不同心理障礙的診斷與治療

關(guān)于不同心理障礙的診斷與治療第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)心境障礙(情感性精神病)心境障礙的概念心境障礙(情感性精神障礙)是以明顯而持久的心境高漲或低落為主的一組精神障礙,并有相應(yīng)的思維和行為改變.可有精神病性癥狀，如幻覺妄想.大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解,部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

心境障礙的臨床表現(xiàn)躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)混合發(fā)作的臨床表現(xiàn)環(huán)性心境障礙惡劣心境障礙第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三一躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)躁狂發(fā)作的典型臨床癥狀是情感高漲、思維奔逸和活動增多.情感高漲或易激惹為其核心癥狀。1情感高漲:情感活動明顯增多,表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅.可出現(xiàn)夸大觀念，夸大妄想。有時(shí)可以出現(xiàn)關(guān)系妄想、被害妄想等。2思維奔逸:又稱觀念飄忽,表現(xiàn)為聯(lián)想過程明顯加快，思維有一定的目的性，但隨境轉(zhuǎn)移，有音聯(lián)和意聯(lián).3活動增多:表現(xiàn)興趣廣泛，動作快速敏捷，注重打扮，招引別人注意，亂指揮或訓(xùn)斥別人，狂妄自大。睡眠時(shí)間明顯減少，自控能力下降，有沖動毀物行為。4軀體癥狀:面色紅潤，食欲增加，性欲亢進(jìn)，睡眠減少.5其他癥狀:注意增強(qiáng)，但不持久，行為沖動.第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn):以情緒高漲或易激惹為主,并至少有下列三項(xiàng):1注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移;2語量增多;3思想奔逸,聯(lián)想加快或意念漂浮的體驗(yàn);4自我評價(jià)過高或夸大;5精力充沛、不感疲乏,活動增多，難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動。6鹵莽行為(如揮霍、不負(fù)責(zé)任,或不計(jì)后果的行為等);7睡眠需要減少；8性欲亢進(jìn);第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重?fù)p害社會功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn):1符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)一周.2可存在某些分裂性癥狀,但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周.第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

心境障礙的治療躁狂發(fā)作的治療:1藥物治療(1)鋰鹽:碳酸鋰常用量為750-1500mg/d,維持量是500-1000mg/d,急性期治療血鋰濃度為(治療窗)0.8-1.2mmol/L,1.4mmol/L.為有效濃度上限,超過此值易中毒.維持治療為0.4-0.8mmol/L.

副反應(yīng):有震顫,抽搐,食欲不振，惡心嘔吐，腹瀉,體重增加，中毒后則出現(xiàn)意識模糊，反射亢進(jìn)，共濟(jì)失調(diào)等.(2)抗癲癇藥:卡馬西平開始100-200mg/d分次服,緩加至1200mg/d,分次服,預(yù)防劑量,200-600mg/d;副作用為胃腸刺激，鎮(zhèn)靜，認(rèn)知遲鈍,過敏性皮疹,肝功能異常和白細(xì)胞減少等;

丙戊酸鈉:開始劑量為200-400mg/d,緩增至800-1500mg/分次和飯后服藥.副作用是:胃腸刺激，鎮(zhèn)靜，共濟(jì)失調(diào),震顫等;(3)氯氮平:100-600mg/d，利培酮等2電抽搐治療:對急性重癥躁狂或鋰鹽無效的病人。第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)以情緒低落，思維遲緩，意志活動減退和軀體癥狀為主.情感低落，興趣缺乏以及快感喪失為抑郁的核心癥狀。1情感低落:主要表現(xiàn)為顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀。輕者,悶悶不樂,無愉快感,凡事缺乏興趣.重者,痛不欲生,悲觀絕望，度日如年，生不如死之感。伴焦慮，激越等.具有晨重夜輕的特點(diǎn)。自我評價(jià)低,自責(zé)自罪.2思維遲緩:以思維活動顯著緩慢，聯(lián)想困難，數(shù)量減少為特點(diǎn)。病人主動言語減少，內(nèi)容簡單，語量少，語速慢,語調(diào)低.”腦子轉(zhuǎn)不動”工作效率下降。二抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)

