2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防及2型糖尿病治療的口服降血糖藥物

1/122型糖尿病的三級(jí)預(yù)防及2型糖尿病治療的口服降血糖藥物2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防一、2型糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防目標(biāo)一級(jí)預(yù)防目標(biāo)是控制

2型糖尿?。═2DM）的危險(xiǎn)因素，預(yù)防

T2DM

的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療T2DM患者，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是延緩已存在的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，改善患者的生存質(zhì)量。二、一級(jí)預(yù)防的策略T2DM

的一級(jí)預(yù)防指在一般人群中開展健康教育，提高人群對(duì)糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群整體的糖尿病防治意識(shí)。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，糖耐量減低（IGT）人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防T2DM

的發(fā)生。中國(guó)大慶研究的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵(lì)超重或肥胖患者減輕體重，增加日常活動(dòng)量，每天進(jìn)行至少20min的中等強(qiáng)度活動(dòng)［38］。生活方式干預(yù)6年，可使30年隨訪時(shí)累計(jì)發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)下降39%，T2DM發(fā)病中位時(shí)間推遲3.96年［39］。芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）的生活方式干預(yù)組推薦個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，每天至少進(jìn)行30min有氧運(yùn)動(dòng)和阻抗鍛煉，目標(biāo)是體重減少5%以上，脂肪攝入量<總熱量的

30%，平均隨訪

7

年，可使

T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降

43%［40］。美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪占總熱量<25%

的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中

50%

的患者體重下降了

7%，74%

的患者能夠堅(jiān)持每周至少

150min

中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)

3

年可使

IGT

進(jìn)展為

T2DM

的風(fēng)險(xiǎn)下降

58%［41］。隨訪15

年后，生活方式干預(yù)預(yù)防

T2DM

的益處仍然存在［42］。此外，在其他國(guó)家的IGT患者中開展的生活方式干預(yù)研究同樣也證實(shí)了生活方式干預(yù)預(yù)防T2DM發(fā)生的有效性。在糖尿病前期人群中進(jìn)行藥物干預(yù)的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，降糖藥物二甲雙胍、α?糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物、胰高糖素樣肽?1（GLP?1）受體激動(dòng)劑以及減重藥奧利司他等均可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，其中二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分，而其他藥物長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)則需要全面考慮費(fèi)用、不良反應(yīng)、耐受性等因素。建議糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪及給予社會(huì)心理支持，以確?；颊叩纳罘绞礁淖兡軌蜷L(zhǎng)期堅(jiān)持；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂異常等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。具體目標(biāo)為：（1）使超重或肥胖個(gè)體體重指數(shù)達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%。（2）每日飲食總熱量至少減少400~500kcal（1kcal=4.184kJ），超重或肥胖者應(yīng)減少500~750kcal。（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的

30%

以下；每人每天食用鹽的總量不超過

5g。（4）中等強(qiáng)度體力活動(dòng)至少保持在150min/周；（5）經(jīng)過強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個(gè)月效果不佳，可考慮藥物干預(yù)［43］。

三、二級(jí)預(yù)防的策略T2DM

防治中的二級(jí)預(yù)防是指在高危人群中開展糖尿病篩查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時(shí)進(jìn)行健康干預(yù)等，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。（一）高危人群的糖尿病篩查高危人群的發(fā)現(xiàn)可以通過居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及機(jī)會(huì)性篩查（如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí)）等渠道。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，應(yīng)針對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查［43?44］。1.糖尿病篩查的年齡和頻率：對(duì)于糖尿病高危人群，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查；首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次［45］。2.糖尿病篩查的方法：對(duì)于具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危人群應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行空腹血糖或任意點(diǎn)血糖篩查，其中空腹血糖篩查是簡(jiǎn)單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L

或隨機(jī)血糖≥7.8mmol/L，建議行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），同時(shí)檢測(cè)空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖。同時(shí)推薦采用中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，對(duì)

