的病例，可以使用功能調(diào)節(jié)器m型矯治器治療。對于骨性前牙反頜及皿類趨勢的病例，可釆用骨骼矯形治療。當患者上頜后縮而下頜大小位置正常時，可應用前方牽引矯治器。矯治中會使下面高增加，上前牙唇傾和上牙列出現(xiàn)擁擠或加重其擁擠。如果患者下頜發(fā)育過度，可釆用頭帽-須兜治療。但是在停止治療后，下頜會恢復到從前的生長形態(tài)。同時頭帽-須兜治療可能會對顓下頜關節(jié)造成不良影響。對于此期的拔牙問題應非常慎重，不應過早地拔牙，而應以觀察為主，特別是上頜的減數(shù)。(3)恒牙早期：此期或多或少伴有頜骨畸形。由于恒牙早期頜骨和牙盼的發(fā)育大部已完成，很難通過改變生長來調(diào)整頜骨關系，通過矯形力來移動頜骨的可能性也不大。治^=的目的是通過牙齒位置的改變建立適當?shù)母差M覆蓋關系，掩飾已存在的頜骨畸形，為此可能需要減數(shù)拔牙，并且釆用固定矯治器。治療中要使用皿類頜間牽引。由于HI類牽引有使上磨牙伸長的作用，易使咬合打開，因此對高角病例的使用應慎重。拔牙的選擇取決于兩個因素：其一是擁擠。如果上牙弓明顯擁擠，可以減數(shù)前磨牙，在矯正反頜的同時調(diào)整磨牙關系。如果上牙弓不存在擁擠，可以減數(shù)下頜兩個前磨牙，或者一個下切牙，矯治前牙反頜而不考慮磨牙關系調(diào)整。在治療中要盡可能防止下前牙的過度舌傾和上前牙過度唇傾。其二為牙弓突度。對雙牙弓前突型的前牙反頜，即使牙弓中并不存在擁擠，也宜減數(shù)四個前磨牙，在矯正前牙反頜的同時，減少牙弓突度、調(diào)整磨牙關系，得到較滿意的功能和面型。恒牙早期反措中有少數(shù)患者因骨骼畸形比較嚴重需要在成年之后進行外科正畸，此時只需定期觀察并等待手術(shù)時期的到來。（4）恒牙期：此期矯治與恒牙早期有相同之處，對于牙性和功能性前牙反頜以及輕度或中度的骨性前牙反頜可以通過正畸手段解決。對于重度骨性前牙反胎患者則應進行正頜手術(shù)治療。當然為配合手術(shù)還需要進行完善的術(shù)前和術(shù)后的正畸治療。2.保持與復發(fā)骨性前牙反頜在生長發(fā)育完成之前得到矯正后，其復發(fā)的可能性較大。復發(fā)主要與患者下頜的生長有關，與如何保持的關系不大。如果患者發(fā)病年齡較小，有明顯的家族史則其復發(fā)的可能性很大。從臨床檢查中可以發(fā)現(xiàn)，患者磨牙關系的近中程度、前牙的代償性傾斜、反覆蓋、開盼傾向、下頜偏斜等越嚴重，其復發(fā)的可能性就越大。通過頭影測量也可以發(fā)現(xiàn)，如果患者的ANB角小于0°、下頜角較鈍、下頜平面角較大，下頜長度過大，則其矯治后復發(fā)的可能性也較大。對乳牙期和替牙期有骨性反頜傾向的患者，在反頜矯正后可定期復查，觀察頜骨生長發(fā)育。對于恒牙期病例，口外力對頜骨的作用非常有限，多不使用，口內(nèi)常規(guī)保持器只有穩(wěn)定牙弓中已關閉拔牙間隙的作用。第四節(jié)前牙深覆蓋和遠中錯頜【概述】前牙深覆蓋為口腔正畸就診患者中常見的錯頜畸形，是體現(xiàn)上下前牙矢狀關系不調(diào)的一種體征，其病因可由骨、神經(jīng)肌肉、牙等單因素或多因素不調(diào)造成，受遺傳及環(huán)境兩方面影響?！九R床表現(xiàn)】1.前牙深覆蓋患者可伴有前牙大小、數(shù)目的異常。2.前牙深覆蓋患者常伴有上頜發(fā)育過度和/或下頜發(fā)育不足，此時磨牙大都為遠中關系，少數(shù)可為中性關系。3.前牙深覆蓋患者可伴有上下切牙前傾和/或下切牙舌傾，伴/不伴牙列擁擠等其他錯頜畸形。4.前牙深覆蓋患者可原發(fā)或繼發(fā)有咬下唇、吮指等不良習慣?！驹\斷要點】1.前牙深覆蓋定義上前牙切端至下前牙唇面的最大水平距離超過3mm以上者，稱為前牙深覆蓋。2.前牙深覆蓋的分度I度深覆蓋：前牙覆蓋為3~5mm。II度深覆蓋：前牙覆蓋為5?8mm。 、ID度深覆蓋：前牙覆蓋為8mm以上。3.前牙深覆蓋的類型和確定標準（1）單純由前牙大小、數(shù)目異常造成：如下前牙先天缺失、上前牙存在多生牙、下前牙牙冠寬度過小、上前牙牙冠寬度過大等將導致前牙深覆蓋，此時后牙關系多為中性。（2）由于存在遠中錯頜畸形造成1） 無外界因素干擾而出現(xiàn)的骨性遠中錯頜：臨床表現(xiàn)為后牙關系為遠中關系，前牙深覆箱、深覆蓋，頭顱側(cè)位定位片分析顯示上頜骨矢狀向發(fā)育過度和/或下頜骨矢狀向發(fā)育不足，前牙區(qū)牙槽骨發(fā)育過度和/或后牙區(qū)牙槽骨發(fā)育不足，為骨性安氏II類1分類錯頜。2） 功能性因素造成的遠中錯頜：由于神經(jīng)肌肉反射引起的下頜功能性后縮，通常可由于頜因素及口腔功能異常、口腔不良習慣引起。