第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三3意志活動減退:病人意志活動呈顯著而持久的抑制.表現(xiàn)為行為緩慢，生活被動懶散，不想做事，不愿和周圍人接觸交往.或整日臥床,不愿外出，回避社交和親友。伴焦慮的人可有坐立不安,心神不定.嚴(yán)重者伴自殺觀念和行為。約有15%的抑郁癥病人死于自殺，還可有擴(kuò)大性自殺。4軀體癥狀:主要有睡眠障礙(早醒),食欲減退,體重下降，性欲減退,便秘，身體任何部位的疼痛，陽痿，閉經(jīng),乏力等。5其他癥狀:人格解體及強(qiáng)迫癥狀。第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn):以心境低落為主,并至少有下列4項(xiàng):1興趣喪失，無愉快感;2精力減退或疲乏感;3精神運(yùn)動性遲滯或激越;4自我評價(jià)過低,自責(zé)或有內(nèi)疚感;5聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;6反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺,自傷行為;7睡眠障礙，如失眠,早醒或睡眠過多；8食欲降低或體重明顯減輕;9性欲減退;第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):社會功能受損,給本人造成痛苦或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn):1符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。2可存在某些分裂樣癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周;排除標(biāo)準(zhǔn):排除器質(zhì)性精神病，或精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致的抑郁。第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三抑郁發(fā)作的治療1藥物治療:抑郁癥狀嚴(yán)重或有自殺傾向的病人急性期以藥物治療為主.常用藥物有:(1)三環(huán)類(TCA),阿米替林,鹽酸多塞平，氯米帕明,安拿芬尼,丙米嗪,一般為75-250mg/d,其中氯米帕明,安拿芬尼多用于強(qiáng)迫癥的治療.(2)四環(huán)類:馬普替林(麥普替林),50-250mg/d:副作用:鎮(zhèn)靜，抗膽堿能作用.口干,擴(kuò)瞳,視物模糊,便秘和排尿困難等。(3)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑;(SSRI)毒副反應(yīng)少，服用簡單(半衰期長,多數(shù)只需每日一次給藥)等特點(diǎn)，氟西酊20-40mg/d,帕羅西酊20-40mg/d;舍曲林50-100mg/d,氟伏沙明50-200mg/d,西酞普蘭15-45mg/d,副反應(yīng):胃腸道反應(yīng),惡心,厭食,腹瀉,便秘等中樞神經(jīng)癥狀,頭痛，頭暈,焦慮，緊張，失眠,乏力等第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三性功能障礙;發(fā)生率約5%,陽痿，射精延緩和性快感缺失,可換美舒郁,改善性功能，引起異常播起.(4)其他新型抗抑郁藥:曲唑酮(美舒郁),對5-HT既有激動作用有有拮抗作用，劑量范圍50-300mg/d,改善性功能,

米安色林:劑量范圍30-90mg/d,萬拉法新;劑量范圍75-375mg/d,米氮平(瑞美隆)劑量范圍15-45mg/d,馬氯貝安300-600mg/d,副作用大，目前很少用.2電抽搐治療:有嚴(yán)重自殺企圖或使用藥物治療無效的抑郁病人第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三3心理治療:(1)支持性心理治療:適用于有明顯生活事件的抑郁癥病人或重度抑郁癥病人.包括；傾聽,權(quán)威性的建議，解釋和忠告，保證等。(2)認(rèn)知治療:是抑郁障礙的最常用治療方法之一,適用于各型抑郁病人，主要是通過改變病人錯(cuò)誤的認(rèn)知而達(dá)到治療的目的,強(qiáng)調(diào)認(rèn)知對情緒和行為的影響.如樹立自信，造句，尋找優(yōu)點(diǎn)等.(3)行為治療；包括放松訓(xùn)練，社交訓(xùn)練等.(4)鍾氏領(lǐng)悟療法:主要讓病人分析自己的成長經(jīng)歷,特別是創(chuàng)傷性經(jīng)歷對自己產(chǎn)生的影響，以尋找出引起抑郁的人格特征，潛意識的自卑情結(jié)對自己的影響等.第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

三混合發(fā)作指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn),臨床比較少見,通常是在躁狂和抑郁的快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生.病人既有躁狂癥狀,又有抑郁表現(xiàn)，例如，一個(gè)活動明顯增多，講話滔滔不絕的病人，同時(shí)有嚴(yán)重的消極抑郁想法;又如有抑郁心境的病人可有言語和動作的增多。一般持續(xù)時(shí)間較短.