20~74歲普通人群進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該評(píng)分表的制訂源自

2007

至

2008

年全國(guó)

14

省市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，評(píng)分值的范圍為

0~51

分，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行OGTT［4，46］。（二）血糖控制糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等嚴(yán)格控制血糖的臨床研究結(jié)果顯示，在處于糖尿病早期階段的患者中，嚴(yán)格控制血糖可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨后的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，早期嚴(yán)格控制血糖與長(zhǎng)期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)［47?48］。表明對(duì)于新診斷的T2DM患者，早期嚴(yán)格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血糖控制目標(biāo)須個(gè)體化。對(duì)于新診斷、年輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的T2DM

患者，建議及早嚴(yán)格控制血糖，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（三）血壓控制、血脂控制及阿司匹林的使用UKPDS研究結(jié)果顯示，在新診斷的T2DM患者中，嚴(yán)格控制血壓不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［49］。高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)（HOT）以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示，嚴(yán)格控制血壓可以顯著降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［50］。英國(guó)心臟保護(hù)研究?糖尿病亞組分析（HPS?DM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）、盎格魯?斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)研究降脂分支（ASCOT?LLA）等大型臨床研究顯示，在沒有明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者中，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）可以顯著降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［51?53］。建議對(duì)于沒有明顯血管并發(fā)癥但心血管風(fēng)險(xiǎn)高?；驑O高危的T2DM患者，應(yīng)采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL?C）及合理應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管事件和糖尿病微血管病變的發(fā)生。四、三級(jí)預(yù)防的策略三級(jí)預(yù)防是指延緩

T2DM患者并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率和死亡率，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。（一）繼續(xù)控制血糖、血壓及血脂嚴(yán)格控制血糖可以降低已發(fā)生的早期糖尿病微血管病變（如非增殖性視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)［47?48］。然而，在糖尿病病程較長(zhǎng)、年齡較大且具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已有心血管疾病的人群中，嚴(yán)格控制血糖對(duì)降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)較弱。相反，控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)研究（ACCORD）還顯示，在上述人群中，嚴(yán)格控制血糖與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加存在相關(guān)性［54?56］。有充分的臨床研究證據(jù)表明，在伴有心血管疾病的

T2DM

患者中，應(yīng)采用降壓、調(diào)脂及抗血小板等綜合治療，以降低患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［57］。建議對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)、年齡較大、已有心血管疾病的T2DM患者，繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL?C）、抗血小板治療等綜合管理措施，以降低心血管事件、微血管并發(fā)癥進(jìn)展及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)遵循分層管理的原則。

（二）對(duì)已出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者，推薦至相關(guān)專科進(jìn)行治療。2型糖尿病治療的口服降血糖藥物要點(diǎn)提示：1.二甲雙胍為T2DM患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。（A）2.磺脲類藥物、格列奈類藥物、α糖苷酶抑制劑、TZD、DPP4i、SGLT2i、GLP1RA和胰島素是主要聯(lián)合用藥。（B）3.T2DM患者HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可根據(jù)低血糖風(fēng)險(xiǎn)、體重、經(jīng)濟(jì)條件、藥物可及性等因素選擇聯(lián)用藥物。（A）4.無論HbA1c水平是否達(dá)標(biāo)，T2DM患者合并ASCVD、ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭或慢性腎臟病，建議首先聯(lián)合有心血管疾病和慢性腎臟病獲益證據(jù)的GLP1RA或SGLT2i。（A）高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變，即胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物和通過其他機(jī)制降低血糖的藥物，前者主要包括磺脲類、格列奈類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP?4i），通過其他機(jī)制降低血糖的藥物主要包括雙胍類、噻唑烷二酮類（TZD）、α?糖苷酶抑制劑和鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）。糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿?。═2DM）高血糖的基本措施。在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療。T2DM