如上下牙弓寬度不調(diào)時，下頜在尖窩交錯粉時被迫處于后縮位置，形成磨牙遠中關系、前牙深覆蓋；而口腔功能異常，如口呼吸、翼外肌功能不足等可產(chǎn)生遠中錯頜；口腔不良習慣，如：吮指習慣、咬下唇習慣等都可能造成遠中錯頜。3） 牙性遠中錯頜：臨床表現(xiàn)為后牙關系為遠中關系，前牙深覆頜、深覆蓋，頭顱側(cè)位定位片分析顯示上下頜骨位置基本正常，為牙性安氏II類1分類錯齡。（3）牙骨量不調(diào)伴上下唇肌力大小不平衡造成：由于上唇肌肉較松弛、下唇肌肉較緊張，若存在牙骨量不調(diào)，臨床表現(xiàn)為后牙中性關系，上前牙前傾（多不伴擁擠）、下前牙舌傾或擁擠，前牙出現(xiàn)深覆蓋。（4）由以上幾種因素復合造成?！局委熢瓌t及方案】1.前牙大小、數(shù)目異常的矯治上頜存在多生牙的患者，可拔除多生牙。上下頜前牙牙冠寬度不調(diào)的患者可釆用鄰面去釉、調(diào)整上下前牙軸傾度等方法進行治療。存在單一下前牙缺失患者的治療方法，與上下切牙同頜骨的位置關系有關。當上切牙位置正?；蜉p度前傾、下切牙內(nèi)傾時，可開拓缺失切牙的間隙，進行義齒修復。若患者不愿義齒修復，也可在不破壞上前牙形態(tài)的前提下，進行上頜前牙鄰面去釉，關閉間隙，減小覆蓋，但下中線問題不能解決。當上下頜需減數(shù)治療時，可上頜拔除兩顆前磨牙、下頜拔除一顆前磨牙或一個切牙，進行矯治。當下頜缺失兩個下前牙時，如上頜需減數(shù)治療，可進行減數(shù)后排齊內(nèi)收。如不需要減數(shù)，則可集中缺失下前牙間隙，以利于日后修復治療。2.骨性遠中錯頜的矯正該類患者治療時可遵循改善骨性關系…掩飾治療f正頜-正畸聯(lián)合治療的程序，根據(jù)各種療法所確定的適應證范圍，選擇合理的治療方案。對于符合條件的有生長發(fā)育潛力的患者，可采用功能性矯治器或口外力先進行生長改型治療，在恒牙早期再進行固定矯治，根據(jù)所需間隙分析決定是否減數(shù)治療。生長發(fā)育潛力小或沒有生長潛力、需進行掩飾治療的患者，大都需要減數(shù)治療。治療的目標：①解除可能存在的牙列擁擠，排齊牙列；②減小前牙深覆胎；③減小前牙深覆蓋；④矯正磨牙遠中關系。減數(shù)治療可拔除四個第一前磨牙，上牙弓拔牙間隙主要用于前牙后移、減小覆蓋、下牙弓拔牙間隙主要用于矯正磨牙關系；也可減數(shù)上頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙，使下頜磨牙更易前移；對上牙弓前突、下牙弓基本正常的患者，可以僅拔除上頜兩個第一前磨牙，內(nèi)收上前牙，減小覆蓋，使尖牙達到I類關系而磨牙為完全遠中關系。這樣通過上下、前后牙齒的不同移動，可在一定程度上代償或掩飾頜骨的發(fā)育異常。以上拔牙模式僅供參考，臨床中會因為患者錯頜畸形的具體情況而有所變化。當骨性異常較為嚴重（如ANB>10°）時，患者需在成年后進行正頜-正畸聯(lián)合治療。3.功能性遠中錯頜的矯正這類患者治療時首先需要區(qū)分病因，當患者由于存在咬合鎖結(jié)關系、迫使下頜后縮、造成遠中錯貂時，宜先解除鎖結(jié)關系，常通過上頜慢速或快速擴弓、使上下頜寬度協(xié)調(diào)（即當下頜前伸到磨牙中性關系時，后牙寬度協(xié)調(diào)），此時下頜可能會自動調(diào)整位置，遠中錯頜將減輕，在此基礎上再采用II類牽引（高角患者慎用），來糾正遠中錯頜；若存在異?？谇还δ?，如由于鼻咽部疾患造成上氣道狹窄、形成口呼吸習慣時，需先治愈或最大程度上減輕鼻咽部疾患，建立正常功能；若存在口腔不良習慣，需先解除不良習慣。若患者在治療中沒有良好配合糾正其不良習慣，會造成矯治后復發(fā)。對功能性因素處理后，若仍存在骨性遠中錯頜，按“骨性遠中錯頜矯治”程序進行，若骨性關系改善到正常，按“牙性遠中錯頜”治療程序進行。4.牙性遠中錯釉的矯治當患者上前牙前傾、下前牙舌傾、無明顯擁擠，且屬于推磨牙向后適應證時，可通過推磨牙向后，建立正常磨牙關系，利用間隙內(nèi)收上前牙，下前牙輕度唇傾，建立正常前務覆頜覆蓋關系；當患者上前牙唇傾明顯、伴/不伴擁擠、下前牙伴有擁擠、符合拔牙矯治要求時，需減數(shù)治療，可拔除上頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙，排齊下前牙同時下后牙前移建立中性磨牙關系、上前牙內(nèi)收。若下牙弓基本正常，可僅進行上牙弓減數(shù)，內(nèi)收上前牙。第五節(jié)深覆頜【概述】上前牙切緣覆蓋下前牙牙冠唇面1/3以上者；或下前牙切緣咬合于上前牙牙冠舌面切1/3以上者，稱之為深覆頜。深覆頜是上下牙弓及頜骨垂直向發(fā)育異常所致的錯頜畸形，主要機制為前牙區(qū)牙及牙槽高度過高，后牙及后牙槽高度過低，或二者兼之。.