第九章-中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治1

第九章

中風(fēng)(zhòngfēng)歷節(jié)病脈證并治第一頁，共五十四頁。精選ppt學(xué)習(xí)(xuéxí)目的和要求1.熟悉中風(fēng)病和歷節(jié)病總的病因病機(jī)。2.掌握(zhǎngwò)風(fēng)濕歷節(jié)和寒濕歷節(jié)的主證、病機(jī)、治法和方藥。3.背誦原文8、10條。第二頁，共五十四頁。精選ppt合篇意義(yìyì)1.均屬于(shǔyú)廣性風(fēng)病范疇：臨床特點具有風(fēng)性特點，善行而數(shù)變致病因素與風(fēng)邪有關(guān)2.病勢發(fā)展轉(zhuǎn)歸——向愈——致殘第三頁，共五十四頁。精選ppt中風(fēng)概念：卒然昏倒或未經(jīng)昏仆即出現(xiàn)(chūxiàn)半身不遂，口眼歪斜，語言不利。病因：正氣不足，感受風(fēng)邪，痰火內(nèi)發(fā)所致。癥狀：多見突然昏倒，喪失神志，然后出現(xiàn)口眼斜，半身不遂等。特征：發(fā)病急驟，病癥多端，有風(fēng)性善行數(shù)變的特征。第四頁，共五十四頁。精選ppt歷節(jié)概念(gàiniàn)：遍歷關(guān)節(jié)，腫大疼痛為主癥，不可屈伸，身體羸瘦為特征。病因：肝腎不足，風(fēng)寒濕邪侵入機(jī)體，留滯關(guān)節(jié)而發(fā)病。癥狀：關(guān)節(jié)腫大疼痛等。傳變：日久不愈邪氣閉郁肢體關(guān)節(jié)郁而化熱停濕留瘀。第五頁，共五十四頁。精選ppt第一節(jié)中風(fēng)病一、脈證與病機(jī)【原文】夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)(zhòngfēng)使然。（第五1）第六頁，共五十四頁。精選ppt

▲半身不遂：指病人的左側(cè)或右側(cè)肢體不能隨意運動(yùndòng)。

▲痹：痹者，閉也，指風(fēng)寒濕侵犯人體，使經(jīng)絡(luò)氣血閉阻不通，出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛，肢體活動不利的病癥。

第七頁，共五十四頁。精選ppt本條(běntiáo)論述中風(fēng)病的脈證以及與痹證的鑒別。中風(fēng)脈象微——氣血不足

氣血不足，外邪誘發(fā)數(shù)——風(fēng)邪入中鑒別中風(fēng)病——半身不遂——風(fēng)邪入中經(jīng)絡(luò)痹證——以疼痛(téngtòng)為主證——風(fēng)寒濕雜至，經(jīng)脈閉塞

臨床實踐中，中風(fēng)病的脈象并非僅僅如此而已，應(yīng)加以注意。第八頁，共五十四頁。精選ppt中風(fēng)(zhòngfēng)——麻木不仁，足曳不能行，手廢不能握，病重。痹證——手指掌握不常，舉臂則痛楚轉(zhuǎn)甚，病輕。第九頁，共五十四頁。精選ppt中風(fēng)與痹證鑒別表病名

病因病機(jī)臨床表現(xiàn)中風(fēng)氣血不足，外邪誘發(fā)半身不遂，口角斜

由經(jīng)絡(luò)而入于臟腑（正虛甚則神志不清，脈微而數(shù)為主）痹證風(fēng)寒濕(hánshī)雜至，但臂不遂，關(guān)節(jié)肌肉疼痛留著于肌肉或筋骨之間神志清楚，脈澀（邪實為主）

第十頁，共五十四頁。精選ppt二、成因(chéngyīn)和辨證【原文】寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛；絡(luò)脈(luòmài)空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。（第五2）第十一頁，共五十四頁。精選ppt