是一種進(jìn)展性疾病。在

T2DM

的自然病程中，胰島

β

細(xì)胞功能隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著

T2DM

病程的進(jìn)展，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴逐漸增大。臨床上常需要口服降糖藥物及口服藥物和注射降糖藥［胰島素、胰高糖素樣肽?1（GLP?1）受體激動(dòng)劑（GLP?1RA）］間的聯(lián)合治療。

一、二甲雙胍目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙胍作為

T2DM

患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，二甲雙胍的降糖療效（去除安慰劑效應(yīng)后）為糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1.0%~1.5%，并減輕體重。在我國(guó)T2DM人群中開展的臨床研究顯示，二甲雙胍的降糖療效為HbA1c下降0.7%~1.0%。在

500~2000mg/d

劑量范圍之間，二甲雙胍療效呈現(xiàn)劑量依賴效應(yīng)。一項(xiàng)在我國(guó)未治療的T2DM患者人群中開展的研究顯示，二甲雙胍緩釋片與普通片的療效和總體胃腸道不良事件發(fā)生率相似。在我國(guó)T2DM

患者中開展的臨床研究顯示，在低劑量二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合

DPP?4i的療效與將二甲雙胍的劑量繼續(xù)增加所獲得的血糖改善程度和不良事件發(fā)生的比例相似。二甲雙胍的療效與體重?zé)o關(guān)。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖T2DM患者的心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)伴冠心病的

T2DM患者中開展的針對(duì)二甲雙胍與磺脲類藥物對(duì)再發(fā)心血管事件影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)。單獨(dú)使用二甲雙胍不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。在已經(jīng)耐受低劑量二甲雙胍的患者中繼續(xù)增加二甲雙胍的劑量不增加胃腸道不良反應(yīng)。二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。雙胍類藥物禁用于腎功能不全［血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<45ml·min?1·（1.73m2）?1］、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。正在服用二甲雙胍者，eGFR為45~59ml·min?1·（1.73m2）?1之間時(shí)不需停用，可以適當(dāng)減量繼續(xù)使用。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，在檢查完至少48h

且復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥。長(zhǎng)期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平下降。長(zhǎng)期使用二甲雙胍者可每年測(cè)定1次血清維生素B12水平，如缺乏應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。二、磺脲類藥物磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。磺脲類藥物可使HbA1c降低1.0%~1.5%（去除安慰劑效應(yīng)后）。前瞻性、隨機(jī)分組的臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。一項(xiàng)心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT）顯示，格列美脲組與利格列汀組的主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但格列美脲組低血糖發(fā)生率高于利格列汀組。目前在我國(guó)上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者如使用磺脲類藥物宜選擇格列喹酮。三、格列奈類藥物格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，我國(guó)上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此類藥物主要通過刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用，可使HbA1c降低0.5%~1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。在我國(guó)新診斷的T2DM人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。格列奈類藥物的常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。

四、噻唑烷酮類化合物（TZDs）TZDs主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國(guó)上市的

TZDs

主要有羅格列酮和吡格列酮及其與二甲雙胍的復(fù)方制劑。在我國(guó)

T2DM

患者中開展的臨床研究結(jié)果顯示，TZDs

可使

HbA1c下降

0.7%~1.0%（去除安慰劑效應(yīng)后）。卒中后胰島素抵抗干預(yù)研究（IRIS）表明，在有胰島素抵抗伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的糖耐量減低（IGT）患者中，與安慰劑相比，吡格列酮能減少卒中和心肌梗死再發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。TZDs單獨(dú)使用時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。TZDs的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有心力衰竭［紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上］、活動(dòng)性肝病或氨基轉(zhuǎn)移酶升高超過正常上限

2.5

倍、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。五、α?糖苷酶抑制劑α?糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分的餐后血糖升高的患者。推薦患者每日2~3次，餐前即刻吞服或與第一口食物一起嚼服。國(guó)內(nèi)上市的α?糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在包括中國(guó)人在內(nèi)的T2DM人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，α?糖苷酶抑制劑可以使