【臨床表現(xiàn)】1.深覆頜患者的上切牙牙軸多較為直立甚至舌傾。其中非常典型的錯頜類型是安氏II類2分類，表現(xiàn)為上中切牙舌傾，上側(cè)切牙唇向，上牙列擁擠，下切牙舌傾擁擠。前牙覆蓋小，但覆頜很深，嚴重者上切牙舌面與下切牙唇面接觸，呈閉鎖頜。磨牙關系為遠中關系。2.上下牙弓多為方形，下牙弓頜曲線曲度過大；上牙弓因切牙舌傾，伸長造成反向頜曲線。3.患者一般為方面形，面下1/3高度較短，下頜平面角小，下頜角區(qū)豐滿。由于前牙深覆頜，閉合后下頜處于功能性遠中頜位或遠中頜位，下頜的前伸及側(cè)向運動受限，只能作開閉口餃鏈式運動。表現(xiàn)在X線片上為下頜課突后移位，關節(jié)后間隙減小。下頜運動長期受限的一些患者，可能出現(xiàn)嚼肌、額肌、翼內(nèi)肌壓痛和張口受限等顓下頜關節(jié)功能紊亂癥。患者唇肌張力較大，頰唇溝較深。 4.由于上下切牙呈嚴重閉鎖頜，深覆頜可能引起創(chuàng)傷性牙齦炎、急性或慢性牙周炎，導致牙槽骨吸收，牙齒松動和重度牙齒的磨耗?！驹\斷要點】1.深覆頜的分度根據(jù)覆頜的深度分為三度：Ⅰ度：上前牙牙冠覆蓋下前牙牙冠唇面1/3?1/2，或下前牙咬合在上前牙舌面切端1/3以上至1/2處。Ⅱ度：上前牙牙冠覆蓋下前牙牙冠唇面1/2?2/3，或下前牙咬合在上前牙舌面切端1/2至2/3之間或舌隆突處。Ⅲ度：上前牙牙冠覆蓋下前牙牙冠2/3以上，甚至咬在下前牙唇側(cè)齦組織處，或下前牙咬合在上前牙舌側(cè)齦組織或硬腭粘膜上，導致創(chuàng)傷性牙齦炎、牙周炎。2.深覆頜的分型(1)根據(jù)深覆頜發(fā)生機制和部位不同將其分為牙性深覆頜和骨性深覆胎。牙性：上下頜前牙及牙槽過長，后牙及牙槽高度發(fā)育不足；上前牙牙軸直立或舌傾，下前牙有先天缺牙或下牙弓前段牙列擁擠；磨牙關系可能為中性、遠中尖對尖或完全遠中；面下1/3短，頭影測量顯示頜骨的形態(tài)、大小基本正常，面部畸形不明顯。骨性：不僅有上下前牙舌傾、前牙及牙槽發(fā)育過度、后牙及牙槽高度發(fā)育不足等問題，同時伴有頜骨與面部的畸形。頭影測量顯示ANB角大，后、前面高的比例(S_Go/N-Me)超過65%，腭平面、箝平面以及下頜平面三平面接近平行，下頜平面角小于正常，下頜支過長，下前面高短，下頜呈逆時針旋轉(zhuǎn)生長型。（2）根據(jù)頜骨垂直向關系將其分為低角型深覆頜、適中型深覆頜和高角型深覆膨低角型：前牙深覆頜，下頜平面平坦，下頜平面角小于正常。下頜生長屬于逆時針旋轉(zhuǎn)型。適中型：前牙深覆頜，下頜平面角正常。高角型：前牙深覆頜，下頜平面較陡，下頜平面角大于正常。下頜生長屬于順時針旋轉(zhuǎn)型?！局委熢瓌t及方案】由于深覆頜的發(fā)生機制不同，其治療方法也有所區(qū)別。1.低角型深覆頜此類患者的下頜平面角小，下面高較短，治療中可升高后牙和后部牙槽高度，使下面高有所增高以改善面部垂直發(fā)育不足。治療中多將前牙唇傾以利于咬合的打開。由于拔牙后間隙關閉較為困難，而且在關閉牙列間隙時不利于前牙覆頜的控制，尤其是成年低角型的深覆頜患者，因此盡可能采用不拔牙矯治。在使用固定矯治器治療的早期即可配合使用平面導板，有助于后牙升高及牙槽高度增加，同時也能消除前牙閉鎖狀態(tài)，以利開始下頜的治療。第二磨牙盡早安放帶環(huán)，尤其是在下頜，有利于下牙弓頜曲線的整平和前牙咬合打開。搖椅型唇弓，特別是用較粗的方絲制作的搖椅弓對打開和維持咬合有很好的作用。如果磨牙為遠中關系，可以在治療中使用II類頜間牽引，其垂直向分力有助于刺激下后牙伸長。需要注意咬合打開和維持需要貫穿于治療的始終。對于嚴重的骨性深覆貂，需要正頜外科的配合才能獲得矯治的成功。對一些年齡較大、后牙磨耗過多、垂直高度不足的患者，上下牙列排齊后如覆頜仍深，無法用正畸方法矯正時，可在后牙作金屬頜墊升高咬合，以便使上下切牙獲得正常的覆貽、覆蓋關系，并恢復面下1/3的高度。2.高角型深覆頜治療原則是在打開咬合的同時盡量不要增加下面高，盡量避免下頜骨向后向下發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)，而致下面高進一步變長。值得指出的是在臨床工作中很難絕對避免下面高增加。由于下頜平面角較高，所以對于有擁擠的病例多釆用拔牙矯治。此類患者盡量避免使用諸如平面導板、低位口外牽引等可使磨牙有伸長趨勢的治療方法，另外上頜第二磨牙盡可能不放置帶環(huán)（錯位牙除外）。打開咬合可使用多用唇弓或片段弓，治療中謹慎使用II類牽引。對于上頜前部牙槽高度過高的患者可用J鉤高位牽引以利于壓入上切牙。對于嚴重的骨性深覆頜，也需要正頜外科手術(shù)才能解決問題。