▲賊邪不瀉：賊邪，即虛邪賊風(fēng)之意，統(tǒng)指外邪；

瀉，外出，此句意為外邪侵入人體

后留滯不出。

▲僻不遂：即口眼（角）歪斜，不能隨意運動。

▲肌膚(jīfū)不仁：即肌膚麻木不仁。

▲即重不勝：肢體重滯不易舉動。

第十二頁，共五十四頁。精選ppt

本條(běntiáo)從脈象進(jìn)一步論述中風(fēng)的發(fā)病和辨證分型。

浮——血虛氣浮，絡(luò)脈空虛寸口脈

邪留虛處，或左或右

緊——風(fēng)寒入侵，乘虛(chéngxū)留滯邪氣反緩——患側(cè)受邪，邪阻絡(luò)脈，氣血不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)而致松弛正氣即急——健側(cè)無邪，氣血流暢，相對而急正氣引邪——病側(cè)松弛不用，健側(cè)相對緊張向左喎者，病反在右喎僻不遂

向右喎者，病反在左第十三頁，共五十四頁。精選ppt邪中絡(luò)脈（淺）——營氣受阻，肌膚失養(yǎng)——肌膚麻痹不仁（感覺障礙）

邪在于(zàiyú)經(jīng)（較重）——血氣阻滯，經(jīng)脈不暢——肢體沉重（運動障礙）

邪入于腑（更重）——腑熱盛，神明擾——病不識人（意識障礙）

邪入于臟（更重）——邪并于心，神明無主——舌即難言，口吐涎（語言障礙）

第十四頁，共五十四頁。精選ppt目的：以測知病位的深淺，病勢的輕重(qīngzhòng)，預(yù)后的良否。中風(fēng)(zhòngfēng)的四種分型分型在絡(luò)在經(jīng)入腑入臟癥狀肌膚不仁即重不勝即不識人舌即難言口吐涎病位肌膚筋骨腦心病勢較輕加重更重危篤預(yù)后尚可較差第十五頁，共五十四頁。精選ppt

中風(fēng)之病，因發(fā)病驟然，病情變化多端，與自然界中的風(fēng)善行多變相似，故古人比類為中風(fēng)。關(guān)于中風(fēng)病的病因?qū)W說，歷代醫(yī)家認(rèn)識頗不一致。

漢唐以前，認(rèn)為系氣血不足(bùzú)，感受風(fēng)邪引起。強(qiáng)調(diào)外因。

——多以外風(fēng)立論。

金元時期，多認(rèn)為是正氣不足痰火上攻上蒙清竅。強(qiáng)調(diào)內(nèi)因。

——多以內(nèi)風(fēng)立論。

明代，醫(yī)家提出：

真中——外風(fēng)所致

類中——內(nèi)風(fēng)所致

第十六頁，共五十四頁。精選ppt三、辨證論治(biànzhènglùnzhì)候氏黑散治大風(fēng)(dàfēnɡ)，四肢煩重，心中惡寒不足者。第十七頁，共五十四頁。精選ppt大風(fēng)——古代的證候名稱，從其癥狀及其用藥來看，應(yīng)是陽虛血虛(xuèxū)之體，風(fēng)邪由外入內(nèi)，直中臟腑經(jīng)絡(luò)，病變迅速的病證。第十八頁，共五十四頁。精選ppt候氏黑散治則：益氣養(yǎng)血，去風(fēng)解毒，化痰通絡(luò)菊花——本草曰“主諸風(fēng)頭眩腫痛，目欲脫淚出，皮膚死肌，惡風(fēng)濕痹，利血氣”防風(fēng)——本草曰“主大風(fēng)頭眩痛，惡風(fēng)風(fēng)邪，目盲無所見，風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痹，煩滿”桂枝——入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營分，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣人參、白術(shù)、茯苓(fúlínɡ)——補益中氣，健脾化濕當(dāng)歸、川芎——養(yǎng)血行血，治風(fēng)先行血第十九頁，共五十四頁。精選ppt細(xì)辛——本草(běncǎo)曰“主咳逆，頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌”干姜——溫陽化濕牡蠣、礬石——固澀斂陰、化濕開結(jié)桔梗——化痰通絡(luò)，開宣肺氣黃芩——燥濕解毒，清肝達(dá)木酒——行藥勢，散風(fēng)邪第二十頁，共五十四頁。精選ppt風(fēng)引湯除熱癲癇(diānxián)病機(jī)——肝陽亢盛，熱極動風(fēng)治則：重鎮(zhèn)潛陽，清熱熄風(fēng)石膏、寒水石、滑石——清瀉風(fēng)化之火赤石脂、白石脂——入氣入血，斂心肺安神氣牡蠣、龍骨、紫石英——潛陽安神、益陰固脫大黃——苦寒(kǔhán)瀉下，使火降風(fēng)熄干姜、桂枝——通血脈行營衛(wèi)，制諸石之寒，“火郁發(fā)之”甘草——益氣和中，調(diào)和諸藥第二十一頁，共五十四頁。精選ppt防己地黃湯治病如狂狀妄行，獨語不休(bùxiū)，無寒熱，其脈浮。第二十二頁，共五十四頁。精選ppt防己(fánɡjǐ)地黃湯陰血不足——虛熱內(nèi)擾——神不內(nèi)守——如狂、獨語不休(bùxiū)