HbA1c降低

0.50%，并能使體重下降。在中國(guó)T2DM人群開展的臨床研究結(jié)果顯示，在初診的糖尿病患者中每天服用300mg

阿卡波糖的降糖療效與每天服用

1500mg二甲雙胍的療效相當(dāng)；在初診的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖療效與

DPP?4i（維格列?。┫喈?dāng)；在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上阿卡波糖的降糖療效與DPP?4i（沙格列?。┫喈?dāng)。α?糖苷酶抑制劑可與雙胍類、磺脲類、TZDs

或胰島素聯(lián)合使用。在冠心病伴

IGT

的人群中進(jìn)行的研究顯示，阿卡波糖不增加受試者主要復(fù)合心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，但能減少

IGT

向糖尿病轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)。

α?糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（如腹脹、排氣等）。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖。用

α?糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。

六、DPP?4iDPP?4i

通過抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP?4）而減少

GLP?1

在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性

GLP?1

水平升高。GLP?1

以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。目前在國(guó)內(nèi)上市的DPP?4i為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我國(guó)

T2DM

患者中的臨床研究結(jié)果顯示，DPP?4i的降糖療效（去除安慰劑效應(yīng)后）為降低

HbA1c

0.4%~0.9%，其降糖效果與基線

HbA1c有關(guān)，即基線

HbA1c水平越高，降低血糖和

HbA1c的絕對(duì)幅度越大。多項(xiàng)薈萃分析顯示，在不同的治療方案或不同的人群中，去除安慰劑效應(yīng)后

5

種

DPP?4i

降低血糖的療效相似。單獨(dú)使用

DPP?4i不增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。DPP?4i對(duì)體重的作用為中性。在二甲雙胍單藥治療（二甲雙胍劑量≥1500mg/d）不達(dá)標(biāo)的

T2DM

患者聯(lián)合沙格列汀與聯(lián)合格列美脲相比，兩組

HbA1c降幅和達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7%）均無差異，但聯(lián)合沙格列汀組“安全達(dá)標(biāo)”率（HbA1c<7%、未發(fā)生低血糖且體重增加<

3%）高于聯(lián)合格列美脲組（分別為43.3%和31.3%，P=0.019），尤其在基線

HbA1c<8%、病程<5

年或基線體重指數(shù)（BMI）≥25kg/m2的患者差異更明顯。在心血管安全性方面，沙格列汀、阿格列汀、西格列汀、利格列汀的

CVOT

研究結(jié)果均顯示，不增加T2DM

患者

3P

或

4P

主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。沙格列汀在糖尿病患者中的心血管結(jié)局評(píng)價(jià)研究（SAVOR）觀察到，在具有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者中，沙格列汀治療與因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但其中國(guó)亞組人群數(shù)據(jù)未觀察到心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)升高。利格列汀心血管安全性和腎臟微血管結(jié)局研究（CARMELINA）顯示，利格列汀不增加腎臟復(fù)合結(jié)局（腎性死亡、進(jìn)展為終末期腎病或持續(xù)

eGFR

下降≥40%）的風(fēng)險(xiǎn)。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時(shí)，應(yīng)注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用利格列汀不需要調(diào)整劑量。七、SGLT2iSGLT2i是一類近年受到高度重視的新型口服降糖藥物，可抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。目前在我國(guó)上市的SGLT2i有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。SGLT2i

單藥治療能降低

HbA1c

0.5%~1.2%，在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合治療可降低HbA1c

0.4%~0.8%。SGLT2i還有一定的減輕體重和降壓作用。SGLT2i可使體重下降0.6~3.0kg。SGLT2i可單用或聯(lián)合其他降糖藥物治療成人

T2DM，目前在

1

型糖尿?。═1DM）、青少年及兒童中無適應(yīng)證。SGLT2i單藥治療不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時(shí)則增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。因此，SGLT2i與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時(shí)應(yīng)下調(diào)胰島素或胰島素促泌劑的劑量。SGLT2i

在輕、中度肝功能受損