第六節(jié)開頜【概述】開頜是一種嚴重影響美觀及頜功能的錯頜畸形。以牙頜面部垂直向發(fā)育異常為主要表現(xiàn)，但常包含長、寬、高三維方向的不調(diào)。開頜的形成主要與異常的人體姿勢、舌習慣（如吐舌習慣、伸舌吞咽習慣）、口頰肌群功能（如升頜肌群力量不足或吮拇指、咬物等不良習慣造成局部肌群功能異常）密切相關，少數(shù)與局部頜干擾（如下頜第三磨牙前傾或水平阻生、后牙伸長）、佝僂病、遺傳等有關?！九R床表現(xiàn)】1.開頜患者的共同表現(xiàn)為上下頜牙在正中頜位，切緣或頜面間垂直向有距離，無頜接觸。（1）牙及牙槽：前牙萌出不足、前傾、前牙槽皤發(fā)育不足，后牙萌出過多，后牙槽齲發(fā)育過度。（2）牙弓形態(tài)：上牙弓狹窄，上頜Spee曲線大，下頜Spee曲線正常或反曲線。（3）頜骨：上頜形態(tài)可能正?；?qū)挾劝l(fā)育不足，向前上旋轉(zhuǎn)，下頜骨發(fā)育不足，下頜支短，下頜角大，角前切跡深，下頜角向下后旋轉(zhuǎn)。（4）面部：長面型，微笑時暴露上前牙牙齦，同時面寬度減小。（5）功能：咀嚼效能降低，咀嚼肌張力不足，語言功能有部分影響。2.由于病因不同，各類患者常具有自己的特點。（1）吮指習慣、口呼吸習慣：前牙圓形開貂，上前牙前突，常伴上牙弓狹窄、腭蓋高拱、下頜后縮。（2）吮下唇習慣、嬰兒型吞咽：前牙梭形開頜，與舌的形態(tài)一致，前牙萌出高度及牙槽骨高度發(fā)育受損。（3）側(cè)方伸舌習慣：側(cè)方后牙開頜。（4）咬物及咬下唇習慣：局部小開頜。（5）牙粘連：局部牙萌出不足形成開頜。（6）智齒萌出異常：下頜第三磨牙前傾或水平阻生，推下頜第二磨牙向頜方，使之高出啪平面而將其余牙支開，導致全口多數(shù)牙無頜接觸，同時繼發(fā)出現(xiàn)伸舌吞咽。（7）建貂與開貂生長面型：由于遺傳因素或不良姿勢習慣引起的上下頜骨和牙槽骨垂直向生長不協(xié)調(diào)，上頜骨呈向前上旋轉(zhuǎn)，下頜骨呈向后下旋轉(zhuǎn)的生長型，造成開頜。（8）佝僂?。簢乐刎E病患兒由于骨質(zhì)疏松致下頜骨發(fā)育異常，下頜支短，下頜角大，下頜角前切跡深，呈順時針方向生長，造成開頜?！驹\斷要點】1.開頜分度按上下切牙切緣間垂直距離大小作為標準將開頜分為三度。I度：上下切牙垂直分開3mm以內(nèi)。II度：上下切牙垂直分開3?5mm之間。Ⅲ度：上下切牙垂直分開5mm以上。2.開胎分類（1）按開頜發(fā)生部位：可分為前牙開頜及后牙開頜。（2）按開頜發(fā)生范圍：可為廣泛性開頜及局部性開頜。（3）按開粘發(fā)生機制：可分為牙性開頜及骨性開頜。牙性開頜主要為牙及牙槽的問題，即前牙萌出不足，前牙牙槽發(fā)育不足或（和）后牙萌出過長、后牙牙槽發(fā)育過度，面部無明顯畸形，頜骨發(fā)育基本正常。骨性開頜患者除牙及牙槽的問題外，主要表現(xiàn)為下頜骨發(fā)育異常，下頜支短、下頜角大、角前切跡深、下頜平面陡、下頜平面角大，PP、OP、MP三平面離散度大，Y軸角大，下頜呈順時針旋轉(zhuǎn)生長型，后、前面高比（S-Go/N-Me）小于62%，面下1/3過長，嚴重者呈長面綜合征表現(xiàn)，可能伴有上下前牙及牙槽骨的代償性增長?！局委熢瓌t及方案】1.生長早期兒童（1） 牙性開頜：多由不良習慣引起，治療以去除不良習慣為主，混合牙列期可用活動矯治器加舌屏、腭刺有助于糾正不良習慣。如后牙萌出過多時可在后牙區(qū)加頜墊以利于壓低后牙。年幼兒童一般在破除不良習慣后，上下切牙可以自行生長；如患者年齡較大，切牙不能自行調(diào)整時，可待患者恒牙列期進行綜合性治療。此期開箱矯治后還需加強咀嚼肌的功能訓練。（2）骨性開頜：如為神經(jīng)肌肉功能異常，可去除不良的人體姿勢及口腔不良習慣。治療時采用頜墊頰兜口外垂直牽引盡可能抑制頜骨的垂直向發(fā)育，口內(nèi)矯治器的頜墊可做得稍高，這可能有助于下頜驛突的生長和下頜支增長，引導下頜骨正常生長。嚴重的骨性開頜可留至成年后采用正頜-正畸聯(lián)合治療。2.生長后期兒童及成年人（1）牙性開頜：一般用固定矯治器矯治，必要時配合后牙的頜墊以利于壓低后牙。如伴有前牙前突、擁擠的患者，可釆用拔呀1矯治。選擇拔除牙弓中、后段的牙，如拔除4個第二前磨牙或4個第一磨牙讓后牙前移、或直接拔除第二磨牙，如此可降低后牙段頜間距離，下頜有可能發(fā)生向上、前旋轉(zhuǎn)，同時上前牙向后、下移動減少前牙開頜度。同時注意破除患者的不良習慣。如為第三磨牙阻生，其萌出力使第二磨牙抬高形成全口多數(shù)牙開頜時，可拔除阻生的第三磨牙并利用弓絲壓低第二磨牙使之回到正常位置，同時加強咀嚼肌的肌力訓練以矯治開頜。