——化燥化風(fēng)——妄行、眩暈——陰不涵陽——脈浮治則：滋陰養(yǎng)血，清熱祛風(fēng)方劑：防己地黃湯生地黃汁——滋陰降火，養(yǎng)血熄風(fēng)防己、防風(fēng)、桂枝、甘草——酒漬輕取，疏風(fēng)通脈，和中祛邪第二十三頁，共五十四頁。精選ppt頭風(fēng)摩散方頭風(fēng)——風(fēng)寒犯及頭部，經(jīng)絡(luò)阻滯外治法——藥物涂擦局部，效捷便利治則：散寒通經(jīng)止痛附子——味辛大熱，散經(jīng)絡(luò)風(fēng)寒，通經(jīng)止痛鹽——味咸微辛，入血分祛皮膚(pífū)風(fēng)毒本方可用于治療中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之口眼喎斜第二十四頁，共五十四頁。精選ppt第二節(jié)歷節(jié)病第二十五頁，共五十四頁。精選ppt一、病因(bìngyīn)病機(jī)“沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”―肝腎先虛(4)“味酸則傷筋，筋傷則緩”、“咸則傷骨，骨傷則痿”―內(nèi)傷肝腎(9)“盛人脈澀小，短氣”――氣虛(7)“(脈)弱則血不足”――血虛(6)“(趺陽脈)滑則谷氣實”――胃有蘊熱，再感風(fēng)濕(5)“汗出入(chūrù)水中”――寒濕外侵(4)“浮則汗自出”――風(fēng)(寒濕)邪侵入(5)“少陽脈浮…浮則為風(fēng)”――風(fēng)(寒濕)邪侵入(6)“飲酒汗出當(dāng)風(fēng)”――風(fēng)(寒濕)邪侵入(7)第二十六頁，共五十四頁。精選ppt病機(jī)(6)“風(fēng)血相搏”——風(fēng)寒濕搏結(jié)于筋骨(jīngǔ)關(guān)節(jié)，邪氣久戀(9)“枯泄相搏”——氣血、肝腎更虛，筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉失養(yǎng)第二十七頁，共五十四頁。精選ppt歷節(jié)病病因(bìngyīn)病機(jī)演變規(guī)律示意圖

肝腎先虛筋骨脆弱“不通”、“不榮”內(nèi)因：氣血不足脾胃虛弱濕邪偏盛

外因：風(fēng)寒濕(hánshī)邪侵襲

辨證：風(fēng)濕相合風(fēng)濕歷節(jié)病寒濕相搏寒濕歷節(jié)病

輕則傷津耗氣，重則灼陰煉液

寒濕凝滯

痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)津凝為痰血滯成瘀化熱化燥傷陰,陰虛內(nèi)熱復(fù)生“濕傷于下”“濕流關(guān)節(jié)(guānjié)”病機(jī)第二十八頁，共五十四頁。精選ppt二、證治1.風(fēng)濕歷節(jié)【原文】諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝(ɡuìzhī)芍藥知母湯主之。（第五8）

第二十九頁，共五十四頁。精選ppt身體魁羸——形容關(guān)節(jié)腫大，身體瘦弱。腳腫如脫——形容兩腳腫脹，且又麻木不仁，似乎和身體脫離一樣。本條論述(lùnshù)風(fēng)濕痹阻關(guān)節(jié)，漸次化熱傷陰的風(fēng)濕歷節(jié)的證治。