第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

四環(huán)性心境障礙環(huán)性心境障礙指情感高漲與情緒低落反復(fù)交替出現(xiàn),但程度較輕,且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。輕度躁狂發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為十分愉悅,活躍和積極,且在社會生活中會做出一些成績;但轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟魰r(shí)不再樂觀自信，而成為痛苦的失敗者.隨后，可能是情緒相對正常的時(shí)期或者又轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度的情緒高漲.一般心境相對正常的間歇期可達(dá)數(shù)月,其主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定.與生活應(yīng)激無關(guān),與病人的人格特征有密切關(guān)系，過去有人稱為環(huán)性人格。第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

五惡劣心境障礙惡劣心境障礙:指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂.常伴有焦慮和軀體不適感,睡眠障礙等。病人有求治要求。”抑郁性神經(jīng)癥”病人心情沉重,沮喪郁悶，對工作無興趣，缺乏信心，對未來悲觀失望，抑郁程度加重時(shí)會有輕生念頭。社會功能無明顯受損,有自知力,與生活事件和性格有關(guān)，伴焦慮情緒和強(qiáng)迫癥狀。睡眠障礙:入睡困難，噩夢,睡眠較淺為特點(diǎn)伴頭痛，背痛等慢性疼痛和自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀。如,胃部不適,便秘腹瀉等。第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)性心境障礙的診斷1

環(huán)性心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):社會功能受損較輕;病程標(biāo)準(zhǔn):符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，但2年中可有數(shù)月心境正常間歇;排除標(biāo)準(zhǔn):心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)，也非其他精神障礙的附加癥狀;第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2惡劣心境:

癥狀標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無躁狂癥狀，嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):社會功能受損較輕,自知力完整或較完整。病程標(biāo)準(zhǔn);符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少2年，在2年中很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間歇期.排除標(biāo)準(zhǔn):非軀體病,非精神活性物質(zhì)，及其他精神障礙的附加癥狀,排除各型抑郁排除抑郁性人格障礙;第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)強(qiáng)迫癥一強(qiáng)迫癥基本特征:1反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動作;2病人體驗(yàn)到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己的意愿,使自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫共存；3病人能意識到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫;什么是強(qiáng)迫現(xiàn)象：以刻板形式反復(fù)進(jìn)入頭腦中的觀念、表象或沖動，由于它的糾纏性，病人感到痛苦而試圖抑制，但不成功，伴強(qiáng)迫行為。第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三二主要臨床表現(xiàn)

1以強(qiáng)迫思維為主的臨床相:強(qiáng)迫懷疑，強(qiáng)迫聯(lián)想,強(qiáng)迫性窮思竭慮,強(qiáng)迫回憶2強(qiáng)迫恐懼:害怕自己會喪失自控或發(fā)瘋，害怕會做出傷天害理的事,但沒有實(shí)際的沖動;3強(qiáng)迫意向：反復(fù)體驗(yàn)到想要作某種違背自己意愿的動作或行為的強(qiáng)烈內(nèi)心沖突，努力控制仍難以擺脫沖動。4強(qiáng)迫動作和行為：洗滌，檢查，詢問等或儀式化行為或抗強(qiáng)迫現(xiàn)象。5自知力與反復(fù)性：知其不合理，又不能擺脫。第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三三診斷1強(qiáng)迫癥的CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)（1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：以強(qiáng)迫思維為主或以強(qiáng)迫行為為主，或以兩種混合形式存在；（2）強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被外界影響強(qiáng)加的。（3）癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人痛苦無法擺脫。病程標(biāo)準(zhǔn)，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月。第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