(2)骨性開頜1)輕度前牙開箝畸形的矯治：輕度前牙開頜患者前牙垂直開摘度較小，一般小于3mmo①上下頜前牙萌岀不足或前部牙槽發(fā)育不足的患者：上下頜前牙高度不足，唇齒關系不良，上下切牙在自然放松情況下暴露過少，前牙輕度開頜，垂直開頜度約2?3mm，可通過伸長上下前牙使上下前牙建立正常的咬合關系。一般釆用上下頜前牙的垂直牽引，以輕力使前牙適當伸長，達到矯正前牙開頜的目的。②上下頜前牙萌出正常或前部牙槽發(fā)育良好患者：該類患者前牙輕度開頜，唇齒關系良好。也可通過前牙的垂直牽引，代償性伸長前牙，達到治療開貂的目的。③上下頜后牙過度萌出或后部牙槽發(fā)育過度的患者：該類患者前牙萌長或前部牙槽發(fā)育基本正常，一般可以通過壓低磨牙的方法來治療。壓低磨牙的方法為：i采用上頜橫腭桿，雙側(cè)磨牙帶環(huán)，舌側(cè)焊橫腭桿，或者置放橫腭桿插栓，橫腭桿離開腭粘膜大約2?5mm，利用舌肌的力量壓低上頜磨牙，這種方法壓入程度很有限。ii采用高位頭帽牽引。高位牽引頭帽用顱頂作支抗，通過口外牽引力，使口外力通過上頜第一磨牙的抗力中心上部，以壓低上磨牙，改善盼平面，矯正前牙開盼。高位牽引頭帽每天戴用大約10-14小時，力量為每側(cè)300?450g。若患者佩戴良好，此方法對抑制上頜磨牙區(qū)的伸長能起一定作用，但它不能影響下頜發(fā)育，當患者以下頜異常為主時，效果有限。iii釆用后牙彩墊。后牙彩墊覆蓋過度萌出的后牙，咬合時僅后牙區(qū)的箝墊接觸，通過咀嚼壓力，有助于壓低上下覦后牙。有些患者可釆用后牙頜墊，配合垂直頭帽牽引，壓低磨牙效果可能會更明顯。④上下頜前牙過于唇傾的患者上下頜前牙唇傾的開貂患者，主要是因為單純的牙摘因素造成，頜骨和牙槽骨無明顯異常，可通過牙弓減數(shù)內(nèi)收上下前牙，來消除前牙開貂，建立正常的前牙覆盼覆蓋。2)中度前牙開頜畸形的矯治：中度開游患者垂直開頜度為3?5mm，齡平面傾斜度較大，并常會伴有骨骼性因素的異常，下頜平面角較陡，前下面高增加，或者后面高減小?？谇粌?nèi)僅有磨牙有咬合接觸，磨牙向近中傾斜。治療此類開頜畸形，可直立已經(jīng)近中彳頃斜的牙齒，以改變傾斜的釉平面，矯治開胎。拔牙考慮：中度前牙開措的矯治常需要拔除第三磨牙，為第二、第一恒磨牙的直立提供足夠的間隙。拔除第三磨牙后，釆用一定的矯治裝置，使第一、第二恒磨牙直立。此外，拔除第三磨牙，還會減小直立磨牙的皮質(zhì)骨阻力，更利于磨牙的直立，還能緩解后牙區(qū)的牙列擁擠。有些患者，需要拔除第二磨牙，以直立第一恒磨牙，然后等待第三磨牙萌出和前移或?qū)⒁衙瘸龅牡谌パ狼耙啤．數(shù)谝缓隳パ莱霈F(xiàn)嚴重鵲壞，過長伸長或者先天性嚴重發(fā)育不良等多種原因時，也可選擇拔除該牙。3）重度前牙開頜畸形的矯正：重度前牙開頜的頜平面嚴重傾斜，下頜平面角陡峭，面下三分之一高度明顯增加。為明顯的骨性開頜畸形，多表現(xiàn)為長面綜合征。牙列中僅有少數(shù)牙齒有咬合接觸。上下頜前牙有代償性伸長。此類開頜畸形是典型的手術(shù)治療的適應證，單純的正畸治療難以達到治療目的，只能通過正畸和正頜外科的聯(lián)合矯治，達到矯正前牙開頜、改善面形的目的。第七節(jié)雙頜前突【概述】上下頜骨相對于顱骨均前突或上下牙弓相對于各自的基骨前突。其病因與上下頜骨的過度發(fā)育、牙量骨量不調(diào)及唇舌肌功能不調(diào)有關。是一種對顏面美觀影響較大而對牙頜功能無明顯影響的錯彩畸形?！九R床表現(xiàn)】1.上下頜骨相對于顱骨前突。2.上下前牙位置前突，牙軸常唇傾。3.軟組織側(cè)貌呈凸型，常伴開唇露齒面型。4.一般牙齒排列較整齊，有時可伴有輕度牙列擁擠或前牙散在間隙。5.通常磨牙關系為中性關系，前牙覆頜覆蓋在正常范圍內(nèi)?！驹\斷要點】1.雙頜前突特征上下頜骨相對于顱骨前突，頭影測量顯示SNA、SNB均大于正常值，而ANB在正常范圍內(nèi)，或SNA、SNB、ANB均在正常范圍內(nèi)，而上下前牙相對于牙槽基骨前突，上下切牙間角減小，上切牙到NA連線距離大于正常值，下切牙到NB連線距離大于正常值。2.雙頜前突類型（1） 骨性雙頜前突：上下頜骨相對于顱骨發(fā)育過度導致骨性雙頜前突。（2） 牙性雙頜前突：上下頜骨發(fā)育基本正常，但由于牙量相對于牙槽骨量過大，唇肌張力相對較弱，使前牙前傾以求排齊牙列，導致前牙前突，或牙量骨量無明顯不調(diào)而舌肌功能亢進，唇肌相對較松弛致前牙前突唇傾，并出現(xiàn)前牙散在間隙?！局委熢瓌t及方案】1.對因上下頜骨發(fā)育過度引起的雙頜前突可以手術(shù)治療為主。2.對牙性雙頜前突，伴有唇舌肌功能不調(diào)及前牙散在間隙的雙頜前突，在治療中加強唇肌功能鍛煉，調(diào)整舌位置，有助于該錯頜畸形的矯治，同時采用固定矯治器關閉間隙，并注意保持。