第三十頁，共五十四頁。精選ppt諸肢節(jié)疼痛——多個關(guān)節(jié)疼痛為主癥由于風(fēng)濕合邪，流注關(guān)節(jié)所致特點：多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)疼痛身體魁羸——臨床特征(tèzhēng)肢體關(guān)節(jié)腫大、變形。身體羸瘦：《金鑒》“尪羸”由于濕流關(guān)節(jié)，風(fēng)濕痹阻，氣血運行不暢，漸次化熱傷陰，日久傷正，氣血俱虛第三十一頁，共五十四頁。精選ppt腳腫如脫——兩腳腫甚腫脹似與身體脫離感。由于濕邪下注，經(jīng)脈不通。頭?！獫裥半S風(fēng)邪(fēnɡxié)上犯，清陽不升短氣，溫溫欲吐——濕邪中阻，影響肺胃的氣機(jī)第三十二頁，共五十四頁。精選ppt【主證】肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐【病機(jī)】風(fēng)濕(fēnɡshī)痹阻于關(guān)節(jié)，漸次化熱傷陰?！局畏ā快铒L(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，佐以滋陰清熱【方藥】桂枝芍藥知母湯第三十三頁，共五十四頁。精選ppt桂枝芍藥知母湯方：

桂枝四兩芍藥三兩

甘草二兩、麻黃(máhuánɡ)二兩生姜五兩白術(shù)五兩知母四兩防風(fēng)四兩

附子二枚（炮）

上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。第三十四頁，共五十四頁。精選ppt〖方藥(fāngyào)〗桂枝芍藥知母湯

君─桂枝、炮附子─溫經(jīng)通陽行痹臣─麻黃、防風(fēng)─祛風(fēng)除濕─白術(shù)─補脾益胃，運濕和中佐─知母、生白芍─養(yǎng)陰清熱─生姜─和胃止嘔使─甘草─緩急止痛，調(diào)和(tiáohé)藥性

桂附伍用：祛風(fēng)除濕以通脈溫經(jīng)行痹以助陽

此三藥合用(héyòng)：疏風(fēng)散寒，祛濕止痛第三十五頁，共五十四頁。精選ppt君─桂枝、炮附子─溫經(jīng)通陽行痹臣─麻黃、防風(fēng)─祛風(fēng)除濕─白術(shù)─補脾益胃，運濕和中佐─知母、生白芍─養(yǎng)陰清熱─生姜─和胃止嘔使─甘草─緩急止痛，調(diào)和(tiáohé)藥性發(fā)汗祛表里(biǎolǐ)風(fēng)濕

二藥相伍：溫陽除濕，止痹痛知母：滋陰(zīyīn)清熱，潤燥除煩第三十六頁，共五十四頁。精選ppt君─桂枝、炮附子─溫經(jīng)通陽行痹臣─麻黃、防風(fēng)─祛風(fēng)除濕─白術(shù)─補脾益胃，運濕和中佐─知母、生白芍─養(yǎng)陰清熱─生姜─和胃止嘔使─甘草─緩急止痛(zhǐtònɡ)，調(diào)和藥性生白芍(báisháo)：養(yǎng)血柔肝，和血止痛斂陰止汗。甘草與白芍(báisháo)相配：緩急止痛之力彰顯，亦為仲景著經(jīng)方。第三十七頁，共五十四頁。精選ppt