2強(qiáng)迫癥的心理學(xué)診斷以強(qiáng)迫癥狀為主要就診原因，包括強(qiáng)迫觀念，強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫意向。對自身的強(qiáng)迫癥狀有一定的認(rèn)識能力，有試圖克制的欲望但不成功。與癥狀有關(guān)的心理防御機(jī)制：壓抑、置換、隔離、反向形成、合理化等。主要焦點(diǎn)沖突表現(xiàn)為來自本我的攻擊性內(nèi)驅(qū)力和性驅(qū)力與超我和現(xiàn)實(shí)的沖突。個(gè)人素質(zhì)或人格障礙的存在：如強(qiáng)迫型、偏執(zhí)型、自戀型、邊緣型人格障礙的某些特點(diǎn)。第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三四治療1藥物治療（1）氯丙米嗪；（2）SSRI類藥物如氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，西酞普蘭等（3）抗焦慮藥：阿普唑侖，艾思唑侖，勞拉西泮，硝西泮等。2心理治療（1）鐘氏領(lǐng)悟療法：有短程、中程、長程治療。關(guān)鍵性的步驟有三：第一初始訪談做出心理動力學(xué)的診斷評估和治療設(shè)置。如癥狀性質(zhì)，人格結(jié)構(gòu)，自我體驗(yàn)和認(rèn)知，心理沖突，防御機(jī)制，早年客體關(guān)系等等；第二：進(jìn)入治療階段，對阻抗的識別和處理，認(rèn)識癥狀的幼稚性，運(yùn)用澄清，解釋等使病人領(lǐng)悟；第三，在結(jié)束治療階段鞏固自我探索的能力和技巧。（2）行為療法：第一步是對病人的癥狀形成做行為分析，分析強(qiáng)迫癥狀形成和持續(xù)存在的條件刺激因素；第二步是制定消除強(qiáng)迫癥狀的作業(yè)表，如強(qiáng)迫性洗滌的脫敏作業(yè)表，采用獎勵機(jī)制建立新的行為。第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)恐怖癥一恐怖癥的基本特征：1病人對某種場合或客體發(fā)生強(qiáng)烈的恐怖，明知過分，不合理，不必要，卻無法控制；2在恐怖發(fā)作時(shí)伴有顯著的植物神經(jīng)癥狀；3對恐怖的對象有回避行為；4由于不恰當(dāng)?shù)目謶趾突乇苄袨?，影響正常生活和工作。?5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三二臨床表現(xiàn)與分型1廣場或場所恐怖癥：恐懼的對象為某些特定的環(huán)境如高處，廣場等，害怕沒有即刻能用的離開這種場合的出口，極力回避這種場合。2社交恐怖癥：恐懼對象為社交場合和人際接觸。病人擔(dān)心別人看出自己笨拙，出現(xiàn)回避行為；不敢在公共場合講話或書寫，不敢與人對視的對視恐怖，見人臉紅的赤面恐怖等。3單純恐怖癥：又稱為物體恐怖癥；恐怖的對象為某些特定的物體或情景，如動物，黑暗、雷雨、流血，創(chuàng)傷等，第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三三診斷1CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)：符號神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以恐懼為主，須符合以下四項(xiàng)（1）對某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；（2）發(fā)作時(shí)有焦慮和植物神經(jīng)癥狀；（3）有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；（4）知道恐懼過分、不合理或不必要，但無法控制。對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀。排除焦慮癥、精神分裂癥、疑病癥。第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2恐怖癥的心理學(xué)診斷以對某些特定情景、物體或與人交往時(shí)的緊張為主要就診原因；對自身的不合理恐懼情緒有認(rèn)識能力，試圖克制但難以成功，有對恐懼對象的明顯回避行為；與癥狀有關(guān)的心理防御機(jī)制：壓抑，置換，退行，投射等主要的焦點(diǎn)沖突是俄狄普斯期戀母沖突，自我在難以解決和協(xié)調(diào)時(shí)就啟動上述防御機(jī)制，形成具有保護(hù)個(gè)體免受更大焦慮的對外在情景的恐怖癥狀。在恐怖癥狀出現(xiàn)之前有某些人格障礙的特點(diǎn)，如回避型、依賴型、偏執(zhí)型、強(qiáng)迫型等。第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三四治療常用的藥物治療：見強(qiáng)迫癥心理治療：鐘氏領(lǐng)悟療法，認(rèn)知行為療法，系統(tǒng)脫敏。第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第四節(jié)焦慮癥一焦慮癥的基本特點(diǎn)：（1）以焦慮緊張恐懼為主要臨床表現(xiàn)；（2）伴植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運(yùn)動性不安；（3）焦慮情緒非實(shí)際危險(xiǎn)所致，緊張恐懼的程度與現(xiàn)實(shí)處境不相適應(yīng)。（4）自感痛苦，自知力存在；第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三二主要臨床表現(xiàn)和分型1驚恐發(fā)作：①在沒有客觀危險(xiǎn)的情景下發(fā)作，②典型表現(xiàn)是突然出現(xiàn)強(qiáng)烈恐懼，瀕死感，失控感，難以忍受。伴心悸、胸