3.對牙性雙頜前突存在牙量骨量不調(diào)而無牙間隙者，可采用減數(shù)治療，提供間隙內(nèi)收前牙，改善面型。拔牙牙位的選擇可根據(jù)前牙前突的程度及擁擠度而定，如前牙輕度前突且無明顯擁擠，可考慮拔四個第二前磨牙，如前牙前突較嚴重或伴中度以上的牙列擁擠，則通常拔四個第一前磨牙，且需加強后牙的支抗。第八節(jié)鎖臨【概述】鎖措是后牙的一種錯頜畸形，常由于上下磨牙間為頰舌側(cè)接觸，貂面無接觸成錯頜關系、替牙期障礙、頜骨長度發(fā)育不足、上下頜骨或牙弓寬度發(fā)育不調(diào)等因素造成，多見于恒牙頜，少見于乳牙頜?？捎绊懢捉拦δ埽仔纬善珎?cè)咀嚼習慣。有可能導致顏面不對稱畸形，并誘發(fā)顆頜關節(jié)疾病。【臨床表現(xiàn)】1.上后牙頰向錯位或頰傾、下后牙舌向錯位或舌傾，形成后牙正鎖結(jié)關系；或上后牙腭向錯位或腭向傾斜、下后牙頰向錯位或頰傾，形成后牙反鎖結(jié)關系。2.鎖頜患者可伴有以下一種或多種錯頜畸形或功能障礙：（1）鎖頜牙頜面無咬合關系，因廢用可有牙石堆積。（2）上下頜后牙區(qū)頜骨發(fā)育不足，后牙區(qū)擁擠。（3）上牙弓過寬或下牙弓過窄，多數(shù)后牙無頜面接觸。（4）頜運障礙，側(cè)方運動受限。（5）單側(cè)咀嚼習慣，功能性或真性偏斜。（6）顓頜關節(jié)區(qū)疼痛、彈響，下頜運動異常?！驹\斷要點】1.按鎖結(jié)牙位頰舌向關系分類可分為正鎖釉（上牙舌面與下牙頰面接觸）、反鎖頜（上牙頰面與下牙舌面接觸），其中后者臨床較少見。2.按鎖結(jié)牙數(shù)目可分為（1）個別牙鎖啪：以上下頜第二恒磨牙的鎖頜最常見，大多由于牙弓長度，尤其是后牙弓長度發(fā)育不足造成，也可由于個別乳磨牙早失、滯留或恒牙胚位置異常等因素造成。（2）多數(shù)牙單側(cè)鎖頜：多由于這一側(cè)多數(shù)乳磨牙重度赭或早失，不得不用對側(cè)后牙咀嚼，日久廢用側(cè)易形成深覆蓋，由深覆蓋再發(fā)展而成為多數(shù)后牙正鎖頜。（3）多數(shù)后牙雙側(cè)鎖頜：主要因上牙弓或頜骨過寬或下牙弓或頜骨過窄，導致上下牙弓寬度嚴重不調(diào)。正中關系位時雙側(cè)多數(shù)后牙無咬合接觸?！局委熢瓌t及方案】1.個別牙鎖頜患者若為前磨牙區(qū)鎖箝，并存在間隙，可通過弓絲直接排齊；間隙不足，獲得間隙后排齊，獲得間隙的方法詳見本章第一節(jié)。若為磨牙區(qū)鎖頜，常見三種情況：①上牙頰傾、下牙舌傾：若存在間隙使鎖貂牙正確就位，可釆用頜墊或平導升高咬合、鎖頜牙交互牽引、解除鎖結(jié)后調(diào)磨粘墊及鎖頜牙牙尖的治療方法；若間隙不足，則需首先獲得足夠間隙后再行以上治療。也可在升高咬合后，直接用弓絲進行上下牙分別排齊，避免交互牽引可能導致的牙伸長。②上牙頰傾、下牙正常：常表明上后牙段存在擁擠，宜獲得部分間隙后，采用升高咬合、用彈性弓絲排齊的方法直接使錯位牙正確就位，也可釆用交互牽引方法矯正。③上后牙正常、下后牙舌傾：可通過擴弓方式直立下后牙，然后用弓絲排齊。對于臨床多見的上下第二磨牙正鎖弟，若以上牙頰傾為主，且上頜第三磨牙將萌出，有時亦可考慮將第二磨牙拔除，使第三磨牙萌出到第二磨牙的位置，與下頜建立正常頜關系。2.多數(shù)牙單側(cè)正鎖頜需判斷鎖胎的成因是由于鎖釉側(cè)牙位異常所致，還是由于存在后牙寬度不調(diào)、為便于咀嚼，下頜功能性偏移所致。對第一種錯頜，治療的基本原則是升高咬合、鎖頜區(qū)交互牽引，用固定矯治器整平牙列，必要時調(diào)磨牙尖，嚴重者可能需要殺髓后進一步調(diào)磨；對第二種錯箱，原則是利用弓絲盡可能縮窄上頜寬度和擴大下頜寬度、調(diào)磨未經(jīng)磨耗的牙尖。3.雙側(cè)多數(shù)后牙正鎖頜常存在較為嚴重的后牙寬度不調(diào)，當上牙頰傾、下牙舌傾較明顯時，可通過升高咬合、交互牽引或采用正畸方法縮窄上牙弓，同時擴大下牙弓來糾正；當骨性成分較多時，需配合正頜外科手術(shù)，縮窄過寬的上牙弓或擴寬縮窄的下牙弓來矯正。第九節(jié)唇腭裂序列治療的正畸治療【概述】唇腭裂是一種較為常見的口腔頜面部先天發(fā)育畸形，患者多合并牙頜畸形，而且其口腔功能，例如發(fā)音、咀嚼和吞咽等均會受到影響。唇腭裂的治療不是一個簡單的工作，它涉及婦產(chǎn)科、兒科、頜面外科、口腔正畸科、口腔修復科、耳鼻喉科、語音病理學、遺傳學和心理學等多方面學科領域。因此，對這類患者進行的是多方面的綜合治療，同時所有的治療可能會貫穿在患者生長發(fā)育的整個過程。其中正畸治療多是為配合頜面外科治療而開展，當然在一定程度上，正畸治療也有利于患者正?？谇还δ艿慕??！