①本證的辨證要點為身體消瘦，關(guān)節(jié)疼痛、腫大或變形等。②本證病程日久(rìjiǔ)，本虛標(biāo)實，桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)散寒化濕與溫陽扶正并用。因此臨床上應(yīng)根據(jù)證候的復(fù)雜情況或扶正祛邪同用或寒溫藥物并投。【辨治要領(lǐng)(yàolǐng)與思路】第三十八頁，共五十四頁。精選ppt注意本方由麻黃湯、桂枝湯、附子甘草湯加減而成。但本方藥性偏燥，重在祛邪，若病久氣血不足，肝腎虧損，不宜(bùyí)使用。第三十九頁，共五十四頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)應(yīng)用本方用于感受風(fēng)濕，化熱傷陰之痹證。其癥可見發(fā)熱惡寒，遍身關(guān)節(jié)疼痛、腫大并伴有灼熱，或全身表現(xiàn)虛寒而局部有熱者。若掣痛難以屈伸，得熱痛減者，倍加麻黃、附子；身體關(guān)節(jié)重著腫脹，遇陰雨加劇者，倍加白術(shù)；濕已化熱，關(guān)節(jié)紅腫(hónɡzhǒnɡ)熱痛者，倍加芍藥、甘草、知母。第四十頁，共五十四頁。精選ppt目前常用本方治療急、慢性(mànxìng)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及神經(jīng)痛等病證。本方治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)熱者，加生石膏、薏苡仁；血虛肢節(jié)肥大者，加雞血藤、鹿茸草、白芷；濕盛肢節(jié)腫大者，如萆薢、澤瀉、防己；氣虛加黃芪；服藥后胃脘不適，可加蜂蜜同服。第四十一頁，共五十四頁。精選ppt2.寒濕(hánshī)歷節(jié)【原文(yuánwén)】病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。（第五10）

烏頭湯方：治腳氣疼痛，不可屈伸。

第四十二頁，共五十四頁。精選ppt不可(bùkě)屈伸，疼痛1.特點：(1)疼痛劇烈，動則尤甚(2)關(guān)節(jié)屈伸不利(3)痛有定處，痛處寒涼(4)得寒則劇，得熱則減2.病機(jī)：寒濕凝滯關(guān)節(jié)、筋脈，不通則痛第四十三頁，共五十四頁。精選ppt治則：溫經(jīng)散寒，除濕止痛(zhǐtònɡ)方劑：烏頭湯第四十四頁，共五十四頁。精選ppt烏頭(wūtóu)湯方麻黃芍藥黃芪(huángqí)各三兩甘草三兩（炙）川烏五枚（呋咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭）

上五味，呋咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜煎中，更煎之，服七合。不知，盡服之。第四十五頁，共五十四頁。精選ppt〖方藥(fāngyào)〗烏頭湯君─制川烏─溫經(jīng)散寒止痛（白蜜─解烏頭(wūtóu)毒；延長療效）臣─麻黃─宣散透表，以祛寒濕佐─黃芪─益氣助陽蠲痹─芍藥─和血斂陰使─炙甘草─調(diào)和諸藥二藥相伍：溫通經(jīng)絡(luò)(jīngluò)，散寒止痛二藥相協(xié)：補脾培中，扶正祛邪緩急止痛以利筋骨第四十六頁，共五十四頁。精選ppt服用(fúyònɡ)注意事項烏頭為峻猛有毒之品，故用烏頭炮用，且煎藥時間宜長，以減其毒性。白蜜——甘緩，解烏頭毒。

分次給藥。瞑眩反應(yīng)：唇舌肢體麻木，甚則昏眩吐瀉，應(yīng)加以注意脈搏(màibó)、呼吸、神志等方面無大的變化則是。古人云“藥弗瞑眩，厥疾難瘳”。中毒反應(yīng)：呼吸急促、心跳加快，脈搏有間歇等現(xiàn)象，甚至神志昏迷。第四十七頁，共五十四頁。精選ppt*烏頭湯為辨治寒濕歷節(jié)病的主方。*本方用藥特點：溫經(jīng)散寒藥須與補氣養(yǎng)血藥同用，為后世從脾論治歷節(jié)病奠定理論(lǐlùn)基礎(chǔ)。*肝腎先虛為歷節(jié)病的主要內(nèi)因，但篇中未出方治。第四十八頁，共五十四頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)應(yīng)用本方用于治療寒邪偏勝之痛痹，證見肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，關(guān)節(jié)不可屈伸，畏寒喜熱，局部皮色不紅，觸之不熱，舌苔白，脈弦緊。病在上肢者加桑枝、秦艽；病在下肢者，加桑寄生、牛膝；若寒甚痛劇者加草烏(cǎowū)、桂枝；病久挾有瘀血者，加乳香、沒藥、元胡、紅花、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇；第四十九頁，共五十四頁。精選ppt兼氣血兩虧者，加人參、黃芪、當(dāng)歸(dāngguī)、芍藥；寒阻痰