九R床表現(xiàn)】詳見口腔頜面外科唇腭裂章節(jié)【診斷要點】詳見口腔頜面外科唇腭裂章節(jié)【治療原則及方案】這里僅涉及序列治療中的正畸治療。1.嬰兒期術(shù)前矯治單側(cè)完全性唇腭裂：患兒上頜骨一側(cè)裂開，形成一側(cè)唇裂、牙槽裂和腭裂。上頜骨無裂隙的一側(cè)多較大或偏離中線。矯治目的主要是設法使兩側(cè)分開的牙槽骨段靠攏并排列成正?；蚪咏Ｑ啦酃枪螒B(tài)。雙側(cè)完全性唇腭裂：患兒前頜骨明顯前突，遠離上頜后部頰側(cè)骨段的前緣。頰側(cè)骨段本身也可以處于后縮位或向面中線塌陷。矯治目的主要使前頜骨段后移和進入牙列，達到各牙槽骨段排列成正?；蚪咏Ｑ啦酃枪螒B(tài)。治療方法采用上頜整形矯治器（整形腭護板）o可在第一次唇裂修補術(shù)（嬰兒3個月時）前便開始為嬰兒制作腭護板，使兩側(cè)頜骨被改形為有規(guī)則的弧形和縮小牙槽幡處的裂隙。對于雙側(cè)完全性唇腭裂前頜骨過突者還需配合使用頭帽才能完成上頜骨整形。這促進嬰兒牙槽骨弓的生長能在手術(shù)前達到最佳對合位置，有助于外科醫(yī)師做唇裂手術(shù)。早期為唇腭裂的患兒制作和戴整形腭護板還有利于吸吮功能的正常發(fā)揮，防止患兒的舌或喂養(yǎng)物進入裂隙，保持舌位于正常的位置。該矯治器需要隨著嬰兒齦墊生長、形態(tài)改變以及牙齒萌出情況等而作相應的調(diào)整，一般4~6個月更換新矯治器。矯治器戴到腭裂手術(shù)時或多數(shù)乳牙萌出為止。在唇腭裂修補術(shù)完成后，如有條件，應長期追蹤觀察患兒的牙齒及頜骨的發(fā)育情形。2.乳牙期的正畸治療一般地說，在乳牙期除了下頜有功能性前移所造成的前牙反頜須早期矯正外，主要著重于觀察牙弓的生長發(fā)育及維持良好的口腔衛(wèi)生。因為乳牙胎的矯正效果，大多數(shù)難以保證恒牙箝不產(chǎn)生錯胎。恒牙萌出后，往往需要再作一次矯正。3-替牙期的正畸治療根據(jù)替牙期兒童畸形的具體情況進行不同的治療。對于上頜切牙過度舌傾伴前牙反貂者，采用上頜箝墊舌簧矯治器或固定矯治器，糾正前牙反頜。對于上頜切牙嚴重扭轉(zhuǎn)錯位者，采用固定矯治器，在上頜第一恒磨牙放置帶環(huán)，上頜切牙粘接托槽，排齊扭轉(zhuǎn)牙。矯治后保持需要較長時間。對于牙弓狹窄和后牙反頜者，采用上頜快速擴大器或四角腭弓擴大器擴弓，需要保持較長時間。對于上頜發(fā)育不足的患者可用前方牽引矯治器，使上頜骨前移，矯正安氏in類骨骼關系。牽引的同時也可以配合使用螺旋擴大器進行擴弓治療。唇腭裂畸形常常影響裂隙處或附近的側(cè)切牙及尖牙的萌出方向。在替牙期的適當時機，由外科醫(yī)生做第二期骨移植來修補齒槽骨，以利于上述牙齒萌出到正常位置，也有利于以后的矯正治療。4.恒牙期的正畸治療恒牙期的矯治原則以開展牽引上頜牙弓向前，推下頜牙弓向后，矯治上頜后縮及下頜相對前突。在矯治設計中，上牙弓的減數(shù)要特別慎重，盡可能把上頜牙齒保留，并移到正確的位置上。利用固定矯治器，進一步擴弓，排齊牙齒，整平縱頜曲線和調(diào)整牙弓形態(tài)，使牙齒之間有正確的接觸關系。治療中可以釆用上頜快速擴大器或四角簧腭弓擴大器擴弓矯治上下牙弓寬度不調(diào)，擴弓應做到過矯正。釆用固定矯治器唇向開展上前牙，配合m類頜間牽引矯治上下頜骨前后向不調(diào)，必要時可以在恒牙初期選擇使用上頜前方牽引矯治器牽引上頜骨和上牙弓向前，牽引中可使用方絲弓對上頜切牙做冠舌向轉(zhuǎn)矩，以提高矯治效果。有相當比例的患者，由于種種原因錯過了早期正畸治療，到恒牙期才來就診。對這些患者仍可利用固定矯治器對其錯貂畸形進行矯治。有的患者仍殘留齒槽裂，妨礙錯位牙正常就位。如果必要，可建議外科醫(yī)師作二期植骨手術(shù)，然后通過正畸矯治，將牙齒移到被移植的骨區(qū)，排齊牙齒。約有10%的唇腭裂患者，其術(shù)后遺留下的牙頜畸形十分嚴重，往往伴有明顯的頜骨畸形，表現(xiàn)為上頜骨發(fā)育不足，面中部凹陷明顯。對這類患者單靠正畸手段難以奏效，須在生長發(fā)育完成后，接受正頜外科手術(shù)治療。手術(shù)前需要進行術(shù)前正畸排齊上下牙列，去除下頜前牙的代償性舌傾，增大反覆蓋以及上頜牙弓寬度的適當開展等。經(jīng)過正頜外科手術(shù)，頜面外觀會有改善。手術(shù)后，還需要通過術(shù)后正畸治療對牙齒位置進行精細調(diào)整，以利于咬合關系的穩(wěn)定。第十節(jié)正頜外科的術(shù)前和術(shù)后正崎治療【概述】正畸治療對于骨骼形態(tài)的影響十分有限，因而對于伴有嚴重骨骼畸形的錯頜畸形，如嚴重的下頜前突，上頜前突，開頜等，是難以用單純的正畸治療方法來矯治的，而必須結(jié)合外科手術(shù)的方法來完成治療，即為外科正畸。外科正畸通過正畸與正頜外科相結(jié)合的方法使嚴重的牙頜畸形得以矯治。它不是簡單地改變面型的頜骨成形，還包括了恢復牙頜面系統(tǒng)的正常功能。即在經(jīng)過外科正畸后，恢復良好的啪功能，同時矯正了骨骼畸形。這兩者缺一不可，因而外科正畸是在正畸醫(yī)師與頜面外科醫(yī)師共同配合協(xié)作下完成的。當然，這類畸形的矯正多要在患者顱面生長發(fā)育基本完成后進行，若在兒童期生長發(fā)育正在進行時手術(shù)，則術(shù)后可能出現(xiàn)畸形的復發(fā)。【臨床表現(xiàn)】詳見口腔頜面外科章節(jié)。【診斷要點】詳見口腔頜面外科章節(jié)。【治療原則及方案】1.術(shù)前正畸術(shù)前正畸的目的是為頜骨手術(shù)創(chuàng)造條件，正頜外科手術(shù)是通過切斷上頜骨或下頜骨，使其移位，從而矯正頜骨畸形。如果在手術(shù)前有牙齒排列不齊，則會影響頜骨在手術(shù)時的移位，因而在術(shù)前要正畸排齊牙齒，將牙齒矯正到移動頜骨時不發(fā)生牙齒的干擾。術(shù)前正畸的另一重要目的是，為正頜手術(shù)后能建立良好的咬合關系，將牙齒矯正到手術(shù)后面型正常的同時，牙齒有良好的頜關系的位置。若不考慮必要的術(shù)前正畸，而只作頜骨手術(shù)，則必然呈現(xiàn)面型雖有所矯正但錯頜畸形仍存在，口頜系統(tǒng)的生理功能不能得到完全恢復。因而術(shù)前正畸是保證外科正畸成功的一個步驟。術(shù)前正畸在使用正畸的手段方法上與一般正畸矯治相同（例如牙列的排齊與整平），但在矯治的目標和要求上，有時和一般正畸治療有所不同。主要不同在于術(shù)前正畸要進行去代償治療。由于患者存在長期的頜骨畸形，其牙齒以及咬合關系多存在一定程度的代償。例如一個嚴重下頜前突的患者，表現(xiàn)為下切牙代償性舌傾和上切牙代償性唇傾。此時前牙反覆蓋可能并不大。但為了使上下頜骨在手術(shù)中可以充分移動，以解決下頜前突，需要在術(shù)前正畸中舌向移動上切牙，同時唇向移動下切牙，使前牙反覆蓋增大。于是在下頜后移手術(shù)后才能有良好的前牙覆蓋關系。所以經(jīng)過術(shù)前正畸的去代償治療，在一定程度上消除或減少了牙齒的代償，使上下牙列位于頜骨中較為正常的位置，以便正頜手術(shù)的進行。在術(shù)前正畸治療中以及完成后，需取研究模型進行上下頜牙列的拼對，觀察拼對后牙列的咬合關系，牙弓寬度的協(xié)調(diào)性以及是否有個別牙齒的早接觸。如果拼對后上下牙齒咬合關系良好，牙弓寬度協(xié)調(diào)，則可以同外科醫(yī)師協(xié)商，準備進行正頜外科手術(shù)。2.正頜手術(shù)中的固定器外科正畸中需要使用固定器來保持術(shù)后牙頜關系的穩(wěn)定。固定器一般需戴用4?10周。常用的固定器有上下唇弓固定器和全牙弓箝墊固定器。在較為復雜的頜骨手術(shù)的外科正畸病例中，除了使用上下唇弓的固定器外，還需要加用全牙弓胎墊固定器。因離斷的頜骨、牙弓術(shù)后由于肌肉的收縮等力量常易使頜骨位置改變；上下唇弓保持不足以使胎關系維持穩(wěn)定，這樣容易使術(shù)后的粉關系出現(xiàn)紊亂，全牙弓頜墊固定器就是為了保證術(shù)后的良好頜關系而使用的。3.術(shù)后正畸及保持術(shù)后正畸治療的目的是使藉關系達到完善的程度。在去除固定器后，應檢查牙粉關系，對于個別牙的措干擾或頜接觸不良，牙列中剩余間隙等問題需進行正畸治療。其治療方法同一般的正畸治療。為保持牙頜關系的穩(wěn)定需戴用保持器，保持器一般需戴用較長的時間。常使用上下頜Hawley保持器來保持。第十一節(jié)牙列缺損修復前的正畸治療【概述】牙列缺損修復前的正畸治療，是指當牙列缺損患者牙列條件不理想時，先進行適當正畸治療，改善基牙及牙列狀況，為義齒修復創(chuàng)造最佳條件，使其能得到最適當?shù)男迯椭委?。這種治療也被稱為微量牙移動，主要包括：關閉中切牙間隙、直立或平行移動傾斜的基牙、集中牙列散在間隙、開展修復牙所需的間隙、糾正牙齒的扭轉(zhuǎn)和牙列擁擠、糾正前牙或后牙的反頜、壓低或伸長對箝牙齒、糾正前牙深覆頜、消除牙列中的早接觸點、避免咬合創(chuàng)傷、種植體植入前的正畸治療等?！九R床表現(xiàn)】個別牙或多個牙缺失，或有過小牙存在（以上頜側(cè)切牙為多見），伴有以下單個或多個癥狀者，常需進行修復前正畸治療。1.牙列存在散在間隙。2.牙列擁擠，牙齒扭轉(zhuǎn)。3.缺失牙之鄰牙（基牙）向缺隙側(cè)傾斜。4.缺失牙之對頜牙伸長。5.前牙缺失伴前牙深覆箝。6.前牙或后牙反胎。【診斷要點】存在以上臨床表現(xiàn)時，即可考慮